1、鼻咽癌分期鼻咽癌分期TNM临床分期的目的与意义临床分期的目的与意义鼻咽癌TNMI临床分期的目的与意义具体表现在： 指导制定治疗方案； 预测预后； 有助于评估疗效； 便于各治疗单位资料交流及效果比较； 有利于人类癌症研究工作的持续进行分期系统应遵循的基本原则分期系统应遵循的基本原则一个合理的分期系统应遵循的以下基本原则： 风险的一致性：同一分期内不同T、N、M组合的亚组生存率相似； 风险的差异性：各期的生存率之间有差别； 分布的均衡性：各T、N分期及临床分期中的亚组病例数所占比例恰当； 生存的预测价值：对生存的预测价值要高。鼻咽癌临床分期相关的主要解剖部位的定义及鼻咽癌临床分期相关的主要解剖部位
2、的定义及MRI诊断标准诊断标准 由于MRI具有良好的软组织分辨率、多方位、多序列成像等优势，因此能更好地显示鼻咽癌原发病灶的范围，鼻咽癌临床分期相关的主要解剖部位的MRI定义：咽旁间隙咽旁间隙：原发病灶向外侧、后外侧以及后方侵犯超过咽颅底筋膜。鼻腔鼻腔：病灶向前侵犯超过骨性鼻中隔或双侧翼腭窝连线。口咽口咽：原发病灶向下侵犯超过软腭下缘或第l2颈椎间隙。下咽下咽：原发病灶向下侵犯会厌或超过第3颈椎下缘。颞下窝颞下窝：病灶侵犯超过翼外肌外缘，或上颌窦的后外侧壁，或翼上颌裂。颈部淋巴结及咽后淋巴结转移的颈部淋巴结及咽后淋巴结转移的MRI诊断标准：诊断标准： 横断面图像上淋巴结最小径l0 mm(a 区
3、为11 mm)； 中央坏死或环形强化； 同一区域内3个或以上的淋巴结呈簇状聚集且最小径8 mm； 淋巴结包膜外侵犯(征象包括淋巴结边缘不规则强化，周围脂肪间隙部分或全部 消失，淋巴结相互融合)； 咽后淋巴结：横断面最小径5 mm。现代诊断技术对鼻咽癌临床分期系统的影响现代诊断技术对鼻咽癌临床分期系统的影响 在T分期方面，目前研究认为PETCT不及MRI。King等 的对比研究发现PETCT较MRI低估了大约50患者的病灶范围。Ng等 的研究发现324 (361 1 1)患者的MRI和PETCT图像在显示咽旁间隙、副鼻窦、颅底骨质及颅内侵犯等方面存在较大差异 由于PETCT的软组织分辨率低、细微
4、病灶XCFDG的摄取少，因此其敏感性不如MRI，导致部分患者T分期降级；另一方面，FDGPET的溢出效应(spillover effect)可能对局部侵犯范围估计过高，从而导致一部分患者的T分期升级，而且PETCT不能鉴别肿瘤侵犯和炎症水肿，存在假阳性结果。现代诊断技术对鼻咽癌临床分期系统的影响现代诊断技术对鼻咽癌临床分期系统的影响 在N分期方面，一方面由于PETCT分辨率不高，对咽后淋巴结的检出不如MRI，另一方面较MRI能更准确地评价颈部淋巴结的转移。Ng等 对比研究l11例鼻咽癌的MRI和PETCT资料，若两者检测的结果不一致时，采用超声导向细针抽吸活检来确定颈部淋巴结的性质，发现108
5、 (121 1 1)的患者MRI和PETCT检测结果存在差异，根据细针抽吸活检病理结果，其中10例PETCT结果是正确的，另外2例MRI结果是正确的。尽管PETCT判断鼻咽癌颈部淋巴结转移和N分期的准确性得到肯定，但对炎性增生及大面积坏死淋巴结应警惕其假阳性和假阴性。现代诊断技术对鼻咽癌临床分期系统的影响现代诊断技术对鼻咽癌临床分期系统的影响 在M分期方面，目前研究认为全身FDGPET检查优于常规鼻咽癌分期检查(包括胸部x线、腹部B超及全身骨扫描)。Yen等报道l29 (18140)常规分期检查诊断为M0 的患者被FDGPET检测出远处转移灶，FDGPET检测远处转移病灶的敏感性和特异性分别为
6、100和869。Chang等 报道147(1495)的初诊鼻咽癌患者已发生远处转移，FDGPET对远处转移灶检出的敏感性、特异性及准确性分别是100、901及916，而常规分期检查仅发现了4例患者发生远处转移。现代治疗方法对鼻咽癌临床分期系统的影响现代治疗方法对鼻咽癌临床分期系统的影响 相对于以往常规二维面颈分野，CTsim指导的面颈联合野低熔点铅挡块技术符合 剂量学的原则，肿瘤靶区在90 95剂量线内， T 1-3 期局部区域控制率为94 99，T 4 期亦有83 ； 咽旁野及颅底野补量，避免了常规布野咽旁间隙及颅底剂量偏低，从而使T 2 及T 3 期的局部控制率得到提高 ；适形放射治疗技术
7、的应用、放化结合的综合治疗的实施使局部晚期鼻咽癌的局部 控制率得到明显提高，从而使T分期各亚组差异无统计学意义。鼻咽癌分期历程鼻咽癌分期历程 1979 1979年长沙年长沙NPCNPC临床分期临床分期 福州鼻咽癌福州鼻咽癌92分期分期鼻咽癌鼻咽癌2008分期分期19791979年全国第年全国第5 5届届 NPCNPC长沙会议推荐的长沙会议推荐的 NPCNPC临床分期临床分期 T原发肿瘤 T0 未见原发癌 T1 肿瘤局限于鼻咽一个壁或两个壁交界处的局限性病灶 T2 肿瘤侵犯两个壁以上，但未超过腔 T3 原发癌超过腔、有脑神经损害或颅底骨破坏之一者 T4 有T3的两项以上者 N淋巴结转移 N0 未
8、摸到颈淋巴结 N1 颈深上级有活动的肿大淋巴结，小于3cmX3cm N2 自颈深上部向下到下颈部有淋巴结肿大，或淋巴结活动受限制或固定 N3 颈淋巴结转移大于 8cm X 8cm，或锁骨上窝有转移 M远处转移 M0 没有远处转移 M1 有客观指标证实远处转移 19791979年全国第年全国第5 5届届 NPCNPC长沙会议推荐的长沙会议推荐的 NPCNPC临床分期临床分期临床分期I期 T1N0M0 II期 T2N0M0，T0-2N1M0 III期 T3N0M0，T3N1M0，T0-3N2M0IV期 T4N0M0，T4N1M0，T4N2M0，T0-4N3M0-1 福州鼻咽癌福州鼻咽癌92分期分期
9、 鼻咽癌鼻咽癌20082008分期分期 UICC鼻咽癌分期鼻咽癌分期（2003版）版） T：原发灶T1：局限于鼻咽腔内T2：局部浸润：鼻腔、口咽、 茎突前间隙、软腭、颈椎 前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯 T3：颈动脉鞘区肿瘤占据、单 一前组或后组颅神经损害、 颅底、翼突区、翼腭窝T4 前后组颅神经同时损害、副 鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、直接侵犯第12颈椎 注：T2、T3的颈动脉鞘区部分侵犯与占据区分标准可参照SO*线侵犯SO线以前划分为T2，以后 为T3。(* SO线是茎突至枕骨大孔中线后缘的连线)T1 局限于鼻咽T2 侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙T3 侵犯颅底、翼内肌 T4 侵犯颅神经、鼻窦、翼
10、外 肌及以外的咀嚼肌间隙、 颅内（海绵窦、脑膜等）Tx 原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤T0 没有原发肿瘤的证据Tis 原位癌 T1 肿瘤局限于鼻咽腔内T2 肿瘤侵犯鼻腔和/或口咽 T2a 无咽旁间隙侵犯 T2b 有咽旁间隙侵犯T3 肿瘤侵犯颅底骨质和/或鼻旁窦T4 肿瘤侵犯颅内、脑神经、下咽、颞下窝、眼眶、咀嚼肌 福州鼻咽癌福州鼻咽癌92分期分期 鼻咽癌鼻咽癌20082008分期分期 UICC鼻咽癌分期鼻咽癌分期（2003版）版）N：区域淋巴结 N0：未扪及肿大淋巴结 N1：上颈淋巴结直径7cm，或固定及皮肤浸润 注：上
11、下颈分界以环状软骨下缘准。M：远处转移M0：无远处转移M1：有远处转移N：区域淋巴结N0 影像学及体检无淋巴结转移证据N1a 咽后淋巴结转移N1b 单侧b、a区淋巴结转移且直径3 cmN2 双侧b、a区淋巴结移， 或直径3cm，或淋巴结包膜外侵犯N3 、b区淋巴结转移M：远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移（包括颈部以下的淋巴结转移） N：区域淋巴结Nx 淋巴结转移情况无法判断N0 无颈淋巴结转移N1 单侧颈淋巴结转移，最大径6cm， 位于锁骨上窝以上部位N2 双侧颈淋巴结转移，直径6cm， 位于锁骨上窝以上部位N3 颈淋巴结转移： a，直径6cm； b，锁骨上窝转移M：远处转移 Mx
12、 无法评价有无远处转移。 M0 无远处转移。 M1 有远处转移。福州鼻咽癌福州鼻咽癌92分期分期 鼻咽癌鼻咽癌20082008分期分期 UICC鼻咽癌分期鼻咽癌分期（2003版）版）临床分期: T1 N0 M0 T2 N0-1 M0, T0-2 N1 M0 T3 N0-2 M0, T0-3 N2 M0 a T4 N0-3 M0, T0-4 N3M0b 任何T、任何N、M1 I 期 T1 N0 M0 IIa期 T2a N0 M0 IIb期 T1 N1 M0 ，T2a N1 M0 , T2b N0-1 M0 III期 T1 N2 M0 ,T2a-2b N2 M0 ,T3 N0-2 M0 IVa期
13、T4 N0-2 M0 IVb期 T1-4 N3 M0 IVc期 T1-4 N0-3 M1 I 期 T1 N0 M0 IIa期 T2a N0 M0 IIb期 T1 N1 M0 ，T2a N1 M0 , T2b N0-1 M0 III期 T1 N2 M0 ,T2a-2b N2 M0 ,T3 N0-2 M0 IVa期 T4 N0-2 M0 IVb期 T1-4 N3 M0 IVc期 T1-4 N0-3 M1 鼻咽癌的分期鼻咽癌的分期 ( (国际抗癌联盟国际抗癌联盟UICC 2003UICC 2003版版) ) 肿瘤分期的目的是通过检查明确肿瘤的范围，提供预后的情况并指导治疗方案的确定。肿瘤分期可分为基
14、于临床检查为基础的临床分期（Clinical Staging）和根据手术标本的组织和病理学检查为基础的病理分期（Pathologic Staging）两种。由于手术并不是鼻咽癌的主要治疗方法，因此鼻咽癌的分期以临床分期为主。目前国内外公认的鼻咽癌分期标准是2003年修改的国际抗癌联盟（UICC）和美国肿瘤联合会（AJCC）联合制定的TNM分期法。 UICC 2003UICC 2003版版分期系统的评价分期系统的评价UICCAJCC分期系统的研究中，文献大多肯定了其对鼻咽癌的生存预测价值和较好分布均衡性。然而，它也存在着不足之处： T分期亚组之间存在风险差异性不显著。Mao等 研究显示局部复发风
15、险比在T2b 和T1 、T2b和 T2a 及T2b 和T3 之间无统计学差异，Heng等 研究显示T1 和T2b 亚组之间总生存率差异不显著，而其他作者报道T1 和T2a 亚组之间总生存率差异无统计学意义； N分期中，触诊淋巴结最大径在鼻咽癌中的预后意义亦存有争议。Lee等发现它是鼻咽癌独立的预后因素，而Heng等 及Liu等 发现它不是独立的预后因素，Mao等 研究结果显示删除这一因素，结果不影响N分期的构成； T、N组合不合理。有研究发现期中T 2N 0 、T1 N1 亚组预后与I 期T1 N0 亚组接近 福州鼻咽癌福州鼻咽癌92分期与分期与鼻咽癌鼻咽癌20082008分期比较分期比较与9
16、2分期相比，新分期方案的主要修订要点在于： 确立了磁共振成像（MRI）作为鼻咽癌分期的首要手段，为了保证MRI的诊断质量，建立了鼻咽 癌MRI扫描规范及报告模板； 将咽旁间隙侵犯包括茎突前间隙、茎突后间隙均归为T2期； 颅神经侵犯归为T4期； T分期简化，去除颈椎前软组织、软腭、翼腭窝、眼眶、颈椎等因素； 确定咽后淋巴结转移不论单双侧均为N1a期； N分期基于MRI影像和美国放射治疗肿瘤学协作组（RTOG）颈部淋巴结分区标准，取代原N分期的上下颈、锁骨上分区法，删除淋巴结活动度因素，将淋巴结部位、大小、侧数、包膜外侵犯作为新的分期因素。鼻咽癌鼻咽癌20082008分期特点分期特点分期手段 由于
17、鼻咽解剖位置特殊，对鼻咽癌局部肿瘤侵犯范围的评价主要依赖于CT或MRI。因MRI具有软组织分辨率高、多参数、多方位成像的优点，能更好地显示鼻咽癌侵犯的范围，并能准确评价颈部淋巴结转移的情况。在M分期方面，虽然正电子发射断层扫描（PET）/CT是诊断远处转移的较好方法，但考虑到我国目前社会经济水平，PET/CT尚不能普遍用于治疗前M分期，建议仍将胸部平片或CT、骨扫描、腹腔超声作为目前远处转移的常规影像学检查方法。鼻咽癌鼻咽癌20082008分期特点分期特点 MRI颈部转移淋巴结诊断标准1. 横断面图像上淋巴结最小径10 mm；2. 中央坏死或环形强化；3. 同一高危区域3个淋巴结，其中一个最大
18、横断面的最小径8 mm（高危区定义：N0者，区；N+者，转移淋巴结所在区的下一区）；4. 淋巴结包膜外侵犯（征象包括淋巴结边缘不规则强化、周围脂肪间隙部分或全部消失及淋巴结相互融合）；5. 咽后淋巴结，最大横断面的最小径5 mm。鼻咽癌鼻咽癌20082008分期特点分期特点T分期 鼻咽癌92分期是基于回顾性研究制定的，当时研究发现咽旁侵犯超过SO线者预后差，故将咽旁间隙中茎突前间隙及颈动脉鞘部分侵犯（即SO线以前）划分为T2期，将咽旁间隙中颈动脉鞘完全占据（即SO线以后）划分为T3期。鼻咽癌咽旁间隙尤其是颈动脉鞘区侵犯影响预后，是放疗技术所致。面颈分野照射时，为避开脑干、颈髓，放射野后界前移，
19、导致茎突后间隙的剂量不足，影响鼻咽癌放疗后的局部控制和生存。即使采用面颈联合野照射，咽旁间隙受侵的预后意义也存有争议，可能与是否采用咽旁野推量有关。随着MRI的广泛使用和精确放疗技术的推广，放疗靶区遗漏或欠量的可能性减少，咽旁间隙对生存的影响程度必然下降。国内最新的两项分期研究均建议将咽旁间隙包括颈动脉鞘完全占据归为T2期。鼻咽癌鼻咽癌20082008分期特点分期特点关于颅神经受侵，临床研究结果显示，前后组颅神经同时受侵者比率较低，T分期中将不同颅神经受侵情况归在同一期，使分期精简。92分期相关研究发现，将颅神经侵犯均归为T4期后，T1T4期的生存曲线分布更为合理。鼻咽癌鼻咽癌20082008
20、分期特点分期特点毛燕萍等的研究发现，颈椎前软组织、软腭、翼腭窝、眼眶受侵时，100%合并其他同一期别或更高期别的T分期因素受侵，提示删除颈椎前软组织、软腭、翼腭窝、眼眶等因素，T分期的构成比不发生任何改变，这种修订符合分期标准简洁的要求。台湾学者对521例以MRI为分期标准鼻咽癌患者的研究显示，92%的椎前肌受累者为T3T4期，还有研究发现鼻咽癌翼腭窝受侵伴入颅者高达96.1%，均符合毛燕萍等的研究结果。此外，文献报告MRI诊断鼻咽癌眼眶、喉咽、颈椎的侵犯率低，极少见软腭受累的报告。魏宝清认为T分期中去除这些侵犯率低的因素“无关大局”。鼻咽癌鼻咽癌20082008分期特点分期特点N分期 鼻咽癌
21、淋巴结转移是由上而下循序性的，跳跃性转移率45 mm是咽后淋巴结转移最常用的诊断标准。咽后淋巴结的归属问题是近年来研究的热点之一，最新的研究认为应将其归为N1期。 鼻咽癌颈部淋巴结转移特征包括活动度、大小、侧数、部位、数目等，对预后均有影响。考虑到这些参数之间的相互作用，在N分期中应选择最重要的参数进行组合，以求最大程度地预测预后。多项预后研究发现，淋巴结转移部位和侧数是鼻咽癌远处转移和生存的独立预后因素，应纳入N分期因素。淋巴结大小是否具有独立预后意义一直存有争议，但转移淋巴结的各参数之间相互影响，且在MRI上测量淋巴结大小是易于掌握的客观指标，而诊断包膜外侵犯的准确率则易受多种因素的影响，
22、因此保留淋巴结大小这一因素。鼻咽癌鼻咽癌20082008分期特点分期特点对淋巴结的临床疗效评价通常采用WHO标准和RECIST标准，其方法是在影像学横断面上测量最大径。国际通用的头颈部鳞癌N分期采用3 cm为界。经充分讨论，将淋巴结横断面最大径3 cm定义为N2期，建议通过今后的临床研究进一步探讨其合理性。颈淋巴结的分区颈淋巴结的分区 区：包括颏下及下颌下区的淋巴结群，又分为A（颏下）和B（下颌下）两区。区：前界为茎突舌骨肌，后界为胸锁乳突肌后缘上13，上界颅底，下界平舌骨下缘。主要包括颈深淋巴结群上组。以在该区中前上行向后下的副神经为界分为前下的A区和后上的B区。区：前界为胸骨舌骨肌外缘，后
23、界为胸锁乳突肌后缘中13，下界为肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面（环状软骨下缘水平），上接区，下接区。主要包括肩胛舌骨肌上腹以上的颈深淋巴结群中组。区：为区向下的延续，下界为锁骨上缘，后界胸锁乳突肌后缘下13段。主要包括颈深淋巴结群下组。区：即颈后三角区及锁骨上区。前界邻接、区后界，后界为斜方肌前缘。以环状软骨下缘平面（即、区分界）分为上方的A区（颈后三角区）和下方的B区（锁骨上区）。包括颈深淋巴结副神经链和锁骨上淋巴结群。区：带状肌覆盖区域，上界为舌骨下缘，下界为胸骨上缘，两侧颈总动脉为两边界，包括内脏旁淋巴结群。VII区：为胸骨上缘至主动脉弓上缘的上纵隔区。 区. 颌下颏下组 下颌下，颏下三角
24、区. 颈深上组 颈内静脉链从颅底到颈动脉分叉水平（平舌骨）区. 颈深中组 颈内静脉链从颈动脉分叉水平到肩胛舌骨肌跨越颈内静脉处（约平环状软骨）区. 颈深下组 颈内静脉链肩胛舌骨肌下部（环状软骨水平以下）区. 副神经组 颈后三角区区. 甲状腺组 甲状腺周围与甲状腺有关的淋巴结简化的颈淋巴结分组如下简化的颈淋巴结分组如下 颈淋巴结的分区颈淋巴结的分区VII区. 气管食管沟组 气管食管沟内淋巴结及部分上纵隔淋巴结展展 望望 鼻咽癌临床分期工作委员会建议，停止使用鼻咽癌92分期，采用“鼻咽癌2008分期”方案。 TNM分期系统是临床流行病学研究证实的诸预后因素的综合体现，而新的预后因素的发现取决于诊断和治疗水平的提高。随着诊断技术和治疗手段的不断改进，鼻咽癌的预后因素也在发生改变，分期系统也应不断进行完善。
