1、主讲人：李佩玲2018.11.01 胸痛三联征的CTA诊断急性胸痛的可能病因 心脏原因 胸肺原因 消化道疾病 骨骼肌肉关节疾病 神经疾病 其他常见急性胸痛器官器官/系统系统危重症诊断危重症诊断急症诊断急症诊断非急症诊断非急症诊断心脏血管急性心肌梗死急性冠脉综合征主动脉夹层心脏压塞不稳定心绞痛冠状动脉痉挛变异性心绞痛心肌炎心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞张力性气胸气胸纵隔炎肺炎胸膜炎肿瘤消化道系统食道损伤食道撕裂胆囊炎胰腺炎食道反流消化性溃疡胆囊炎骨骼、肌肉、关节肌肉劳损肋骨骨折关节炎肿瘤非特异性胸壁痛神经系统脊神经根受压胸廓出口综合征带状疱疹其他心理性过度通气皮肤带状疱疹
2、急性常见高危胸痛 高危心源性疼痛： 急性冠脉综合征 （UAP、AMI） 高危非心源性疼痛 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸急性胸痛患者初步筛查后病因构成胸胸 痛痛10%原因明确的低危患者65%鉴别诊断的鉴别诊断的主要对象主要对象25% ACS急性胸痛鉴别诊断流程三联排查CT检查 目的：通过一次CT检查（检查程序及参数与普通血管检查稍有不同），明确患者是否由冠心病、急性主动脉综合征或肺栓塞所致的急性胸痛。 该项检查可能对识别其他心、肺疾患所致急性胸病也有一定的都助1. 急性心肌梗死以下3个特征中的2个即可诊断急性心肌梗死临床症状（持续性胸痛大于30分钟）心电图（具备ST-T的动态变化） 血清生化标
3、记物测定（心肌酶升高）肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）已不再作为诊断急性心肌梗死的金标准。心肌肌钙蛋白具有几乎100%的特异性和高度的敏感性冠脉CTA后处理及读片方法 首先阅读连续序列原始图像，选择图像最佳的时相 传输序列图像到后处理工作站 按照操作流程进行后处理原始图像VRVR图像图像CPRCPR图像图像急性心肌梗塞急性心肌梗塞左前降支钙化斑块左前降支钙化斑块（支架置入）（支架置入）2. 肺栓塞 定义：是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE）是最常见的PE类型
4、， 肺栓塞引起的胸痛包括胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛。 该病临床表现多种多样，缺乏特异性，除胸痛症状外，还可以伴有胸闷、呼吸困难、晕厥、咯血、烦躁不安、甚至濒死感等。少数早期可有发热（38.5）肺栓塞主要体征 肺动脉高压及右心功能衰竭的体征 下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等 部分患者心电图可呈急性右心室负荷的特征性改变，D-二聚体可助诊断。 UCG及肺增强螺旋CT亦能提供诊断依据。肺动脉CT造影（CTPA）检查：从肘静脉团注造影剂，在感兴区获得一组体积扫描数据，经过工作站后处理可重建出三维对比增强的血管影像诊断中央性型肺栓塞（即位于4级肺动脉及其以上）敏感性为82
5、-100%，特异性为92-96%4级以下分支的肺栓塞，敏感性为63-86%适用于2-4级肺动脉栓塞的诊断肺动脉CTA观察方法 主要依靠MIP图像 三维图像观察 VR图像对于诊断意义不大MIP图像不同层厚的图像显示栓子骑跨血栓女，59岁。子宫肌瘤术后5天，清晨起床后突然感觉胸痛、气短。 女性，58岁。患者以呼吸困难，夜间不能平卧两周为主诉入院。既往确诊风心病二尖瓣狭窄，无心衰发作史。 查体：体温36.9，血压160/90mmHg，呼吸急速，呈端坐呼吸，病人状态欠佳，听诊心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音。心脏超生提示二尖瓣瓣叶活动受限，左心房增大。诊断明确，风心病二尖瓣狭窄，心衰发作。入院后经抗炎、强
6、心及利尿药物治疗病情有所缓解，夜间可间断平卧睡眠。 一周后患者晨起突然烦躁不安，呼吸费力，口唇发绀。急检血气分析回报血氧分压正常。疑似肺梗塞行肺动脉CTA检查。 男性，56岁。外伤后右侧大腿骨骨折，行内固定术后20天。突然胸痛、气短，行3DCT检查示多方肺动脉栓塞，血管结构未见改变。经过介入性溶栓治疗后症状缓解，2周后复查肺动脉CTA 病例 女性，67岁 主诉：突然呼吸困难急诊来院原始图像MIPMIPMIP主动脉夹层 定义：主动脉夹层主动脉夹层（aortic dissection）即主动脉动脉壁夹层形成，过去曾称为主动脉夹层动脉瘤（dissection aortic aneurysm）。 系指
7、由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血流进入主动脉壁内，导致血管壁分层，剥离的内膜片分隔管腔形成“双腔主动脉”。 但Coady报道有8%15%的病例并无内膜撕裂，这可能是由于主动脉壁中层出血所致，又称为壁间血肿（intramural hematoma）。主动脉夹层临床表现 持续胸背部疼痛加高血压是急性主动脉夹层典型症状，四肢脉搏搏动不对称 突发胸背部撕裂样疼痛伴有大汗淋漓主动脉夹层分型 DeBakey分型： 1型：病变起于升主动脉，经主动弓展至降主动脉，此型最多见； 型：局跟于升主动脉，多见于马氏综合征患者： 型：从降主动脉开始向远端扩展，也可向近端扩展至主动脉弓及升主动脉。后处理技术可很好地显
8、示病变血管的形态, 容积再现(volume rendering,VR) 最大密度投影(maximum intensity projection,MIP) 表面遮盖显示( surface shadow display, SSD) 曲面重建图像（curved plannar reconstruction,CPR） 仿真内镜( virtual endoscopy,VE)主动脉CTA的后处理方法 V R M I PMPVR夹层X线及CT平扫表现 1）纵膈或主动脉弓降部增宽，边缘较模糊， 短期复查进行性加重； 2）主动脉壁（内膜）钙化内移，4mm； 3）心影增大以左室大为主,胸腔及心包积液。主动脉夹层C
9、T平扫主动脉夹层的CTA表现 1.显示主动脉真假腔和内膜片； 2.观察主动脉夹层的全貌及范围，主动脉瓣功能； 3.MR信号：假腔内缓慢血流中等或高信号； 假腔内血栓中等或高信号，不同心 动周期和体位，信号强度恒定； 4.可显示分支受累情况。男性，61岁。胸痛8小时急诊入院。 男性，51岁。突然胸部剧痛12小时急诊来诊。既往高血压病史10余年。男性，62岁 。腹部剧烈疼痛，主要位于脐周。男性，86岁。腹部疼痛，呈钝痛。高血压病史35年。胸痛三联征的检查加用心电门控MRA成像常规增强MRA fast GRE MRA DSA 有使用CT造影剂禁忌症者可采用MR检查病例 男性，55岁 主诉：突然腹痛一小时急诊来院VR图像CPR图像总 结 鉴别急性胸痛的病因十分繁杂，较易引起误诊和漏诊。在诊断过程中应尽早评估，诊断思路应从高危到低危。 高危患者生命体征不稳定，应该首先稳定生命体征，做到先救命，后诊病。要动态、严密地观察病情变化，必要时要重复检查以及及时请相关科室会诊。总 结 对于急性胸痛患者应详细询问病史、体格检查 怀疑冠心病ACS，应尽快行18导联心电图、心肌酶学检查，并复查 不能明确诊断者应评估危险程度，低危患者可行运动负荷实验检查 对不能确诊者，可考虑行胸痛三联征CT检查谢谢大家的聆听谢谢大家的聆听
