1、腔镜甲状腺手术体会腔镜甲状腺手术体会 甲状腺疾病的现状甲状腺疾病的现状v尸检报告尸检报告50%50%的人存在甲状腺结节的人存在甲状腺结节v5%5%的甲状腺结节是恶性的的甲状腺结节是恶性的 v甲状腺癌是近年来发病率增长最快的恶性肿甲状腺癌是近年来发病率增长最快的恶性肿瘤，平均增长瘤，平均增长6.2%6.2%v美国美国1989-20091989-2009年甲状腺发病率增长年甲状腺发病率增长4.994.99倍倍v20102010年韩国癌症统计报告甲状腺上升至癌年韩国癌症统计报告甲状腺上升至癌症首位症首位v20122012中国卫生部统计报告：中国卫生部统计报告：20112011年北京甲年北京甲状腺癌患
2、病率状腺癌患病率9 9年增长了年增长了225.2% 2010225.2% 2010年上年上海甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第五位海甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第五位甲状腺的手术方式甲状腺的手术方式v传统甲状腺手术传统甲状腺手术v内镜辅助甲状腺手术（内镜辅助甲状腺手术（Miccoli Miccoli ）v全腔镜甲状腺手术（全腔镜甲状腺手术（TET)TET)传统手术传统手术腔镜手术腔镜手术内镜辅助手术内镜辅助手术腔镜手术可行吗？腔镜手术可行吗？v1.1.微创外科：治疗后心理和生理得到最大限度的康微创外科：治疗后心理和生理得到最大限度的康复（复（外科终极目标外科终极目标）v效果不低于甚至高于传统治疗的前提
3、下，尽可能减效果不低于甚至高于传统治疗的前提下，尽可能减少病人近期和远期因手术带来的痛苦（外科现实问少病人近期和远期因手术带来的痛苦（外科现实问题），是微创外科学迅猛发展的基础之一题），是微创外科学迅猛发展的基础之一内镜辅助甲状腺手术内镜辅助甲状腺手术v1.1.颈部仍然有个小切口（颈部仍然有个小切口（2.5-4cm )-2.5-4cm )-小切口术式小切口术式v2.2.不充气（建腔器悬吊），建立手术空间不充气（建腔器悬吊），建立手术空间v3.3.手术随时可以中转为传统手术手术随时可以中转为传统手术v4.4.手术适应症、禁忌症基本同开放手术手术适应症、禁忌症基本同开放手术内镜下甲状旁腺内镜下甲状
4、旁腺内镜辅助视频内镜辅助视频完全腔镜下甲状腺手术（完全腔镜下甲状腺手术（TET）v1.1.颈部无疤痕手术颈部无疤痕手术v2.2.属美容手术，早期存在争议属美容手术，早期存在争议, ,创伤要从多方创伤要从多方面考虑面考虑: :单纯手术的创伤可能较传统手术大；单纯手术的创伤可能较传统手术大；日后生活影响小（心灵创伤问题）日后生活影响小（心灵创伤问题）v3.3.根据不同的入路分胸乳入路、腋乳入路、根据不同的入路分胸乳入路、腋乳入路、腋路等，一般我们选择胸乳入路，操作方便，腋路等，一般我们选择胸乳入路，操作方便，容易掌握容易掌握TET的适应症的适应症 v1.1.有美容要求者有美容要求者v2.2.良性甲
5、状腺肿瘤，实性结节小于良性甲状腺肿瘤，实性结节小于6cm 6cm ，囊，囊性可超过性可超过6cm 6cm v3.3.肿瘤活动度可，边界清，与周围组织无明肿瘤活动度可，边界清，与周围组织无明显粘连显粘连v4.4.原发或继发甲亢在原发或继发甲亢在IIII度以内度以内v5.5.无淋巴结转移、局部侵犯的低度恶性甲状无淋巴结转移、局部侵犯的低度恶性甲状腺癌腺癌 同同LCLC一样，适应症不断扩大一样，适应症不断扩大 手术禁忌症v1.1.没有美容要求的患者没有美容要求的患者v2.2.度肿大的甲状腺度肿大的甲状腺- -甲亢？甲亢？v3.3.甲癌伴淋巴结广泛转移，尤其有固定甲癌伴淋巴结广泛转移，尤其有固定v4.
6、4.胸骨后巨大甲状腺肿胸骨后巨大甲状腺肿v5.5.胸前壁及颈部有疤痕胸前壁及颈部有疤痕胸乳入路手术的关键点v1.1.有丰富的开放甲状腺手术经验有丰富的开放甲状腺手术经验v2.2.有腔镜基础？有腔镜基础？v3.3.手术空间的建立（隧道的建立）手术空间的建立（隧道的建立）v4.4.腔镜下缝合技术腔镜下缝合技术v5.5.超声刀的熟练应用（超声刀的熟练应用（超声刀不是万能的，超声刀不是万能的，但腔镜甲状腺没有超声刀是万万不能的！但腔镜甲状腺没有超声刀是万万不能的！）v6.6.喉返神经的显露与保护喉返神经的显露与保护v7.7.甲状旁腺的保护（神经、旁腺与超声刀的甲状旁腺的保护（神经、旁腺与超声刀的安全距
7、离是安全距离是5mm )5mm )经乳晕途径腔镜甲状腺手术图示v一共是三个切口。一共是三个切口。vA：主操作口，：主操作口，10mm；vB：放置内镜口，：放置内镜口，10mm；vC：辅助操作口，：辅助操作口，5mm。vD为肿瘤。为肿瘤。 腔镜甲状腺空间的建立v有两种方法：一种是直接用分离棒在皮下直有两种方法：一种是直接用分离棒在皮下直接分离空间，另一种方法是采用肾上腺素水接分离空间，另一种方法是采用肾上腺素水分离法，用生理盐水分离法，用生理盐水500ml +500ml +肾上腺素肾上腺素1 1支配支配制成膨胀液，向拟分离的皮下注射，用无损制成膨胀液，向拟分离的皮下注射，用无损伤穿刺棒行皮下分离
8、，胸大肌筋膜浅层，颈伤穿刺棒行皮下分离，胸大肌筋膜浅层，颈阔肌深面（超声刀）分离所需的手术范围，阔肌深面（超声刀）分离所需的手术范围，完成手术空间的建立完成手术空间的建立全腔镜手术空间建立视频腔镜下喉返神经的暴露腔镜甲状腺术中操作要点v1.1.手术空间的建立手术空间的建立 上至环状软骨上缘水平，上至环状软骨上缘水平，外侧至胸锁乳突肌外侧，按外侧至胸锁乳突肌外侧，按“天黄地红天黄地红”层层次潜行次潜行v2.2.切开甲状腺峡部，显露气管切开甲状腺峡部，显露气管- -腔镜甲状腺手腔镜甲状腺手术的航标术的航标v3.3.与开放手术不同，腔镜甲状腺手术操作应与开放手术不同，腔镜甲状腺手术操作应遵循遵循“先
9、内后外、先下后上和先浅后深先内后外、先下后上和先浅后深”的的原则，按甲状腺峡部原则，按甲状腺峡部- -下极下极- -外侧外侧- -背侧背侧- -上极上极的顺序游离、切除甲状腺的顺序游离、切除甲状腺腔镜甲状腺的优点v1.颈部无疤痕，美容满意度高，患者疼痛轻v2.心理创伤减小v3.通过高清系统使神经、血管、旁腺清晰可见，减少术中损伤可能v4.超声刀止血效果确切、可靠，术中、术后出血少，安全有效。腔镜甲状腺的不足v1.手术费用较高v2.手术难度较大，较难推广v3.皮下分离创面较大，微创？v4.甲状腺癌颈淋巴结清扫困难腔镜甲状腺的展望v腔镜甲状腺早期尚存在争议，但近10年在沿海发达城市发展迅猛，应用范围及手术适应症不断扩大，技术逐渐发展成熟，作为甲状腺的革新技术，代表了甲状腺手术的前进方向，相信在我们外科同仁的努力下，腔镜甲状腺手术一定能得到普及！谢 谢
