1、.13D腹腔镜全结肠切除术体会腹腔镜全结肠切除术体会.2内容p概述p适应证p禁忌症p术前准备p体位变换p术中注意及录像片段.3概述pJacobs，1991年，首次报道成功施行腹腔镜微创手术方式切除结肠里程碑p腹腔镜结直肠癌手术的围手术期安全性已经得到了多项随机临床试验的论证Jacobs M1, et al. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy). Surg Laparosc Endosc.1991 1(3):144-50.4p经过LC、阑尾以及一系列动物实验后，启动腔镜结直肠手术p年龄43岁-88岁（平均年龄57
2、岁）20例右半结肠切除乙状结肠切除DixonMilesHartmann98111.53D腹腔镜原理p3D腹腔镜手术是利用偏振光的原理，产生实时立体图像立体方位感觉。p原理：两个距离非常近的小镜头，各自拍下腔内图像，同步放映，细微差别的两幅图像利用偏振眼镜观看，组合形成立体影像，清晰而层次分明,“身临其境”。.63D腹腔镜操作系统.73D腹腔镜优势克服了传统腹腔镜的缺点：p医生眼睛进入了患者体内，可以在各种脏器之间查找有病变的部位，再进行精确的切除及重建（尤其缝合）；p可以最大限度地减少脏器和血管、神经的损伤，比常规腹腔镜进一步减少出血和并发症，缩短手术时间；p减少手术难度，更精准，有效预防“误
3、切、多切”；p减少患者术中、术后痛苦。.8腹腔镜手术遵循开腹手术的治疗原则p肿瘤及周围组织的整块切除p 操作过程的无瘤技术p 彻底的淋巴清扫全结、直肠系膜切除（Total mesorectal excision,TME; complete mesocolic excision,CME ）p安全和足够的切缘 池畔，等，中华消化外科杂志 2012,11（1）.9p1982,英国Heald,TME. 30年实践p作为中低位直肠癌的标准手术pTME原则： 直视下骶前间隙锐性分离； 盆筋膜脏层完整无损； 肿瘤远端直肠系膜切除不得少于5cm或全系膜，切除长度至少距肿瘤2cm。.10p2009，Hohenb
4、erger等，pCME结肠癌规范化手术的新理念，主要包括： 锐性解剖、结肠系膜平面与壁层平面，保持完整结肠系膜清扫区域与中央淋巴结强调在根部结扎、切断结肠所属的主干血管 Hohenberger W1, et al.Colorectal Dis. 2009 ;11(4):354-64.11pTME,CME等技术，微创腹腔镜全结肠切除.12适应证：p暴发性结肠炎（包括溃疡性结肠炎、克罗恩病和感染性肠炎）p结肠慢传输障碍p家族性腺瘤性息肉病(FAP).p遗传性非息肉性大肠癌（ Lynch ，林奇）p结肠直肠多原发肿瘤.13p急性重症结肠炎，中毒，休克。p暴发性溃疡性结肠炎是溃疡性结肠炎中最严重的疾病
5、阶段和类型,死亡率高达37%。.14p家族性腺瘤性息肉病( familial intestinal polyposis,FAP),一种常染色体显性遗传病， p外显率100%.15pFAP：是APC基因突变，常染色体显性遗传。p发病率为1/10 0001/15000,外显率接近100%。p包括6种疾病：“经典”的家族性腺瘤性息肉病 Gardner 综合征 遗传性硬纤维瘤病 伴中枢神经系统髓母细胞瘤的Turcot 综合征 轻表型家族性腺瘤性息肉病 遗传性扁平息肉综合征家族性腺瘤性息肉病.16轻表型FAP（AFAP :attenuated familial intestinal polyposis)
6、p结直肠内腺瘤数目较少；p出现息肉的时间和癌变年龄均较经典型 晚；p息肉分布结肠脾曲以近，以右半结肠为主；p伴有胃十二肠息肉及硬纤维瘤；p因结直肠癌死亡时间也较经典型患者晚15-20年，死亡年龄一般在56-61岁。.17林奇(Lynch)综合征p即遗传性非息肉病性结直肠癌HNPCC；p常染色体显性遗传，占结直肠癌的515，错配修复(MMR)基因突变；p患HNPCC的人一生中患结直肠癌的可能性约为80 ，平均诊断年龄约45岁；p其他癌症(如子宫内膜癌、胃癌)的遗传易感性；p 患子宫内膜癌的可能性约为2060，平均诊断年龄约46-62岁。.18p结肠直肠多原发肿瘤:发病率占原发结直肠癌的 1.21
7、2.4；p诊断：肠镜+病理，漏诊率较高。.19结肠直肠多原发肿瘤诊断标准：p结肠、直肠内同时有两个或两个以上经病理证实的原发癌，不同部位，互不连续，两处病变间隔正常肠壁5 cm以上；p同时性多原发性结直癌(SCC) ，同期或 6 个月以内获得诊断；异时性多原发性结直癌 (MCC)，相隔6个月以上获得诊断；p排除另一癌灶的粘膜下播散、转移和复发；p病理类型可相同或不同；p不包括FAP和UC患者中的多原发癌。Hong Zhi Wang. et al. .World J Gastroenterol,2004,10(14):2136-2139 .20禁忌症n相对禁忌：p腹腔内严重粘连、重度肥胖者p肿瘤
8、直径6cm 或（和）与周围组织广泛浸润p大肠癌急症手术（如急性梗阻、穿孔等）p心肺功能不良者n绝对禁忌：p全身情况较差，虽经术前治疗仍不能纠正p血液病以及凝血机制障碍p有严重心肺肝肾疾患不能耐受手术者.21术前准备p确定性手术评估：如已恶变，能否R0切除，了解有无远处转移及局部浸润；p耐受力准备：高血压、糖尿病以及心肺功能等；p营养支持、纠正低蛋白及贫血；p肠道准备: 常规肠道准及女性阴道准备；p术晨：胃管、麻醉前用药及预防应用抗生素等。.22Trocar位置.23病人体位p取改良的截石位，双腿置于架上，外伸并适当放平；p髋部和膝部最大弯曲15 度以方便腹腔镜设备的操作；p必须强调大腿应低于腹
9、壁，这样不会干扰设备的使用；p体位变化。.24术中体位变化p根据手术进程调整头低足高p左半及脾曲：左高右低p右半及肝曲：右高左低.25腹腔探查p常规全腹腔探查，目的是了解腹内脏器情况，明确结肠疾病性质、程度和范围；p若为肿瘤应注意有无明显转移、肿瘤部位浆膜是否受侵以及有无腹腔种植等。.26全结肠直肠的游离p逆时针： 乙状结肠、直肠 降结肠 横结肠 升结肠、盲肠p顺时针：n与上相反n直肠-左半-右半-横结肠会师 池畔、李国新等.腹腔镜结直肠肿瘤学.27“J”型贮袋p游离长约40cm 的末端回肠，作一15 - 20 cm 长的“J”型贮袋，p选择29 33 cm 管型吻合器，将“J”型贮袋抵钉座与
10、经肛门置入直肠中下段( 或经肛管) 之吻合器行回肠直肠吻合。图 “J”型贮袋.28操作要求平面及间隙解剖血管与神经超声刀使用固定团队及配合无瘤观念：拔trocar腔镜操作精髓： 张力与平面.29直肠部分处理p入路：骶骨岬至肠系膜下动脉根部右侧p打开一条线、分离一个平面p在Toldts筋膜与Gerotas 筋膜之间操作pholy平面pDenonvilliers筋膜p精囊腺保护p神经保护p直肠系膜裸化p吻合及瘘预防.30.31神经体表投影p神经体表投影： 双侧腹下神经及盆神经的投影线即双侧直肠旁沟.32.33.34左半结肠处理脾曲处理及层面肠系膜下动脉根部结肠中动脉根部处理大网膜处理点.35右半结肠部分入路几根血管：henles干，动脉的断离点十二指肠保护肠中动脉处理大网膜断离点清扫第6组淋巴结 .36
