1、 池州市人民医院池州市人民医院 周胜来周胜来 何谓抗生素、抗菌药物、抗微生物药何谓抗生素、抗菌药物、抗微生物药n抗生素原称抗菌素，是指由细菌、放线菌、抗生素原称抗菌素，是指由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得到的某些产物，或真菌等微生物经培养而得到的某些产物，或用化学合成、半合成法制造的相同或类似的用化学合成、半合成法制造的相同或类似的物质，在一定浓度下对病原体有抑制和杀灭物质，在一定浓度下对病原体有抑制和杀灭作用。作用。n抗菌药物一般是指具有杀菌或抑菌活性的药抗菌药物一般是指具有杀菌或抑菌活性的药物，包括各种抗生素，磺胺药、咪唑类、硝物，包括各种抗生素，磺胺药、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类
2、等化学合成药物。基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。n抗微生物药则包括有抗菌药物、抗病毒药物抗微生物药则包括有抗菌药物、抗病毒药物、抗寄生虫药物等。、抗寄生虫药物等。MRSEMRSE和和MRSAMRSA超级细菌超级细菌 主要用于产青酶素酶主要用于产青酶素酶G+G+球菌，易被球菌，易被G-G-杆菌产生的杆菌产生的对对G+G+球菌和球菌和G-G-杆菌杆菌均有作用，对绿脓均有作用，对绿脓杆菌无效，对肾脏杆菌无效，对肾脏损伤较轻损伤较轻主要作用于主要作用于G-G-杆菌、杆菌、绿脓杆菌及厌氧绿脓杆菌及厌氧均均，均有作用，可渗入脑脊液，对肾，均有作用，可渗入脑脊液，对肾脏基本无毒副作用脏基本无毒副作用 临床
3、应用临床应用 ESBLS ESBLS酶与酶与AmpcAmpc酶酶 产产AmpCAmpC菌株的检测菌株的检测 1)头孢西丁敏感试验：头孢西丁敏感试验：AmpC酶可以水解头孢西丁酶可以水解头孢西丁（FOX），即产），即产AmpC酶的菌株对头孢西丁耐药。而酶的菌株对头孢西丁耐药。而超广谱超广谱内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs）等其他）等其他内酰胺酶一般不内酰胺酶一般不能分解头孢西丁，即产能分解头孢西丁，即产ESBLs的菌株对头孢西丁敏感。的菌株对头孢西丁敏感。利用利用AmpC酶的这一特性，可以对产酶的这一特性，可以对产AmpC酶的菌株酶的菌株进行初步筛选。进行初步筛选。 2)三维试验：三维试验也是利用
4、三维试验：三维试验也是利用AmpC酶可以水解头孢西丁的原理，先用冻融法或超酶可以水解头孢西丁的原理，先用冻融法或超声粉碎法将待检菌株中的声粉碎法将待检菌株中的内酰胺酶提取出来（粗提），内酰胺酶提取出来（粗提），观察这种酶的粗提物对头孢西丁的抑制情况。如果粗观察这种酶的粗提物对头孢西丁的抑制情况。如果粗提物中有提物中有AmpC酶存在，即可抑制头孢西丁的活性，酶存在，即可抑制头孢西丁的活性，使其周围对头孢西丁敏感的大肠埃希菌得以生长使其周围对头孢西丁敏感的大肠埃希菌得以生长;反之，反之，大肠埃希菌受头孢西丁的抑制则不能生长大肠埃希菌受头孢西丁的抑制则不能生长。 如何认识如何认识ESBLsESBLs
5、酶酶n第三代头孢菌素和单环第三代头孢菌素和单环-内酰胺类抗生素的广泛应用是导致产内酰胺类抗生素的广泛应用是导致产ESBLs菌株出现及传播的主要因素，若临床出现产菌株出现及传播的主要因素，若临床出现产ESBLs菌株菌株，会在病人和医院之间及不同菌株之间相互传播，导致临床高，会在病人和医院之间及不同菌株之间相互传播，导致临床高死亡率。因此，在治疗时，减少第三代头孢菌素和单环死亡率。因此，在治疗时，减少第三代头孢菌素和单环-内酰内酰胺类抗生素的应用，可以显著降低产胺类抗生素的应用，可以显著降低产ESBLs菌株的出现。首先菌株的出现。首先，一旦确定为产，一旦确定为产ESBLs菌株，应立即停止使用第三代
6、头孢菌素菌株，应立即停止使用第三代头孢菌素和单环和单环-内酰胺类抗生素的治疗。内酰胺类抗生素的治疗。 对付产对付产ESBLs菌株，最有效菌株，最有效的抗生素为碳青霉烯类，亚胺培南、美罗培南等较为常用。其的抗生素为碳青霉烯类，亚胺培南、美罗培南等较为常用。其次，头霉素类中的头孢西丁、头孢美唑等对其也有效。因为次，头霉素类中的头孢西丁、头孢美唑等对其也有效。因为ESBLs活性可以被克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等活性可以被克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等-内酰胺酶内酰胺酶抑制剂所抑制，所以，也可以选择抑制剂所抑制，所以，也可以选择-内酰胺类抗生素和内酰胺类抗生素和-内酰内酰胺酶抑制剂的混合制剂，如头孢哌酮
7、胺酶抑制剂的混合制剂，如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/他唑他唑巴坦等，但如果细菌同时产巴坦等，但如果细菌同时产ESBLs和和AmpC酶，这种方法就没酶，这种方法就没用了，因为用了，因为AmpC酶可以水解以上抗菌药物，且其活性不被克酶可以水解以上抗菌药物，且其活性不被克拉维酸、舒巴坦等拉维酸、舒巴坦等-内酰胺酶抑制剂所抑制。内酰胺酶抑制剂所抑制。 不良反应不良反应 双硫仑反应双硫仑反应药物相互作用与其他抗菌药合用联合药物相互作用的影响+-内酰胺类 后者阻碍细胞壁粘肽合成，造成细胞壁缺损，使后者阻碍细胞壁粘肽合成，造成细胞壁缺损，使FQNsFQNs易易于进入细胞发挥杀菌作用。于进入细
8、胞发挥杀菌作用。+氨基糖苷类 均对均对G-G-菌有良好抗菌活性，不同环节阻碍细菌蛋白质合菌有良好抗菌活性，不同环节阻碍细菌蛋白质合成成(FQNs(FQNs抑制抑制DNADNA回旋酶；氨基糖苷类与细菌核糖体的回旋酶；氨基糖苷类与细菌核糖体的30S30S亚基结合，阻碍氨基酸聚合亚基结合，阻碍氨基酸聚合) )。+氯霉素、红霉素等速效抑菌剂药理拮抗，且肝毒性等药理拮抗，且肝毒性等ADRADR加重。加重。+利福平(肝药酶诱导剂)FQNsFQNs抗菌活性降低或消失。抗菌活性降低或消失。+阿霉素、万古霉素、呋喃妥因后者毒性增加，尤其是对肾功能不全者。后者毒性增加，尤其是对肾功能不全者。药物相互作用有害作用联
9、合药物相互作用的影响+含钙、镁、铝等金属阳离子的药物 形成不溶性的蛰合物，减少双方药物的吸收形成不溶性的蛰合物，减少双方药物的吸收+非甾体消炎药(除阿司匹林) 增加中枢的毒性反应，诱发惊厥、癫痫发作增加中枢的毒性反应，诱发惊厥、癫痫发作+洋地黄或可延长QTC间期（如西沙比利、红霉素、三环类抗抑郁药等）及引起心动过缓的药物如普萘洛尔增加心脏毒性。增加心脏毒性。+华法林后者血中游离型增多，抗凝作用加强而导致出后者血中游离型增多，抗凝作用加强而导致出血。血。+茶碱、咖啡因后者代谢被抑制，引起心动过速等后者代谢被抑制，引起心动过速等ADRADR。几种常用药物几种常用药物1 1、半衰期短，生物利用度低，
10、不耐酸、半衰期短，生物利用度低，不耐酸2 2、抗菌谱窄，对、抗菌谱窄，对G G菌作用较强，可用菌作用较强，可用于耐青霉素的于耐青霉素的 金葡菌或过敏者；金葡菌或过敏者；3 3、对衣原体、支原体、军团菌最用强；、对衣原体、支原体、军团菌最用强；4 4、主要副作用：肠道反应、肝脏损害、主要副作用：肠道反应、肝脏损害1 1、半衰期长，生物利用度高。耐酸、半衰期长，生物利用度高。耐酸2 2、抗菌谱较红霉素增多，抗菌作用增高，、抗菌谱较红霉素增多，抗菌作用增高，3 3、副作用较少、副作用较少：抗菌药物药代抗菌药物药代/药效动力学的临床意义药效动力学的临床意义 Pharmacokinetics(PK)：在
11、一定的给药条件下，：在一定的给药条件下，反映抗菌药物在体内吸收、分布和消除过程的参反映抗菌药物在体内吸收、分布和消除过程的参数，可表示为随时间而变化的组织和体液中的药数，可表示为随时间而变化的组织和体液中的药物浓度。物浓度。 Pharmacodynamics(PD)：反映血药浓度与药：反映血药浓度与药理、毒理作用之间的关系，包括血药浓度与抗菌理、毒理作用之间的关系，包括血药浓度与抗菌作用的关系。作用的关系。 PK/PD的结合的结合：可以反映随时间而变化的抗菌：可以反映随时间而变化的抗菌药物的抗菌作用。药物的抗菌作用。v 对革兰阳性细菌 大多数b-内酰胺类抗生素和许多其他抗生素均 具有约12hr
12、的PAEv 对革兰阴性细菌 大多数b-内酰胺类抗生素的PAE可以忽略 氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗生素具有2hr的PAE细菌耐药性问题细菌耐药性问题n固有耐药，固有耐药，intrinsic resistanceintrinsic resistancen其耐药是由染色体基因决定，代代相传的天然耐药，如肠道阴其耐药是由染色体基因决定，代代相传的天然耐药，如肠道阴性杆菌对性杆菌对PNPN天然耐药，绿脓杆菌对天然耐药，绿脓杆菌对AMPAMP天然耐药等。天然耐药等。n获得性耐药，获得性耐药，acquired resistanceacquired resistancen是指细菌接触抗菌药物后，改变代谢途径，使
13、自身具有不被抗是指细菌接触抗菌药物后，改变代谢途径，使自身具有不被抗菌药物杀灭的能力。通常我们所说的细菌耐药性多指获得性耐菌药物杀灭的能力。通常我们所说的细菌耐药性多指获得性耐药。其方式有：产生灭活抗菌药物的酶；靶位改变；膜通透性药。其方式有：产生灭活抗菌药物的酶；靶位改变；膜通透性改变；外排机制的形成；改变代谢途径或利用旁路途径；产生改变；外排机制的形成；改变代谢途径或利用旁路途径；产生菌膜等。因此，如果能很好地阻止获得性耐药菌的形成，抑制菌膜等。因此，如果能很好地阻止获得性耐药菌的形成，抑制其突变菌的选择性富集，就可以达到提高抗菌药物敏感性的目其突变菌的选择性富集，就可以达到提高抗菌药物敏
14、感性的目的。的。n目前对突变选择窗口（目前对突变选择窗口（MSW)MSW)及防突变浓度及防突变浓度(MPC)(MPC)的研究比较多。的研究比较多。细菌耐药性问题细菌耐药性问题nMPC,mutant prevention concentrationMPC,mutant prevention concentrationn防突变最低浓度，是指防止耐药突变菌株被选择性防突变最低浓度，是指防止耐药突变菌株被选择性富集扩增所需要的最低抗菌药物浓度，在此浓度以富集扩增所需要的最低抗菌药物浓度，在此浓度以上，能将所有耐药菌株杀灭；上，能将所有耐药菌株杀灭；nMSW,mutant selection windo
15、wMSW,mutant selection windown突变选择窗口，抗菌药物高于突变选择窗口，抗菌药物高于MICMIC，低于，低于MPCMPC的浓度的浓度范围，在此范围（窗口）可导致耐药突变菌株的选范围，在此范围（窗口）可导致耐药突变菌株的选择性富集；择性富集；nMSC,maximal safe concentrationMSC,maximal safe concentrationn最大安全用药浓度；最大安全用药浓度；细菌耐药性问题细菌耐药性问题PKPK、PDPD、ADRADR相结合的氨基糖苷类类给药相结合的氨基糖苷类类给药方案方案PKPK、PDPD、ADRADR相结合的氨基糖苷类类给药相
16、结合的氨基糖苷类类给药方案方案喹诺酮类给药方案喹诺酮类给药方案抗抗MRSAMRSA的联合用药的联合用药抗抗MRSAMRSA的联合用药的联合用药抗严重感染铜绿假单胞菌的抗严重感染铜绿假单胞菌的-内酰内酰胺类或喹诺酮类联合氨基糖苷类胺类或喹诺酮类联合氨基糖苷类抗严重感染铜绿假单胞菌的抗严重感染铜绿假单胞菌的-内酰内酰胺类或喹诺酮类联合氨基糖苷类胺类或喹诺酮类联合氨基糖苷类a.品种选择：品种选择：b.给药剂量：给药剂量：c.给药途径：给药途径：d.给药次数：给药次数：e.疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后一般宜用至体温正常、症状消退后7
17、296小时小时f.抗菌药物的联合应用要有明确指征抗菌药物的联合应用要有明确指征 手术名称手术名称 抗菌药物选择抗菌药物选择 颅脑手术颅脑手术 第一、二代头孢；头孢曲松第一、二代头孢；头孢曲松 颈部手术颈部手术 第一代头孢第一代头孢 乳腺手术乳腺手术 第一代头孢第一代头孢 外周血管手术外周血管手术 第一、二代头孢第一、二代头孢 腹外疝手术腹外疝手术 第一代头孢第一代头孢 胃十二指肠手术胃十二指肠手术 第一、二代头孢第一、二代头孢 阑尾手术阑尾手术 第二代头孢；可加用甲硝唑第二代头孢；可加用甲硝唑 肝胆系统手术肝胆系统手术 第二代头孢，有反复感染史可选用头孢曲松或第二代头孢，有反复感染史可选用头孢曲松或 头孢哌酮头孢哌酮 结、直肠手术结、直肠手术 第二代头孢或头孢曲松，可加用甲硝唑第二代头孢或头孢曲松，可加用甲硝唑 泌尿系统手术泌尿系统手术 第一、二代头孢，环丙沙星第一、二代头孢，环丙沙星 一般骨科手术一般骨科手术 第一代头孢第一代头孢 骨科手术（人工植入物）骨科手术（人工植入物） 第一、二代头孢，头孢曲松第一、二代头孢，头孢曲松 妇科手术妇科手术 第一、二代头孢或头孢曲松第一、二代头孢或头孢曲松 剖宫产剖宫产 第一代头孢第一代头孢
