1、Company LOGO肘管综合症的治疗与护理肘管综合症的治疗与护理 手显微外科手显微外科 定义：是尺神经在肘部尺神经沟内的一种慢性损伤定义：是尺神经在肘部尺神经沟内的一种慢性损伤 又名：迟发性尺神经炎、外伤性尺神经炎、尺神经麻又名：迟发性尺神经炎、外伤性尺神经炎、尺神经麻痹痹治疗：尺神经前置术是基本治疗方法治疗：尺神经前置术是基本治疗方法 概概 述述 好发人群：多见于中年人尤以屈肘工作者如键盘好发人群：多见于中年人尤以屈肘工作者如键盘操作、乐器演奏者、投掷运动员，以及枕肘睡眠者操作、乐器演奏者、投掷运动员，以及枕肘睡眠者2手显微外科手显微外科 解解 剖剖肘管是肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间窄而深的
2、沟肘管是肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间窄而深的沟; ;内侧为内上髁，外侧为鹰嘴，管底为尺神经沟，内侧为内上髁，外侧为鹰嘴，管底为尺神经沟，内上髁与鹰嘴之间由腱膜覆盖，形成骨性纤维鞘内上髁与鹰嘴之间由腱膜覆盖，形成骨性纤维鞘管；管；管长管长8.5-23mm,8.5-23mm,矢径矢径3-5.5mm,3-5.5mm,横径横径5.5-8.5mm5.5-8.5mm尺神经、尺侧上副动脉或尺侧后返动脉由肘管尺神经、尺侧上副动脉或尺侧后返动脉由肘管中通过中通过3手显微外科手显微外科尺神经尺神经4手显微外科手显微外科任何使肘管容积绝对或相对减小的因素均可引起任何使肘管容积绝对或相对减小的因素均可引起病病 因因 慢性
3、损伤慢性损伤 ：肱骨内、外髁骨折和髁上骨折以及桡骨：肱骨内、外髁骨折和髁上骨折以及桡骨头骨折都可因畸形愈合产生肘外翻或其他畸形头骨折都可因畸形愈合产生肘外翻或其他畸形 肘关节风湿或类风湿关节炎性：风湿或类风湿病变肘关节风湿或类风湿关节炎性：风湿或类风湿病变侵害肘关节滑膜，使之增生肥厚，晚期引起肘关节侵害肘关节滑膜，使之增生肥厚，晚期引起肘关节变形、骨赘增生，从而引起肘管容积减小变形、骨赘增生，从而引起肘管容积减小 先天性因素：如先天性肘外翻、尺神经沟变浅导致先天性因素：如先天性肘外翻、尺神经沟变浅导致的尺神经反复脱位或半脱位的尺神经反复脱位或半脱位 局部增生：如肘部腱鞘囊肿，脂肪瘤等局部增生：
4、如肘部腱鞘囊肿，脂肪瘤等 其他其他:长期屈肘工作引起的卡压；枕肘睡眠引起的长期屈肘工作引起的卡压；枕肘睡眠引起的“睡眠瘫睡眠瘫” 5手显微外科手显微外科症症 状状 起病缓慢，往往在外伤后几周才出现尺神经受压起病缓慢，往往在外伤后几周才出现尺神经受压的症状的症状 有些病人没有外伤史，表现为患肢无力、沉重感、有些病人没有外伤史，表现为患肢无力、沉重感、易疲劳等症状易疲劳等症状 随着活动量的增加症状逐渐加重：出现环、小指随着活动量的增加症状逐渐加重：出现环、小指的感觉迟钝和刺痛，手和前臂尺侧疼痛，并可牵的感觉迟钝和刺痛，手和前臂尺侧疼痛，并可牵涉到上臂的内侧，甚至腋窝或乳房涉到上臂的内侧，甚至腋窝或
5、乳房 任何抬高上肢的活动，都会使症状加重任何抬高上肢的活动，都会使症状加重 6手显微外科手显微外科检检 查查下列检查有价值，检查时双侧对比：下列检查有价值，检查时双侧对比： 首先发生尺侧一个半手指的掌、背侧感觉异常，通常为麻木或首先发生尺侧一个半手指的掌、背侧感觉异常，通常为麻木或 刺痛刺痛 继而会出现小指对掌无力及手指收展不灵活继而会出现小指对掌无力及手指收展不灵活检查可见手部小鱼际肌、骨间肌萎缩，及环、小指爪形指畸检查可见手部小鱼际肌、骨间肌萎缩，及环、小指爪形指畸 形形,前述区域皮肤痛觉减退，夹纸试验阳性及尺神经沟处前述区域皮肤痛觉减退，夹纸试验阳性及尺神经沟处Tinel 征阳性征阳性
6、尺神经沟内尺神经压痛及尺神经增粗感尺神经沟内尺神经压痛及尺神经增粗感电生理检查发现肘下尺神经传导速度减慢，小鱼际肌及骨间肌电生理检查发现肘下尺神经传导速度减慢，小鱼际肌及骨间肌 肌电图异常肌电图异常基础疾病表现：如肘外翻、尺神经沟处增厚或有包块基础疾病表现：如肘外翻、尺神经沟处增厚或有包块X线片显示局部有移位骨块或异常骨化等线片显示局部有移位骨块或异常骨化等 7手显微外科手显微外科 Tinel试验：沿修复的神经干由远及近地叩击，正常试验：沿修复的神经干由远及近地叩击，正常当叩诊时无感觉异常。若出现从肘关节远侧当叩诊时无感觉异常。若出现从肘关节远侧3cm处处一直放射到手的环指与小指的阵麻为阳性征
7、象一直放射到手的环指与小指的阵麻为阳性征象 froment试验：亦称拇指夹纸试验。令病人拇指指间试验：亦称拇指夹纸试验。令病人拇指指间关节伸直与示指中节侧方用力捏物关节伸直与示指中节侧方用力捏物(或纸或纸)时，若拇时，若拇指末节屈曲即为阳性，说明拇收肌瘫痪而用拇长屈指末节屈曲即为阳性，说明拇收肌瘫痪而用拇长屈肌来代替其功能肌来代替其功能8手显微外科手显微外科感觉异常区9手显微外科手显微外科l手部骨间肌萎缩手部骨间肌萎缩, ,各掌骨明显隆起，掌骨间呈沟状凹陷各掌骨明显隆起，掌骨间呈沟状凹陷l小鱼际肌萎缩，掌心变平小鱼际肌萎缩，掌心变平l“爪形手爪形手”畸形：由于环指和小指蚓状肌麻痹，表现掌畸形：
8、由于环指和小指蚓状肌麻痹，表现掌指关节过伸，环指、小指指间关节屈曲指关节过伸，环指、小指指间关节屈曲典型表典型表现现10手显微外科手显微外科肌肉萎肌肉萎缩缩11手显微外科手显微外科爪形指畸形爪形指畸形12手显微外科手显微外科诊诊 断断 根据病史，临床表现的症状、根据病史，临床表现的症状、体征，体征，X X线检查并结合肌电图检线检查并结合肌电图检查肘上至手部传导速度的延迟查肘上至手部传导速度的延迟可明确诊断可明确诊断13手显微外科手显微外科鉴别诊断鉴别诊断胸廓出口综合征胸廓出口综合征神经根型神经根型颈椎病颈椎病 腕尺管综合征腕尺管综合征14手显微外科手显微外科鉴别诊断鉴别诊断 腕尺管综合征：为尺
9、神经深支在腕部卡压所致，环、腕尺管综合征：为尺神经深支在腕部卡压所致，环、小指掌侧感觉异常是与肘部尺神经受压最常见的区小指掌侧感觉异常是与肘部尺神经受压最常见的区别点别点 神经根型颈椎病神经根型颈椎病 ：下颈段的颈椎病可因椎间孔狭窄：下颈段的颈椎病可因椎间孔狭窄而发生颈神经刺激症状，以手尺侧麻木、乏力为主而发生颈神经刺激症状，以手尺侧麻木、乏力为主要表现，这与肘管综合症有相似之处，所以经常会要表现，这与肘管综合症有相似之处，所以经常会发生误诊。主要区别在于颈椎病时肘管区无异常发发生误诊。主要区别在于颈椎病时肘管区无异常发现现 胸廓出口综合征：是臂丛神经在胸廓上口受压迫而胸廓出口综合征：是臂丛神
10、经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。也会出现手指和手的尺神经分产生的一系列症状。也会出现手指和手的尺神经分布区的感觉异常、麻木等。主要区别在于胸廓出口布区的感觉异常、麻木等。主要区别在于胸廓出口综合征还会出现正中神经卡压的表现，于前臂内侧综合征还会出现正中神经卡压的表现，于前臂内侧发生感觉异常发生感觉异常15手显微外科手显微外科治治 疗疗少数患者经保守治疗有效，多数需手术治疗少数患者经保守治疗有效，多数需手术治疗保守治疗：保守治疗：对初发和症状轻微者可先用神经营养药物对初发和症状轻微者可先用神经营养药物（如维生素（如维生素B1B1等）、局部封闭治疗（肘管内注射醋酸等）、局部封闭治疗（肘管内注
11、射醋酸氢化可的松）。用夹板固定，避免肘部屈曲，可以改氢化可的松）。用夹板固定，避免肘部屈曲，可以改善症状善症状 手术治疗手术治疗：症状严重者，尺神经前置术是基本治疗方法。：症状严重者，尺神经前置术是基本治疗方法。如术中发现该段尺神经较硬，则应切除神经外膜，并行如术中发现该段尺神经较硬，则应切除神经外膜，并行束间松解才能彻底解决问题。术后多能较快恢复正常感束间松解才能彻底解决问题。术后多能较快恢复正常感觉，但已萎缩的手部小肌肉却较难恢复正常体积觉，但已萎缩的手部小肌肉却较难恢复正常体积16手显微外科手显微外科局部封闭治疗17手显微外科手显微外科尺神尺神经显经显露露18手显微外科手显微外科明明显显
12、增粗的尺神增粗的尺神经经19手显微外科手显微外科筋膜瓣筋膜瓣20手显微外科手显微外科尺神尺神经经前移前移21手显微外科手显微外科术后给予屈肘术后给予屈肘9090石膏托外石膏托外固定固定 ，3-43-4周去除外固定周去除外固定22手显微外科手显微外科预 后 术前手内在肌萎缩明显者，效果差术前手内在肌萎缩明显者，效果差 术前肘部能测出诱发感觉电位（术前肘部能测出诱发感觉电位（ ESPESP）的效）的效果好，无果好，无ESPESP的效果差的效果差 术中见神经内纤维变性，术后效果差术中见神经内纤维变性，术后效果差 症状持续时间长也是预后不良的标志症状持续时间长也是预后不良的标志 23手显微外科手显微外
13、科病例介病例介绍绍基本情况：基本情况：患者滑瑞军，男性，患者滑瑞军，男性，4646岁，天津人，既往岁，天津人，既往体健、初中文化体健、初中文化 ，工人，已婚，有一子，有医疗保险，工人，已婚，有一子，有医疗保险病病 史：史：患者主诉两年前无明显诱因出现左侧环小指掌、患者主诉两年前无明显诱因出现左侧环小指掌、背侧麻木，伴手指捏物无力，手指血运好背侧麻木，伴手指捏物无力，手指血运好诊诊 断：断：左肘管综合征左肘管综合征 于于20122012年年1111月月1818日步行入院日步行入院24手显微外科手显微外科病例介病例介绍绍体格检查体格检查 ：T 36.5 P 72次次/分分 R 18次次/分分 BP
14、 115/70mmHg。患者神清语利、营养。患者神清语利、营养中等、发育正常、查体合作中等、发育正常、查体合作专科查体专科查体 ：检查可见手部小鱼际肌、骨检查可见手部小鱼际肌、骨间肌萎缩，环、小指爪形手畸形间肌萎缩，环、小指爪形手畸形25手显微外科手显微外科病例介病例介绍绍l生化免疫及血、尿常规未见异常生化免疫及血、尿常规未见异常 ，心，心电图正常电图正常l肌电图检查显示肘下尺神经传导速度肌电图检查显示肘下尺神经传导速度减慢，小鱼际肌、骨间肌肌电图异常减慢，小鱼际肌、骨间肌肌电图异常 26手显微外科手显微外科患者于患者于20122012年年1111月月2020日在臂丛麻醉下行左肘日在臂丛麻醉下
15、行左肘尺神经松解前移术尺神经松解前移术术后患肢石膏托外固定，指端血运、颜色好，术后患肢石膏托外固定，指端血运、颜色好，外敷料无渗血外敷料无渗血术后遵嘱给予二级护理，普食，预防感染治术后遵嘱给予二级护理，普食，预防感染治疗疗术后伤口干燥无红肿，遵嘱于术后伤口干燥无红肿，遵嘱于1111月月2525日出院日出院病例介绍病例介绍27手显微外科手显微外科护护理要点理要点 主动向患者介绍病房主管医生，责任护士，病区环境，主动向患者介绍病房主管医生，责任护士，病区环境，各项规章制度等各项规章制度等 向患者耐心讲解术前及术后注意事项向患者耐心讲解术前及术后注意事项 术后严密观察患手指端血运、颜色、肿胀、伤口渗
16、血术后严密观察患手指端血运、颜色、肿胀、伤口渗血情况情况 抬高患肢，促进静脉回流，减轻肢体肿胀抬高患肢，促进静脉回流，减轻肢体肿胀 遵嘱给予有效抗生素，激光照射伤口治疗遵嘱给予有效抗生素，激光照射伤口治疗 保持伤口清洁干燥保持伤口清洁干燥 保证病室空气新鲜，定时开窗通风，保持床单位整洁保证病室空气新鲜，定时开窗通风，保持床单位整洁 加强患肢功能锻炼加强患肢功能锻炼 28手显微外科手显微外科功能功能锻炼锻炼 时间：时间：第第1 1阶段为术后当天至石膏拆除前阶段为术后当天至石膏拆除前 目的目的：促进血液循环减轻肢体肿胀及手指肌：促进血液循环减轻肢体肿胀及手指肌力的恢复力的恢复 方法：方法：术后当天
17、进行患肢主动握拳，用力伸术后当天进行患肢主动握拳，用力伸指活动，腕关节的抬腕、下压及旋转活动指活动，腕关节的抬腕、下压及旋转活动( (顺顺时针及逆时针旋转时针及逆时针旋转) )，肩关节活动，每个关节，肩关节活动，每个关节锻炼锻炼3 min3 min左右，每日左右，每日3 3次次5 5次。同时进行石次。同时进行石膏固定内肌肉等长收缩活动。另外，第膏固定内肌肉等长收缩活动。另外，第1 1阶段阶段应做好心理护理，勿急于求成，应循序渐进。应做好心理护理，勿急于求成，应循序渐进。根据情况逐渐增加锻炼量及时间根据情况逐渐增加锻炼量及时间29手显微外科手显微外科功能功能锻炼锻炼 时间：时间：第第2 2阶段为
18、石膏拆除后阶段为石膏拆除后1 1月内月内 目的：目的：促进手指感觉、运动功能的恢复和肘关节功能促进手指感觉、运动功能的恢复和肘关节功能锻炼，防止关节僵硬、肌肉萎缩及失用性骨质疏松锻炼，防止关节僵硬、肌肉萎缩及失用性骨质疏松 方法：方法：石膏拆除后先用温水擦拭，去除患肢残余石膏石膏拆除后先用温水擦拭，去除患肢残余石膏粉的刺激。进行手部精细活动的训练，如穿针、系扣、粉的刺激。进行手部精细活动的训练，如穿针、系扣、捡豆子等。同时进行肘关节小范围、缓慢伸屈运动，捡豆子等。同时进行肘关节小范围、缓慢伸屈运动，并逐步过渡到大范围及肘关节全范围运动。但需注意并逐步过渡到大范围及肘关节全范围运动。但需注意持续
19、屈肘时间不宜过长持续屈肘时间不宜过长, ,一般一般5min5min，每次，每次3 min3 min5 m5 minin，每日，每日3 3次次5 5次。另外，可以加强物理疗法和电刺次。另外，可以加强物理疗法和电刺激治疗激治疗30手显微外科手显微外科功能功能锻炼锻炼 时间：时间：第第3 3阶段为术后阶段为术后6 6个月内个月内 目的目的: :逐渐恢复手指的日常活动能力和肘关节逐渐恢复手指的日常活动能力和肘关节功能功能 方法：方法：继续加强手部精细功能锻炼，在第继续加强手部精细功能锻炼，在第2 2阶阶段的基础上逐步进行患肢的负重锻炼，如可段的基础上逐步进行患肢的负重锻炼，如可以手握以手握500 g5
20、00 g左右的哑铃左右的哑铃( (或类似物品，如矿或类似物品，如矿泉水泉水) )进行肘关节的全范围运动，每次进行肘关节的全范围运动，每次5min5min10min10min，每日，每日3 3次次5 5次，逐渐恢复日常活动次，逐渐恢复日常活动31手显微外科手显微外科护护理理问题问题 1 P1P1：围手术期的危险：围手术期的危险 与手术有关与手术有关 I I： 向患者耐心讲明手术的有关注意事项，如：要保向患者耐心讲明手术的有关注意事项，如：要保护好手术区的皮肤不要弄破，以及手术大约持续的护好手术区的皮肤不要弄破，以及手术大约持续的时间等时间等 每日协助患者清洁手术区的皮肤每日协助患者清洁手术区的皮
21、肤 鼓励患者要增加营养，合理膳食以增强体质鼓励患者要增加营养，合理膳食以增强体质 要根据天气变化适当增减衣服，防止感冒要根据天气变化适当增减衣服，防止感冒 O:O:患者状态良好，如期手术患者状态良好，如期手术 32手显微外科手显微外科护护理理问题问题2 P2P2：知识缺乏：知识缺乏 与患者资料来源不足有关与患者资料来源不足有关 I I： 向患者耐心介绍病房主管、主治医生和责任护士向患者耐心介绍病房主管、主治医生和责任护士以及病房环境，使患者消除陌生感以及病房环境，使患者消除陌生感 告诫患者术前就要戒烟、戒酒告诫患者术前就要戒烟、戒酒 向患者讲解疾病的有关治疗过程：如向患者讲解疾病的有关治疗过程
22、：如1414天拆线、天拆线、石膏托外固定一般需要石膏托外固定一般需要2 23 3周的时间，固定期间不周的时间，固定期间不能擅自移动或去除外固定能擅自移动或去除外固定 告诉患者在治疗期间要坚持原则，不让做的动作告诉患者在治疗期间要坚持原则，不让做的动作不能做不能做 耐心讲解功能锻炼的时间和方法耐心讲解功能锻炼的时间和方法 O:O:患者对疾病有一定了解，主动配合治疗患者对疾病有一定了解，主动配合治疗 33手显微外科手显微外科护护理理问题问题3 P3P3：疼痛：疼痛 与手术切口有关与手术切口有关 I:I: 帮助患者采取舒适卧位平卧位。在患肢下垫一帮助患者采取舒适卧位平卧位。在患肢下垫一薄枕以抬高患肢
23、与心脏同一水平，防止肿胀，有利薄枕以抬高患肢与心脏同一水平，防止肿胀，有利于静脉回流于静脉回流 向患者讲明疼痛大约持续时间使患者心中有数向患者讲明疼痛大约持续时间使患者心中有数 随时观察伤口外敷料松紧情况及石膏托位置，及随时观察伤口外敷料松紧情况及石膏托位置，及时换药时换药 多与患者交谈以分散其注意力多与患者交谈以分散其注意力 给予有效止痛药给予有效止痛药 O O：患者术后：患者术后2424小时疼痛缓解小时疼痛缓解 34手显微外科手显微外科护护理理问题问题4 P4P4：有感染的可能：有感染的可能 与手术有关与手术有关 I I： 保证病室空气新鲜，定时通风，用紫外线照射消毒保证病室空气新鲜，定时
24、通风，用紫外线照射消毒 执行各项操作时严格遵守无菌技术，防止交叉感染执行各项操作时严格遵守无菌技术，防止交叉感染 保证伤口外敷料干燥及时换药保证伤口外敷料干燥及时换药 密切观察体温变化和白细胞计数如有异常及时报告医生密切观察体温变化和白细胞计数如有异常及时报告医生 给予有效抗生素治疗给予有效抗生素治疗 O O：术后：术后5 5天伤口干燥无红肿天伤口干燥无红肿 35手显微外科手显微外科护护理理问题问题5P5:P5:有废用综合征的危险有废用综合征的危险 与术后患肢长时间石膏托外固定有关与术后患肢长时间石膏托外固定有关 I I：向患者说明早期功能锻炼的益处：可以增强血液供应，避免向患者说明早期功能锻
25、炼的益处：可以增强血液供应，避免肌腱粘连、防止关节僵硬，预防肌肉纤维性变或失用性萎缩，肌腱粘连、防止关节僵硬，预防肌肉纤维性变或失用性萎缩，促进手的功能恢复促进手的功能恢复 石膏固定期间积极屈伸活动正常手指，术后石膏固定期间积极屈伸活动正常手指，术后2424小时开始活动小时开始活动患手患指，以被动活动为主，用健手辅助进行各关节的屈伸，患手患指，以被动活动为主，用健手辅助进行各关节的屈伸，活动量以不引起再损伤为限待疼痛消失后变被动活动为主动活活动量以不引起再损伤为限待疼痛消失后变被动活动为主动活动，同时做不影响固定的腕部活动动，同时做不影响固定的腕部活动 去除外固定后，指导病人做缓慢的腕关节和肘
26、关节的主动屈去除外固定后，指导病人做缓慢的腕关节和肘关节的主动屈伸活动，每次争取达到最大范围，如有关节屈伸障碍可用健手伸活动，每次争取达到最大范围，如有关节屈伸障碍可用健手协助患指做被动活动。屈伸的幅度要大于主动活动的幅度协助患指做被动活动。屈伸的幅度要大于主动活动的幅度 O:O:患者出院时肩、腕关节，正常手指屈伸运动自如，肘关节活患者出院时肩、腕关节，正常手指屈伸运动自如，肘关节活动需动需3-43-4周去除石膏托后积极进行功能锻炼再行评定周去除石膏托后积极进行功能锻炼再行评定 36手显微外科手显微外科出院指出院指导导 此类病人一般术后此类病人一般术后14 14 天拆线，对出院尚未拆线的病天拆
27、线，对出院尚未拆线的病人，嘱其隔日门诊换药人，嘱其隔日门诊换药; ;对由于外伤、骨性关节炎、对由于外伤、骨性关节炎、长期屈肘、睡眠姿势不良等引起本病者，护士应指长期屈肘、睡眠姿势不良等引起本病者，护士应指导避免外伤，保护患肢，避免受凉、长时间屈肘导避免外伤，保护患肢，避免受凉、长时间屈肘( (如如开车、伏案工作、上网开车、伏案工作、上网) )及肘部用力及肘部用力( (如和面如和面) )的动作，的动作，以防止复发。术后每月门诊随访评价感觉、运动能以防止复发。术后每月门诊随访评价感觉、运动能力和肌力的恢复情况力和肌力的恢复情况; ;术后术后6 6个月复查肌电图，以明个月复查肌电图，以明确神经功能恢复情况确神经功能恢复情况; ;指导病人坚持功能锻炼指导病人坚持功能锻炼; ;一旦一旦发现症状复发，应及时就诊发现症状复发，应及时就诊 37手显微外科手显微外科38
