1、肺 康 复重症医学科我 们 在 行 动1 一探讨内容1肺康复简介及概念肺康复简介及概念 2肺康复组织架构肺康复组织架构3肺康复的干预措施肺康复的干预措施4胸部物理疗法措施胸部物理疗法措施2 一肺康复简介 1974年，美国胸科医师学会（ACCP）首次提出肺康复定义 1997年，美国ACCP/ACCVP发表首部肺康复循证医学指南 2007年，美国ACCP/ACCVP更新了肺康复指南一3肺康复是对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者采取的多学科综合干预措施。在患者个体化治疗中加入综合性肺康复方案，通过稳定或逆转疾病的全身表现而减轻症状，优化功能状态，增加患者依从性，减少医疗费用. 肺康复
2、(Pulmonary Rehabilitation)一4一二 肺 康 复 主 要 目 标5肺 康 复 适 应 症三 【 慢性肺疾病慢性肺疾病】主要是主要是COPD导致导致 活动时呼吸急促社会活动受限轻微的体力或非剧烈运动受限室内或室外的一般活动受限日常生活能力受限因疾病导致的心理学障碍独立性丧失【 非慢性肺疾病非慢性肺疾病】哮喘、胸壁疾病、囊性纤维化间质性肺疾病，包括急性呼吸窘迫综合征（ARDS）后肺纤维化肺癌、选择性神经肌肉疾病围手术期患者（如胸部，上腹部手术）脊髓灰质炎后综合征肺移植手术前后、肺减容手术前2007年指南强调：肺康复适用于所有稳定期慢性呼吸系统疾病患者，如果病例选择恰当且康复
3、治疗目标符合实际，则晚期患者也可获益6肺 康 复 适 应 症四 whowho02慢性肺部疾病患者呼吸机依赖患者围手术期高危患者ICU哪些病人可以予以肺康复治疗？0301危重症患者047 一肺康复组织架构谁执行？谁执行？二8 一指南要求肺康复团队专业医师呼吸治疗师专业护士物理治疗师专业技师营养治疗心理治疗师其他孟申. 从肺康复指南的更新看肺康复研究的发展. 中华结核和呼吸杂志，2010,33(3):216-2189 肺 康 复 目 前 现 状呼吸治疗师10 一肺康复执行中的困扰 肺康复 胸部物理疗法11 一肺康复 胸部物理疗法 肺康复是一个锻炼与教育的计划，主要针对慢性呼吸系统疾病的患者提高呼吸
4、效率，促进肺部扩张，加强呼吸肌和移除呼吸系统分泌物的一系列治疗三12 一 肺 康 复 指 南 指 导指南指南运动训练呼吸肌训练氧疗和机械通气营养治疗心理行为干预 健康相关生命质量13 一 肺 康 复 - - -运动训练下肢运动训练下肢运动训练2007年的指南将下肢运动训练作为“COPD患者肺康复的强制性内容，推荐级别为1A级”证据来源于15个随机对照研究，病例数达到1225例，进一步支持并强化了下肢运动训练是肺康复关键性核心内容的观点14 一 肺 康 复 - - -运动训练 下肢运动训练下肢运动训练15 一 肺 康 复 - - -运动训练上肢运动训练上肢运动训练16 一 肺 康 复 - - -
5、运动训练 运动训练运动训练 运 动 频 率 ：每 周 3 - 5 次 每 次 1 5 3 0 分 钟 训 练 强 度 ： 高 强 度 比 低 强 度 产 生 更 大 的 生 理 获 益 用 运 动 时 的 “ 呼 吸 困 难 程 度 ” 作 为 决 定 运 动 强 度 的 替 代 指 标极 量 或 次 极 量 运 动 平 板 ( B r u c e 或 改 良 的 B r u c e 方 案 ) 评 定 心 肺 运 动 功 能 ， 低强 度 ： 达 到 最 大 耗 氧 量 2 0 - 4 0 的 运 动 量 ； 高 强 度 ： 6 0 一 8 0 的 运 动量 为循 序 渐 进 , 持 续监
6、测 ： 血 氧 饱 和 饱 和 度 、 心 电 图 17 二 肺 康 复 - - -呼吸肌训练膈肌收缩膈肌收缩肋间外肌收缩肋间外肌收缩胸腔纵径增大胸腔纵径增大胸腔横径增大胸腔横径增大胸廓扩大胸廓扩大胸腔容量胸腔容量内向性气流内向性气流肺内压肺内压 大气压大气压吸气吸气平静呼吸运动过程18 二 肺 康 复 - - -呼吸肌训练目的1恢复膈肌至较正常的位置和功能控制呼吸频率和呼吸方式以减少气体陷闭2减少呼吸功，增加呼吸肌的工作效率34减轻患者呼吸困难和焦虑19 二 肺 康 复 - - -呼吸肌训练 1 前倾位前倾位腹式呼吸训练腹式呼吸训练2 控制性深呼吸训练控制性深呼吸训练34缩唇呼吸训练缩唇呼吸
7、训练20 二 肺 康 复 - - -呼吸肌训练 前倾位前倾位坐位时保持躯干往前倾斜20 45，增加膈肌活动度及吸气效率为保持平衡患者可用上肢支撑于自已的膝盖或桌上，立位或散步时也可采用前倾位，用手杖或扶车支撑，固定胸腔上部，达到放松，并降低呼吸功。21 二 肺 康 复 - - -呼吸肌训练 前倾位前倾位严重COPD患者因膈肌无力，在吸气时膈肌被动上升，腹壁反而向内陷，前倾位使膈肌功能的部分恢复，吸气跨膈压增大22 二 肺 康 复 - - -呼吸肌训练取卧位或半卧位，左、右手分别放上腹部和前胸部腹式呼吸训练01020304放松胸壁和辅助呼吸肌，以较慢频率经鼻缓吸气，吸气时有意尽力应用膈肌达上腹最
8、大膨隆呼吸期间保持胸廓最小活动度经唇慢呼气，呼气时尽力收缩腹肌，23 二 肺 康 复 - - -呼吸肌训练增加膈肌的收缩能力和收缩效率，变患者的胸式呼吸为腹式呼吸腹式呼吸训练目的腹式呼吸训练目的严重COPD患者，膈肌受过度膨胀肺的挤压而下降，膈面变平坦，活动度减弱，膈肌收缩的效率降低患者的呼吸运动被迫由肋间肌和辅助呼吸肌（斜角肌、胸锁乳突肌等）来负担，变成胸式呼吸。因为胸廓的扩张度小，辅助呼吸肌又容易疲劳24 二 肺 康 复 - - -呼吸肌训练控制性深呼吸控制性深呼吸训练控制呼吸的频率、深度和部位，有意识地进行慢而深的呼吸。呼吸频率减慢，吸气容量增加，克服患者的浅快呼吸，使原来闭合的基底部气
9、道开放，延长呼气时间消除肺内气体陷闭，尤其适用于焦虑、紧张的患者，有利于肺部分泌物的排出，改善V/Q比。训练有意识地控制吸气、呼气时间的长短，在吸气末停顿13秒再行呼吸。25 二 肺 康 复 - - -呼吸肌训练慢而深的呼吸减少阻力功和无效腔通气较长的吸气时间气体在肺内的匀称分布改善通气/血流灌注的比的比深呼吸闭合的基底部气道开放26 二 肺 康 复 - - -呼吸肌训练 缩唇呼吸缩唇呼吸患者闭嘴经鼻吸气然后通过缩唇（吹口哨样口型）缓慢呼气45秒，缩唇大小以患者舒适，呼气时可伴有或不伴有腹肌收缩。缩唇呼吸可以和控制性深呼吸联合应用，先经鼻深吸气，然后缓慢缩唇呼气，有利于改善患者通气、换气功能和
10、气道分泌物的排出。 27 二 肺 康 复 - - -呼吸肌训练 缩唇呼吸缩唇呼吸28 二 肺 康 复 - - -呼吸肌训练 呼吸训练器呼吸训练器吸气阻力训练器吸气阻力训练器29 三 肺 康 复 - - -氧疗和机械通气 氧氧 疗疗运动诱发严重低氧血症的患者，在康复运动训练期间应采用氧疗(指南推荐级别1C级)；运动未诱发低氧血症的患者，在高强度运动训练期间采用氧疗可进一步改善运动耐力(指南推荐级别2C级)。1230 三 肺 康 复 - - -氧疗和机械通气 机械通气机械通气运动中进行无创正压通气，包括持续气道正压通气技术、压力支持和比例辅助通气运动期间使用夜间无创正压通气治疗。122007年指南
11、中将无创通气作为严重COPD患者运动训练的辅助治疗，推荐级别2B级。31 三 肺 康 复 - - -氧疗和机械通气 -有效刺激呼吸肌功能?防止呼吸肌疲劳加重?保证夜间睡眠和呼吸支持?循序渐进 -监测生命体征变化 -训练后保证患者的休息呼吸治疗师指导下呼吸功能训练呼吸治疗师指导下呼吸功能训练32 四 肺 康 复 - - -营养治疗 营养治疗营养治疗12早期肠内喂养尽量减少深静脉营养33 五 肺 康 复 - - -教育心理行为干预1教育干预：是患者积极参与肺康复和坚持健康行为的保证，也是完成肺康复的保证2心理行为干预：COPD患者和危重患者容易产生抑郁和焦虑34 六 肺 康 复 - - -健康相关
12、生命质量指南对肺康复改善COPD患者健康相关生命质量的推荐级别为lA级美国2个大样本的观察性研究结果(分别纳入样本522例和1218例)均显示，患者在综合肺康复后的运动耐力、呼吸困难和健康相关生命质量均得到改善，观察2年后，虽然改善的幅度逐渐减小，但仍有改善35 一胸部物理疗法四 胸部物理治疗胸部物理治疗（chest physical therapy CPTCPT）是通过在胸部的综合护理技术的应用及指导患者的自身呼吸训练，以改善呼吸功能的治疗措施。 传统治疗传统治疗体位引流、叩击法、摇振法、呼吸锻炼及咳嗽锻炼36 一胸部物理疗法四控制性呼吸技术控制性呼吸技术气道分泌物廓清技术气道分泌物廓清技术
13、缩唇呼吸缩唇呼吸前倾位前倾位控制性深呼吸控制性深呼吸腹式呼吸腹式呼吸体位引流体位引流咳嗽训练咳嗽训练胸部扣拍胸部扣拍振动振动用力呼气技术用力呼气技术胸部物理疗法胸部物理疗法37 一体位引流气道分泌物廓清技术气道分泌物廓清技术- - - 体位引流体位引流病变部位在上，引流支气管开口在下，利用重力原理下引流痰液体位倾斜度为1045 维持姿势3 15分钟，总治疗时间不应大于3040分钟 频率：4 6小时一次 体位引流期间适当提高氧浓度 38 一体位引流气道分泌物廓清技术气道分泌物廓清技术- - -39 二扣拍、振扣拍、振动动、摇动摇动 气道分泌物廓清技术气道分泌物廓清技术-扣拍扣拍振动振动是用双手掌
14、交叉重叠（类似心肺复苏时）在引流区带间歇施压，振动频率1015次秒人员培训1.必须人人培训过关2 录制相关操作视屏，供学习参考摇动摇动是晃动患者躯体， 频率2次/秒，用于松解气道分泌物，疗效可疑很少采用是将手掌微曲或用机械扣拍器在吸气或呼气时叩击患者胸壁，频率约35次/分钟，一般认为叩拍力可通过胸壁传送到气道，将支气管壁上的分泌物松解40 三咳嗽训练气道分泌物廓清技术气道分泌物廓清技术- - - 咳嗽训练咳嗽训练患者坐或立位，上身可略倾斜，缓慢深吸气，屏气几秒，然后张口连咳三声，咳嗽时收缩腹肌腹壁内缩，或用手按压上腹部帮助咳嗽。停止咳嗽，缩唇将剩余气体呼出。缓慢吸气重复以上动作，连做23次后需
15、休息或正常呼吸几分钟再重新开始对咳嗽无力的患者，应给予手法辅助，双手掌放在病人的下胸部或上腹部，在咳嗽时加压41 四用力呼气技术气道分泌物廓清技术气道分泌物廓清技术- - - 用力呼气技术用力呼气技术由12次用力呼气组成，呼气由中肺容量开始持续到低肺容量（用力呼气时不关闭声门，应出声或发出哈-哈声），接着咳痰或进行有效咳漱，随后放松呼吸一些时间再重新开始呼气时患者以双上臂快速内收压迫自己侧胸壁来辅助用力呼气。用力呼气技术可减轻疲劳，减少诱发支气管痉挛，提高咳嗽咳痰有效性 案例一 徐,男性，87岁，因“反复咳嗽、咳痰30余年，再发伴气促10天”2015.9.2住入我院呼吸科治疗，9月18日21：
16、30呼吸困难，血氧饱和度下降转入重症医学科，入科查体温：39.5，脉搏：128次/分，呼吸：48次/分，血压：162/74mmHg，Sp02 78%，神志昏迷，呼吸急促，双瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反应迟钝，评分E4V1M5=10分，血气分析结果为代谢性酸中毒，二氧化碳潴留，诊断：1、慢性阻塞性肺病急性发作 2、慢性肺源性心脏病 3、高血压病3级，极高危组 4、陈旧性脑梗。治疗经过： 入科留置经口气管插管，呼吸机辅助呼吸并与抗生素、平喘、护胃、营养支持等对症治疗。 9月25日病情逐步稳定，体温、血象正常，心率、血压控制良好，神志清楚，内环境稳定 呼吸机不能脱离呼吸机不能脱离-呼吸机依赖呼
17、吸机依赖42 呼吸机依赖呼吸机依赖肺康复过程：肺康复过程：1、康复治疗前医护一起的评价： 了解病史 体格检查 胸部X线检查 血气分析 心电图432、制定康复方案： 加强营养治疗： 营养师会诊调整治疗方案 插鼻肠管，减少误吸 加强肢体锻炼： 康复科理疗师会诊 呼吸机依赖呼吸机依赖44呼吸肌训练吸气肌训练（IMT）可以增加蛋白合成，增加肌纤维，促进四肢灌注，减少乳酸水平，缓解呼吸急促，促进运动能力缩短机械通气时间1.7天，增加28天撤机成功率 1、J Physiother.2011;57(4):213-21 2、J Physiother.2010;56:171e7 4. 3、Crit Care 2
18、011;15:R84 呼吸机依赖呼吸机依赖45呼吸肌训练呼吸机模式的调整，选择PSV支持模式，患者感觉舒适水平为前提 采取前倾位：坐轮椅 Bid 教育患者学会控制性深呼吸和腹式呼吸方法 监测生命体征变化 训练后保证患者的休息 呼吸机依赖呼吸机依赖46体位引流 每天做Tid，总治疗时间30min45min，每种体位维持5min10min机械振动排痰 每天做Tid， 每次20min咳嗽训练 每次吸痰前 呼吸机依赖呼吸机依赖47精神和心理的康复 呼吸机依赖呼吸机依赖48间断停呼吸机辅助，逐步过渡到停呼吸机 每日3次，每次4 6小时 拔除气管插管，无创序贯撤机 呼吸机依赖呼吸机依赖49努力努力改改变变您我要重视肺康复仍在路上50
