1、 高频振荡呼吸机的应用 学习目标 1、高频振荡通气的基本概念和理论 2、高频振荡呼吸机适应症及相对禁忌症 3、高频振荡通气影响氧合/通气参数的调节 4、高频振荡通气的临床应用 5、高频振荡呼吸机的气道管理 定义高频通气（high frequency ventilation, HFV）是通气频率大于或等于正常频率4倍以上，潮气量小于或等于解剖死腔，气道压力较低的一种特殊通气模式。美国食品与药品管理局（FDA）定义高频通气为通气频率150次/min的辅助通气。高频通气分类高频振荡通气（HFOV）高频正压通气（HFPPV）高频气流阻断（HFFI）高频喷射通气（HFJV）（气道内高频压力/气流变化；主
2、/被动呼气）新生儿高频振荡通气HFOV是目前所有高频通气中频率最高的一种，可达1517 Hz。由于频率高，其每次潮气量接近或小于解剖死腔，其主动的呼气原理（即呼气时系统呈负压，将气体抽吸出体外），保证了机体CO2的排出。侧枝气流可以充分温湿化。因此，HFOV是目前公认的最先进的高频通气技术。 高频振荡呼吸机工作原理 通过鼓膜活塞，使空氧混合后的气体产生振荡，用小于生理潮气量和高于正常呼吸频率4倍以上的呼吸频率进行通气，吸气和呼气都是主动的。在高频通气过程中，气体的交换与常频通气的交换有所不同，由于气体的高频振荡，通过摆动性对流搅拌作用、对流性扩散等使气体分子扩散效应增强。高频震荡通气优点010
3、203肺保护通气策略不增加气压伤有效提高氧合 新生儿高频振荡通气通气策略 应用HFOV常根据临床需要采取两种不同的通气策略，即高肺容量策略和低肺容量策略。 高肺容量策略适合于RDS或其它一些以弥漫性肺不张为主要矛盾的疾病； 低肺容量策略主要用于限制性肺部疾患，尤其是气漏综合症和肺发育不良等； 两种策略均提倡用于阻塞性肺疾病如MAS，混合型疾病如生后感染性肺炎以及PPHN。 新生儿高频振荡通气高肺容量策略 使MAP比CMV时略高，在肺泡关闭压之上，促进萎陷的肺泡重新张开，即肺泡复张，并保持理想肺容量，改善通气，减少肺损伤。 要避免过度肺膨胀新生儿高频振荡通气肺泡复张方法 持续肺充气(肺膨胀)：
4、先将MAP调至比CMV高12cmH2O，然后将MAP快速升高到30cmH2O持续充气15秒后回到持续肺充气前的压力，间隔20min或更长时间重复1次直到氧饱和度改善。 （停止振荡仅在持续侧枝气流下，调节MAP纽，使MAP迅速上升至原MAP的1.52倍，停留1520秒） 新生儿高频振荡通气肺泡复张方法 逐步提高振荡的MAP： 通过调节MAP来复张肺容量。首先设置频率，P =30%40%，调整P使胸壁运动适度，血中碳酸正常。初始MAP高于CMV时23cmH2O，以12cmH2O幅度逐渐增加，直到血氧饱和度90%。一旦情况改善，逐渐下调FiO2、MAP、P。（如果呼吸机设有叹息键，则可直接按下此键，
5、并维持1520秒） 新生儿高频振荡通气低肺容量策略即最小压力策略。先将频率置于10Hz（600次/min），设置P，初始为35%40%，根据PCO2值调整P，一旦P选定，调节MAP，使其低于CMV时的10%20%，调整中应保证血压和中心静脉压正常。一旦FiO290%，一般MAP最大值30cmH2O。增加MAP要谨慎，避免肺过度通气。 振幅（P）振幅是决定潮气量大小的主要因素，为吸气峰压与呼气末峰压之差值 它是靠改变功率（用于驱动活塞来回运动的能量）来变化的，其可调范围0100cmH2O，增加振幅可使肺通气量增加、降低PCO2 临床上最初调节时以看到和触到患儿胸廓振动为度，或摄X线胸片示膈面位置
6、位于第89后肋为宜，以后根据PaCO2监测调节，PaCO2的目标值为3545mmHg，并达到理想的气道压和潮气量。u 振幅的选择不宜过高，一般2545cmH2O。选择振幅还要考虑不同品牌机器的特点。如果选择的振幅已足够大，PaCO2仍很高，最好的办法是监测潮气量究竟有多大，看是否存在痰堵、呼吸机不能有效振荡 振幅（P）频率（F） 一般用1015Hz，这与人体肺脏的共振频率有关，体重越低选用频率越高。HFOV和CMV不同，降低频率，可使VT增加，从而降低PaCO2。通常情况HFOV不根据PaCO2调整频率。在HFOV治疗过程中一般不需改变频率。 频率（F） 吸气时间百分比（%IT） 在大多数情况
7、下，33%的吸气时间已经被证实效果很好，如果在振幅和频率都不足以改善通气的时候，可以考虑将此参数升至50%以增加CO2的排出，（ 33%和50%是常用的两个数值）不同品牌的呼吸机吸气时间百分比不同。Humming V型和SLE5000型固定为0.5；Sensor Medics 3100A提供的吸气时间比为30%50%，在33%效果最好；Drager Baby Log 8000的吸气时间百分比由仪器根据频率的大小控制。偏置气流(Bias Flow) 一般早产儿1015L/min 足月儿1020L/min吸入氧浓度（FIO2） 初始设置为100%，之后应快速下调，维持SaO290%即可；也可维持C
8、MV时的FiO2不变，根据氧合情况再进行增减。当FiO260%仍氧合不佳则可每3060min增加MAP35 cmH2O。 010203治疗严重低氧血症（SaO215cmH2O时先降MAP再调 FiO2 。参数下调至FiO2 0.4，MAP810cmH2O,P 30cmH2O，pH 7.257.45，PaCO2 3550 mmHg，PaO2 5080mmHg时可切换到CMV或考虑撤机。 Sensor Medics 3100A临床应用HFOV使用前校准 为了保证通气稳定性和检测准确性，HFOV呼吸机在第一次使用前务必进行校准，使用一段时间需要定期校准。1.将3100A连接高压氧气源和空气源。2.连
9、接到压缩空气源后将听到咝咝声，这是压缩空气流动的声音，用于冷却振荡器。3.打开呼吸机电源。4.根据流量计，设定偏流至20升/分（观察浮球中心处流量）5.将“Set Max Paw”设置为49，将“Set Min Paw”设置为10 6.调节Paw旋钮至最大（顺时针满旋）。7.使用绿色胶质塞，堵住Y形管开口。8.按“45秒静音”按钮。9.按住“Reset”钮增加Paw ，直到Paw显示值稳定。此时显示读数应该在39-43cmH2O。10.如果读数低，检查呼吸机管路，观察是否存在漏气。11.如果确认没有泄露，调整呼吸机右侧的校准螺钉，调节Paw。12.如果Paw读数过高，在使用校准螺钉进行修正之前
10、，首先排除管路阻塞的可能性。HFOV使用前准备 1. 将组装和校准完的呼吸机放在床边。2. 连接高压氧气源和空气源并打开呼吸机电源。3. 使用绿色胶制塞，堵住Y形管开口，将偏流调节到30 升/分。4. 开启湿化器电源。5. 将“Set Max Paw”设置为最大。6. 将“Set Min Paw”设置为10。7. 调节Paw旋钮从最大位置（校准后）调节到中间位置。8. 按住“Reset”钮增加Paw（持续按数秒）。9. 按“45秒静音”按钮。10. 设置必要的Paw。11. 调节混氧器设置必要的FiO2。12. 设置频率。13. 设置吸气时间百分比。14. 设置Power为4.0。15. 启动
11、振荡器。16. 将Max Paw报警设置在目标Paw上3-4 cmH2O。17. 将Min Paw报警设置在目标Paw下3-5 cmH2O。HFOV撤机指征气胸和/或肺间质气肿已经消失或妥善处理1振幅降至30cmH2O以下2平均气道压降至1020cmH2O，仍能维持较好的持肺膨胀和氧合，平均气道压的下降不能太快，下降太快可能会破坏肺泡稳定性3氧浓度50%以下仍能维持氧饱和度90%以上，血气结果正常，吸痰操作不会造成氧饱和度PaO2很大的变化4HFOV并发症 1.激惹现象 常发现在患儿刚开始使用HFOV时易受刺激，这时建议适当应用镇静剂。随着高碳酸血症的缓解，患儿会逐步适应变得安静。2.颅内出血
12、 应用高频通气增加脑室内(IVH)出血作用机制是由于高频通气期间应用几乎恒定的平均气道压所致，这一恒定的MAP限制静脉血回流，增加中心静脉压，引起颅内静脉充血。3.血流动力学 高频通气由于应用高的PEEP将影响心脏回心血量，降低心排血量同时增加肺血管阻力，应用高频通气后常可观察到患者心率略微下降，因此在应用高频通气前先纠正血容量问题及心肌功能问题，有助于减少高频通气有关问题的发生。4.肺过度膨胀 在阻塞性肺部疾病中(如胎粪吸入综合征)，肺过度膨胀是高频通气的主要并发症及高频通气失败的原因。尤其是在高频通气频率设置过高，吸呼比不合适时，大量的空气潴留会发生，从而导致气胸.气道管理 肺复张后影响肺
13、容积维持的最主要因素为气管内负压吸引。肺复张后影响肺容积维持的最主要因素为气管内负压吸引。不管是不管是“管内管内”或是或是HFOV分离钳夹式吸引，负压吸引均会且分离钳夹式吸引，负压吸引均会且使肺组织显著回缩而导致吸引后低氧血症出现，无论是增加使肺组织显著回缩而导致吸引后低氧血症出现，无论是增加FiO2或是或是MAP都无法改善这类低氧血症。都无法改善这类低氧血症。 因此因此建议建议HFOV开始的开始的2448h内尽量减少负压吸引内尽量减少负压吸引，吸痰应，吸痰应根据患儿的自主呼吸情况（频率、强度）、心率、肤色、经根据患儿的自主呼吸情况（频率、强度）、心率、肤色、经皮氧饱和度及气管插管内是否有分泌
14、物等具体情况决定。吸皮氧饱和度及气管插管内是否有分泌物等具体情况决定。吸痰操作应迅速，吸痰后及时连接呼吸机。痰操作应迅速，吸痰后及时连接呼吸机。 吸痰时机 血氧饱和度下降 听诊有明显痰音 触诊胸廓感觉涌痰震动 气管导管内壁见痰液涌出 病人烦躁不安 呼吸机高压报警 胸壁的活动度或振动幅度减弱 呼吸情况发生急性改变 1.病情观察1.密切观察高频通气的参数，如平均气道压、通气频率和振幅，注意呼吸机运转的情况，如有报警立即查找原因及时处理.2.血气分析应在使用高频通气后立即做，以后尽量1-2小时做一次直至肺容量稳定，再逐渐增加血气分析时间。由于HFOV可以有效提高肺泡通气，在很短时间内可以很容易降低P
15、aco2，因此密切监测Paco2是非常重要的.3.监测胸片 X胸片为了防止肺的过度扩张，HFOV开始后4h做一次，之后12-24h一次，之后5日每24h一次，之后每周一次.4.自主呼吸和胸壁振荡情况的观察：密切观察胸廓是否对称及胸部振荡的幅度，振荡幅度以胸廓至腹股沟应见微小的振荡为度.2.气管的湿化 高频通气的湿化一定要适宜，若湿化不当会造成坏死性气管炎.高频通气的偏置气流较大，对气体加温湿化的要求比常频机械通气更高，吸入气体的温度控制在36-37，气管湿化效果最佳.3.维持呼吸道通畅 无需常规吸痰，尤其是HFOV开始的24-48 h内尽量减少气道负压吸引，吸痰需持续观察胸壁活动情况，若活动减少，提示有阻塞，应做吸痰。吸痰时由于脱机引起肺容量降低，吸痰完毕再用高频通气时，可能需要的气道压力高于吸痰前，才能使肺容量回复，所以有条件时尽量选用密闭式吸痰管.4.清除管道积水 管道积水可使阻力增加，影响通气，需及时给予排除. 护理措施
