1、病史情况：病史情况：2016-1-28-12:00分分患者李患者李*，男，男，53岁，以岁，以言语障碍、右侧肢体无力言语障碍、右侧肢体无力1小时小时为代主诉入院。为代主诉入院。现病史：现病史：1小时前（小时前（11:10）患者看电视时突然出现右侧肢体无力，尚不）患者看电视时突然出现右侧肢体无力，尚不影响行走，伴言语不利，症状持续并进行性加重，出现右上肢抬举费力，影响行走，伴言语不利，症状持续并进行性加重，出现右上肢抬举费力，下肢不能行走，言语不能，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无复视，无下肢不能行走，言语不能，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无复视，无肢体麻木及意识障碍，急来诊（肢体麻木及意识障碍，
2、急来诊（12:00）既往史：既往史： “脑梗塞脑梗塞”病史病史7年，遗留右下肢活动稍欠灵活；年，遗留右下肢活动稍欠灵活； “高血压高血压”病史病史7年，最高不详，平素口服年，最高不详，平素口服“硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片20mg/d”，血压控制可，血压控制可 否认否认“糖尿病、冠心病糖尿病、冠心病”史。史。 脑梗塞病史脑梗塞病史7年，反复就诊我院年，反复就诊我院 中医科中医科 无脑血管评估无脑血管评估 case1 查体：查体：T:36.6 BP:左左120/70mmHg，右，右122/80mmHg 心率心率70次次/分，律齐，未闻及杂音，双肺（分，律齐，未闻及杂音，双肺（-）。）。 专科：神
3、清，精神差，混合性失语，查体欠合作，双侧瞳孔等大等圆，专科：神清，精神差，混合性失语，查体欠合作，双侧瞳孔等大等圆， 直径约直径约3mm，光反射灵敏，无复视及眼震，光反射灵敏，无复视及眼震，双眼左侧凝视倾向，右侧鼻唇双眼左侧凝视倾向，右侧鼻唇沟浅，伸舌不能，右侧肢体肌张力高，右上肢肌力近端沟浅，伸舌不能，右侧肢体肌张力高，右上肢肌力近端+级，远端级，远端0级，级，右下肢肌力右下肢肌力-级，级，左侧肢体肌张力正常，左侧肢体肌力左侧肢体肌张力正常，左侧肢体肌力级，四肢腱反射级，四肢腱反射（+），深浅感觉及共济运动配合欠佳，右侧巴氏征（），深浅感觉及共济运动配合欠佳，右侧巴氏征（+），左侧巴氏征），
4、左侧巴氏征（-）。）。NIHSS评分评分10分分入院诊断：入院诊断：1.脑梗死（大动脉粥样硬化型）；脑梗死（大动脉粥样硬化型）； 2.高血压病高血压病3级（极高危组）级（极高危组） 3.脑梗塞后遗症脑梗塞后遗症治疗： 1）入院急查头CT排除出血及大面积脑梗塞征象，血常规、凝血功能大致正常，随机血糖6.31mmol/L，心电图示窦性心律95次/分。 2）患者无静脉溶栓禁忌，体重65.0公斤，于12:55分（NIHSS评分评分14分）分）应用阿替普酶58mg静脉溶栓治疗。13:58顺利输完，患者双侧眼球凝视基本缓解，右侧肢体无力较前明显好转，右上肢肌力近端-级，远端肌力0级，右下肢肌力+级，3)溶
5、栓后1小时： NIHSS评分评分9分分 回顾 11:10发病 12:00接诊，NIHSS评分10分 12:55静脉溶栓前，NIHSS评分14分 13:58静脉溶栓完毕，NIHSS评分11分 14:50静脉溶栓后1小时，NIHSS评分9分 15:25复查脑CT，完善MRI评估，颈内动脉闭塞 16:35入导管室：NIHSS 19分 2015.01.29 （术晨） NIHSS 17分 局部症状恢复明显 r-tPA前CT 12:21 r-tPA后CT 15:27 静脉溶栓后MR 15:53 静脉溶栓后、动脉前 16：41 16:48 r-tPA 12mg 30ml NS 120ml/h 15分钟16:
6、0716:16 2016-01-29 08:572016-01-29 09:39 术前、后 小 结 1、入院及时，急诊、内科、影像科配合佳 2、效果欠佳，但较传统治疗效果明显好 启示意义重大，脑血管评估重要性 评估客观认识、有效治疗、回避风险什么情况、何时、如何评估脑血管什么情况、何时、如何评估脑血管 （NIHSS8 8）败笔：）败笔：1、没有颈内动、没有颈内动脉支架置入，脉支架置入，2、没有无缝桥接、没有无缝桥接2月14号右椎动脉支架治疗 转康复医院情况 2016-2-17神清、混合型失语、中枢性右面舌瘫，右上下肢肌力分别为神清、混合型失语、中枢性右面舌瘫，右上下肢肌力分别为 和和+病史情况
7、：病史情况：2015-12-23-18:152015-12-23-18:15分分 患者赵患者赵xxxx，男性，男性，4848岁。岁。 主诉：左侧肢体无力主诉：左侧肢体无力1 1小时余。小时余。 现病史：现病史：1 1小时余小时余(17:10(17:10分）分）前患者无明显诱因突然前患者无明显诱因突然出现左侧肢体出现左侧肢体无力，无力，左左上肢抬起困难，下肢独自行走不能，稍感头晕，头脑昏上肢抬起困难，下肢独自行走不能，稍感头晕，头脑昏沉，症状持续，无发热、头痛、恶心、呕吐、沉，症状持续，无发热、头痛、恶心、呕吐、耳鸣耳鸣、复视，无、复视，无言言语不清、语不清、饮水呛咳饮水呛咳及肢体麻木，无肢体及
8、肢体麻木，无肢体抽搐及意识障碍，为求诊抽搐及意识障碍，为求诊治，急来我院，门诊以治，急来我院，门诊以“脑梗塞脑梗塞”收住我科收住我科。 既往史既往史：“2 2型糖尿病型糖尿病”史史2 2年，未服药；年，未服药；3 3月前有月前有“头外伤头外伤”史。史。 个人史：抽烟个人史：抽烟2020余年（余年（2020支支/ /天），饮酒天），饮酒2020余年，平均每天余年，平均每天250g250g。case2病史情况：病史情况：2015-12-23-18:152015-12-23-18:15分分 患者赵患者赵xxxx，男性，男性，4848岁。岁。 主诉：左侧肢体无力主诉：左侧肢体无力1 1小时余。小时余。
9、 现病史：现病史：1 1小时余小时余(17:10(17:10分）分）前患者无明显诱因突然前患者无明显诱因突然出现左侧肢体出现左侧肢体无力，无力，左左上肢抬起困难，下肢独自行走不能，稍感头晕，头脑昏上肢抬起困难，下肢独自行走不能，稍感头晕，头脑昏沉，症状持续，无发热、头痛、恶心、呕吐、沉，症状持续，无发热、头痛、恶心、呕吐、耳鸣耳鸣、复视，无、复视，无言言语不清、语不清、饮水呛咳饮水呛咳及肢体麻木，无肢体及肢体麻木，无肢体抽搐及意识障碍，为求诊抽搐及意识障碍，为求诊治，急来我院，门诊以治，急来我院，门诊以“脑梗塞脑梗塞”收住我科收住我科。 既往史既往史：“2 2型糖尿病型糖尿病”史史2 2年，未
10、服药；年，未服药；3 3月前有月前有“头外伤头外伤”史。史。 个人史：抽烟个人史：抽烟2020余年（余年（2020支支/ /天），饮酒天），饮酒2020余年，平均每天余年，平均每天250g250g。case2 T36.5T36.5，P88P88次次/ /分，分，R20R20次次/ /分，分，BP220/120mmHgBP220/120mmHg（左），（左），BP210/100mmHgBP210/100mmHg（右）（右） 内科：内科：双肺呼吸音清，心率双肺呼吸音清，心率8888次次/ /分，律齐，未闻及杂音，分，律齐，未闻及杂音， 神经系统查体：神经系统查体：神志清，精神差，神志清，精神差，语
11、语利利，智能正常，智能正常，颅神颅神经经检查无异常，四肢肌张力正常检查无异常，四肢肌张力正常，左上肢肌力左上肢肌力级，左下级，左下肢肌力肢肌力+ +级级， 右侧肢体肌力右侧肢体肌力级级， 四肢腱反射（四肢腱反射（+ +），），粗测左偏身痛觉减退，左巴氏征（粗测左偏身痛觉减退，左巴氏征（+ +），右巴氏征（），），右巴氏征（），脑膜刺激征阴性，无不自主运动脑膜刺激征阴性，无不自主运动。查 体溶栓前CT急诊头颅CT（18:21分） 左侧丘脑、双侧基底节区腔隙性脑梗塞；双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变。NIHSSNIHSS评分评分5 5分分 1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11
12、1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11 意识意识 凝视凝视 视野视野 面瘫面瘫 左上左上 右上右上 左下左下 右下右下 共济共济 感觉感觉 语言语言 构音构音 忽视忽视 0+0+0 +0 +0 +0 +2 +0 +2 +0 +0 +1 +0 +0 +0溶栓前评分 血常规：血常规：WBC 8.56WBC 8.5610109 9/L/L，RBC 5.03RBC 5.0310101212/L/L，PLT PLT 26426410109 9/L/L。 生化：生化： 血钾血钾3.45mmol/L3.45mmol/L，钠，钠136.2mmol/L136.2mmol/L，肝肾功正常。
13、，肝肾功正常。随机血糖：随机血糖：7.6mmol/L7.6mmol/L。 凝血功能：凝血功能：PT 11.3SPT 11.3S，INR 0.99INR 0.99，APTT 24.3SAPTT 24.3S，TT 14.8STT 14.8S，FIB 2.96g/LFIB 2.96g/L。 心电图：心电图：窦性心律窦性心律 HR 84HR 84次次/ /分分，ST-TST-T轻度轻度改变改变。实验室结果 临床诊断：临床诊断：急性脑梗塞急性脑梗塞 定位：右侧大脑中动脉定位：右侧大脑中动脉 是否在溶栓时间窗内：是否在溶栓时间窗内：是是 有无溶栓禁忌：有无溶栓禁忌：无无- -相对：头外伤相对：头外伤 治疗
14、决策：拟治疗决策：拟阿替普酶阿替普酶溶栓溶栓 诊 断 17:10 17:10 发病发病 18:15 18:15 入院，查体，抽血查血常规，肝肾功、电解质、随机血糖及凝入院，查体，抽血查血常规，肝肾功、电解质、随机血糖及凝血功能等，并给予尼莫地平片降压处理；血功能等，并给予尼莫地平片降压处理； 18:21 18:21 完成头颅完成头颅CTCT检查检查 18:25 18:25 获得头颅获得头颅CTCT报告，做心电图，进行报告，做心电图，进行NIHSSNIHSS评分评分5 5分（具备溶栓条分（具备溶栓条件，等待化验结果，初步沟通溶栓意向，备药待用）件，等待化验结果，初步沟通溶栓意向，备药待用） 18
15、:32 18:32 获得血常规化验结果，无明显溶栓禁忌症（获得血常规化验结果，无明显溶栓禁忌症（但凝血结果未回但凝血结果未回）。）。 18:35 18:35 医患沟通并签署知情同意书医患沟通并签署知情同意书 18:38 18:38 开始正式溶栓开始正式溶栓 DNT DNT 23min23min DTCT DTCT 7min7min时间表 18:38 18:38 正式正式开始溶栓（开始溶栓（据发病据发病1h28min1h28min）。体重）。体重75kg75kg，实际，实际总剂量总剂量50mg50mg，5ml5ml静推静推1min1min，剩余，剩余1h1h加液静脉输入。（加液静脉输入。（标准剂
16、量标准剂量67.5mg67.5mg) ) 溶栓后溶栓后1h1h：BP 175/95mmHgBP 175/95mmHg，NIHSS 3NIHSS 3分分 溶栓后溶栓后2h2h：BP 170/84mmHgBP 170/84mmHg，NIHSS 3NIHSS 3分分 溶栓后溶栓后24h24h：BP 165/93mmHgBP 165/93mmHg，NIHSS 3NIHSS 3分分 19:40 19:40 结束溶栓，患者生命体征稳定，左侧肢体无力改善，左上下肢结束溶栓，患者生命体征稳定，左侧肢体无力改善，左上下肢肌力肌力V-V-级级 ，左偏身痛觉减退，左偏身痛觉减退，NIHSS 3NIHSS 3分。分。
17、 溶栓后溶栓后24h DWI24h DWI溶栓后溶栓后24h ADC24h ADCNIHSSNIHSS评分评分5 5分（溶栓前）分（溶栓前） 1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 111 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11 意识意识 凝视凝视 视野视野 面瘫面瘫 左上左上 右上右上 左下左下 右下右下 共济共济 感觉感觉 语言语言 构音构音 忽视忽视 0+0+0 +0 +0 +0 +2 +0 +2 +0 +0 +1 +0 +0 +0NIHSSNIHSS评分评分3 3分（溶栓后分（溶栓后2424小时）小时） 1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7
18、8 9 10 111 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11 意识意识 凝视凝视 视野视野 面瘫面瘫 左上左上 右上右上 左下左下 右下右下 共济共济 感觉感觉 语言语言 构音构音 忽视忽视 0+0+0 +0 +0 +0 +1 +0 +1 +0 +0 +1 +0 +0 +0溶栓前后变化 该患者在溶栓时间窗内，溶栓后仅挽救部分缺血脑组织该患者在溶栓时间窗内，溶栓后仅挽救部分缺血脑组织 原因之一：阿替普酶用量不足？（原因之一：阿替普酶用量不足？（67.5mg67.5mg50mg)50mg)； 症状迅速改善的卒中患者，症状迅速改善的卒中患者，溶栓的获益？（轻型卒中溶栓的获益？（轻
19、型卒中- -相对禁忌症）相对禁忌症） 患者为患者为“熟人熟人”，既往无凝血障碍性疾病，未服用抗凝剂，故未等凝血结，既往无凝血障碍性疾病，未服用抗凝剂，故未等凝血结果，给予溶栓治疗，过程中凝血结果回示正常，这种做法不推荐，但可否果，给予溶栓治疗，过程中凝血结果回示正常，这种做法不推荐，但可否借鉴？借鉴？ 加大对民众卒中知识的宣教，减少院前延误，使更多的缺血性脑卒中患者加大对民众卒中知识的宣教，减少院前延误，使更多的缺血性脑卒中患者从中获益。从中获益。溶栓治疗体会阿司匹林（阿司匹林（100mg100mg）及波立维）及波立维(75mg)(75mg)双联抗血小板治疗双联抗血小板治疗阿托伐他汀钙片阿托伐
20、他汀钙片20mg20mg调脂治疗调脂治疗丁苯酞以及中药改善脑血循环治疗丁苯酞以及中药改善脑血循环治疗依达拉奉针清除自由基治疗依达拉奉针清除自由基治疗监测血压血糖，并给予胰岛素控制血糖监测血压血糖，并给予胰岛素控制血糖肢体康复治疗肢体康复治疗入院低入院低1515天：头颈及冠脉天：头颈及冠脉DSA+DSA+冠脉支架置入术冠脉支架置入术后续治疗病史情况：病史情况：2016-01-19-07:492016-01-19-07:49分分 患者李患者李，男性，男性，9090岁。岁。 主诉：右侧肢体无力主诉：右侧肢体无力2 2小时。小时。 现病史：现病史：2 2小时小时( (今晨今晨6:006:00）前患者前
21、患者晨起后始感右晨起后始感右侧肢体无力，侧肢体无力，右右上肢抬起上肢抬起费力费力，右右下肢行走下肢行走拖步拖步，稍感头，稍感头胀胀痛痛，症状持续，症状持续，无头痛、无头痛、头晕头晕、恶心、恶心、呕吐呕吐、耳鸣、复视，无耳鸣、复视，无言语不清、言语不清、饮水饮水呛咳呛咳及肢体麻木，无发热、肢体及肢体麻木，无发热、肢体抽搐及意识障碍，为求诊治，抽搐及意识障碍，为求诊治，急来我院，门诊以急来我院，门诊以“脑梗塞脑梗塞”收住我科收住我科。 既往史既往史：“高血压病高血压病”史史2020年；年；“冠心病冠脉支架置入术冠心病冠脉支架置入术后后”1515余年余年。 个人史：无特殊。个人史：无特殊。 Case
22、3 内科：内科： T36.T36.0 0，P P5656次次/ /分，分，R R1717次次/ /分，分，BPBP160160/ /7575mmHgmmHg（右）右）BPBP170170/ /7 70mmHg0mmHg（左）左）心肺腹心肺腹(-)(-)，双下肢无水肿双下肢无水肿。 专科：专科：神志清，神志清，言语言语流利流利，智能正常智能正常； 颅神经颅神经检查无异常；检查无异常； 四肢肌张力正常四肢肌张力正常，右右上肢肌力上肢肌力级，级，右右下肢肌力下肢肌力级级， 左左侧肢体肌力侧肢体肌力级级， 四四肢腱反射肢腱反射（+ + +）； 右侧偏身痛觉减退右侧偏身痛觉减退，右右巴氏征巴氏征（+ +
23、）。查 体溶栓前CT急诊头颅CT（:）： 双侧基底节区、丘脑及侧脑室旁腔隙性脑梗塞，部分软化；双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变，老年脑改变。NIHSSNIHSS评分评分5 5分分 1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 111 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11 意识意识 凝视凝视 视野视野 面瘫面瘫 左上左上 右上右上 左下左下 右下右下 共济共济 感觉感觉 语言语言 构音构音 忽视忽视 0+0+0 +0 +0 +0 +0 +2 +0 +2 +0 +1 +0 +0 +0溶栓前评分 血常规：血常规：WBC 4.63WBC 4.6310109 9/L/L，R
24、BC 3.84RBC 3.8410101212/L/L，PLT 184PLT 18410109 9/L/L，HGB112g/LHGB112g/L。 生化：生化： 肝肾功正常。随机血糖：肝肾功正常。随机血糖：8.93mmol/L8.93mmol/L。 凝血功能：凝血功能：PT 11.6SPT 11.6S，INR 1.02INR 1.02，APTT 32.1SAPTT 32.1S，TT 16.3STT 16.3S，FIB FIB 6.24g/L6.24g/L。 心电图：心电图：窦性心窦性心动过缓动过缓 HR55 HR55次次/ /分分，一度房室传导阻滞，一度房室传导阻滞，ST-TST-T轻轻度度改
25、变改变。实验室结果 临床诊断：临床诊断：急性脑梗塞急性脑梗塞 定位：左侧大脑中动脉深穿支定位：左侧大脑中动脉深穿支 是否在溶栓时间窗内：是否在溶栓时间窗内：是是 有无溶栓禁忌：有无溶栓禁忌：无无 ，相对：，相对：9090岁岁 治疗决策：拟治疗决策：拟阿替普酶阿替普酶溶栓溶栓 诊 断 06:00 06:00 发病发病 07:49 07:49 入院，查体：入院，查体： NIHSS NIHSS评分评分5 5分，抽血查血常规，肝肾功、分，抽血查血常规，肝肾功、电解质、随机血糖及凝血功能等；电解质、随机血糖及凝血功能等； 08:0408:04完成头颅完成头颅CTCT检查检查 08:1008:10获得头颅
26、获得头颅CTCT报告，做心电图，再次进行报告，做心电图，再次进行NIHSSNIHSS评分评分5 5分（具分（具备溶栓条件，等待化验结果，初步沟通溶栓意向，备药待用）备溶栓条件，等待化验结果，初步沟通溶栓意向，备药待用） 08:25 08:25 获得血液化验结果，无明显溶栓禁忌症获得血液化验结果，无明显溶栓禁忌症 08:26 08:26 医患沟通并签署知情同意书医患沟通并签署知情同意书 08:27 08:27 开始正式溶栓开始正式溶栓 DNT 38DNT 38min min DTCT 15DTCT 15minmin时间表 08:27 08:27 正式正式开始溶栓（开始溶栓（据发病据发病2h 47
27、min2h 47min）。体重）。体重58.5kg58.5kg，实际，实际总剂量总剂量50mg50mg，5ml5ml静推静推1min1min，剩余，剩余1h1h加液静脉输入。（加液静脉输入。（标准剂量标准剂量52.65mg52.65mg) ) 溶栓后溶栓后1h1h：BP 150/70mmHgBP 150/70mmHg，NIHSS 3NIHSS 3分分 溶栓后溶栓后2h2h：BP 145/70mmHgBP 145/70mmHg，NIHSS 0NIHSS 0分分 溶栓后溶栓后24h24h：BP 150/75mmHgBP 150/75mmHg，NIHSS 0NIHSS 0分分 09:30 09:30
28、 结束溶栓，患者生命体征稳定，右侧肢体无力改善，左上下肢结束溶栓，患者生命体征稳定，右侧肢体无力改善，左上下肢肌力肌力V-V-级级 ，右偏身痛觉减退，右偏身痛觉减退，NIHSS NIHSS 3 3分分。溶栓后溶栓后24h CT24h CTNIHSSNIHSS评分评分5 5分（溶栓前）分（溶栓前） 1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 111 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11 意识意识 凝视凝视 视野视野 面瘫面瘫 左上左上 右上右上 左下左下 右下右下 共济共济 感觉感觉 语言语言 构音构音 忽视忽视 0+0+0 +0 +0 +0 +0 +2 +0
29、 +2 +0 +1 +0 +0 +0NIHSSNIHSS评分评分0 0分（溶栓后分（溶栓后2424小时）小时） 1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 111 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11 意识意识 凝视凝视 视野视野 面瘫面瘫 左上左上 右上右上 左下左下 右下右下 共济共济 感觉感觉 语言语言 构音构音 忽视忽视 0+0+0 +0 +0 +0 +0 +0 +0 +0 +0 +0 +0 +0 +0溶栓前后变化 该患者该患者9090岁高龄岁高龄，在溶栓时间窗内，溶栓后，在溶栓时间窗内，溶栓后2424小时症状缓解，获小时症状缓解，获益明显；益明显；
30、 一点一点沟通技巧沟通技巧：从接诊病人疑似缺血性卒中后就开始沟通溶栓意：从接诊病人疑似缺血性卒中后就开始沟通溶栓意向，若无禁忌，患方同意，缩短沟通时间，从而缩短向，若无禁忌，患方同意，缩短沟通时间，从而缩短DNT;DNT; 应加大对普通民众卒中知识的应加大对普通民众卒中知识的宣教宣教，提高他们对卒中的认识，提高他们对卒中的认识，减减少院前延误少院前延误，使更多的缺血性卒中患者获益。，使更多的缺血性卒中患者获益。溶栓治疗体会波立维波立维(75mg)(75mg)抗血小板治疗抗血小板治疗瑞舒伐他汀钙片瑞舒伐他汀钙片10mg10mg调脂调脂治疗治疗丁苯酞以及中药改善循环治疗丁苯酞以及中药改善循环治疗监
31、测血压并维持平时降压药物治疗监测血压并维持平时降压药物治疗后续治疗 病史情况：病史情况：2016-03-2-11:402016-03-2-11:40分分（ 约约2016.03.02 11:40发病，发病，12:00入院，入院，12:50入科入科） 患者董患者董，男性，男性，5050岁。岁。 主诉：右侧肢体麻木活动障碍主诉：右侧肢体麻木活动障碍1 1小时。小时。 现病史：现病史：1 1小时小时( (今上午今上午11:4011:40）前患者前患者晨起后始感右晨起后始感右侧肢体侧肢体麻木继而麻木继而无无力，力，右右上肢抬起上肢抬起费力费力，右右下肢行走下肢行走拖步拖步， ，伴言语不清，伴言语不清，症
32、状持续，症状持续，无头痛、无头痛、头晕头晕、恶心、恶心、呕吐呕吐、耳鸣、复视，无耳鸣、复视，无言语不清、言语不清、饮水呛咳饮水呛咳、无发热、肢体无发热、肢体抽搐及意识障碍，为求诊治，急抽搐及意识障碍，为求诊治，急打打120来我院，来我院，急急诊以诊以“脑梗塞脑梗塞”收住收住EICU。 既往史既往史： 3、既往：、既往：“冠心病、心肌梗死冠心病、心肌梗死”10年余，未正规诊治；发年余，未正规诊治；发现现高血压病高血压病6年余，未正规诊治；发现年余，未正规诊治；发现“血糖高血糖高”4年余，未正规诊年余，未正规诊治，血糖控制不祥；治，血糖控制不祥；2年前曾患年前曾患“脑梗死脑梗死”，具体不详，未遗留
33、后遗症，具体不详，未遗留后遗症 个人史：无特殊。个人史：无特殊。 Case4 内科：内科： T36.1T36.1，P97P97次次/ /分，分，R22R22次次/ /分，分，BPBP150150/82mmHg/82mmHg（右）右）BPBP170170/ /7 70mmHg0mmHg（左）左）心肺腹心肺腹(-)(-)，双下肢无水肿双下肢无水肿。 专科：专科：神志清神志清，构音障碍构音障碍，智能正常智能正常； 中枢性右面舌肢瘫；中枢性右面舌肢瘫； 四肢肌张力正常四肢肌张力正常，右右上上、下肢肌力下肢肌力分别为分别为 和和级级， 左左侧肢体肌力侧肢体肌力级级， 四四肢腱反射肢腱反射（+ + +）；
34、 右侧偏身痛觉减退右侧偏身痛觉减退，右右巴氏征巴氏征（+ +）。查 体急诊头颅CT（ 2016.03.02 院前 12:10检查，12:20出报告） 1.左侧枕叶脑梗塞；左侧枕叶脑梗塞；2.双侧侧脑室旁双侧侧脑室旁NIHSSNIHSS评分评分1111分分 1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 111 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11 意识意识 凝视凝视 视野视野 面瘫面瘫 左上左上 右上右上 左下左下 右下右下 共济共济 感觉感觉 语言语言 构音构音 忽视忽视 0+1+1 +0 +0 +2 +0 +3 +0 +2 +0 +1 +0 +1 +0溶栓前
35、评分 血常规：血常规：WBC 4.63WBC 4.6310109 9/L/L，RBC 4.84RBC 4.8410101212/L/L，PLT 184PLT 18410109 9/L/L，HGB146g/LHGB146g/L。 生化：生化： 肝肾功正常。随机血糖：肝肾功正常。随机血糖：12.93mmol/L12.93mmol/L。 凝血功能：凝血功能：PT 11.6SPT 11.6S，INR 0.92INR 0.92，APTT 32.1SAPTT 32.1S，TT 16.3STT 16.3S，FIB FIB 5.26g/L5.26g/L。 心电图：心电图：窦性心窦性心率率 HR97 HR97次
36、次/ /分分，ST-TST-T轻度轻度改变改变。实验室结果 临床诊断：临床诊断：急性脑梗塞急性脑梗塞 定位：左侧大脑中动脉定位：左侧大脑中动脉 是否在溶栓时间窗内：是否在溶栓时间窗内：是是 有无溶栓禁忌：有无溶栓禁忌：无无 治疗决策：拟治疗决策：拟阿替普酶阿替普酶溶栓溶栓 诊 断 11:40 11:40 发病发病 12:0012:00入院，查体：入院，查体： NIHSS NIHSS评分评分1111分，抽血查血常规，肝肾功、分，抽血查血常规，肝肾功、电解质、随机血糖及凝血功能等；电解质、随机血糖及凝血功能等； 12:1012:10完成头颅完成头颅CTCT检查检查 12:1512:15获得头颅获得
37、头颅CTCT报告，做心电图，再次进行报告，做心电图，再次进行NIHSSNIHSS评分评分1111分分（具备溶栓条件，等待化验结果，初步沟通溶栓意向，备药待（具备溶栓条件，等待化验结果，初步沟通溶栓意向，备药待用）、同时请介入科会诊用）、同时请介入科会诊 12:3512:35获得血液化验结果，无明显溶栓禁忌症获得血液化验结果，无明显溶栓禁忌症 12:37 12:37 医患沟通再次并签署知情同意书医患沟通再次并签署知情同意书 12:38开始正式溶栓开始正式溶栓 DNT 38DNT 38min min DTCT 10DTCT 10minmin时间表 12:38 正式正式开始溶栓（开始溶栓（据发病据发
38、病2h 47min2h 47min）。体重）。体重67kg67kg，实际，实际总剂总剂60mg60mg，5ml5ml静推静推1min1min，剩余，剩余1h1h加液静脉输入。（加液静脉输入。（标准剂量标准剂量52.65mg52.65mg) ) 溶栓后溶栓后1h1h：BP 150/90mmHgBP 150/90mmHg，NIHSS 3NIHSS 3分分 溶栓后溶栓后2h2h：BP 150/70mmHgBP 150/70mmHg，NIHSS 2NIHSS 2分分 溶栓后溶栓后24h24h：BP 150/75mmHgBP 150/75mmHg，NIHSS 1NIHSS 1分分 13:40 13:40
39、 结束溶栓，患者生命体征稳定，右侧肢体无力改善，左上下肢结束溶栓，患者生命体征稳定，右侧肢体无力改善，左上下肢肌力肌力V-V-级级 ，右偏身痛觉减退，右偏身痛觉减退，NIHSS NIHSS 3 3分分。溶栓后溶栓后24h CT24h CT溶栓后24小时MR DWI溶栓后24小时MR ADC溶栓后24小时MR SWI溶栓后24小时MR DWINIHSSNIHSS评分评分5 5分（溶栓前）分（溶栓前） 1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 111 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11 意识意识 凝视凝视 视野视野 面瘫面瘫 左上左上 右上右上 左下左下 右
40、下右下 共济共济 感觉感觉 语言语言 构音构音 忽视忽视 0+1+1 +0 +0 +2 +0 +3 +0 +2 +0 +1 +0 +1 +0NIHSSNIHSS评分评分0 0分（溶栓后分（溶栓后2424小时）小时） 1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 111 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11 意识意识 凝视凝视 视野视野 面瘫面瘫 左上左上 右上右上 左下左下 右下右下 共济共济 感觉感觉 语言语言 构音构音 忽视忽视 0+1+0 +0 +0 +0 +0 +0 +0 +0 +0 +0 +0 +0 +0溶栓前后变化 该患者该患者5050岁岁，在溶栓
41、时间窗内，在溶栓时间窗内，NIHSSNIHSS评分评分1111分分, ,溶栓后溶栓后2424小时症小时症状缓解，肢体肌力状缓解，肢体肌力，麻木消失，残留反应稍迟钝、获益明显；，麻木消失，残留反应稍迟钝、获益明显； 一点一点沟通技巧沟通技巧：从接诊病人疑似缺血性卒中后就开始沟通溶栓意：从接诊病人疑似缺血性卒中后就开始沟通溶栓意向，若无禁忌，患方同意，缩短沟通时间，从而缩短向，若无禁忌，患方同意，缩短沟通时间，从而缩短DNT;DNT; 应加大对普通民众卒中知识的应加大对普通民众卒中知识的宣教宣教，提高他们对卒中的认识，提高他们对卒中的认识，减减少院前延误少院前延误，使更多的缺血性卒中患者获益。，使
42、更多的缺血性卒中患者获益。溶栓治疗体会 急救车上初步评估，完成抽血及心电图检查急救车上初步评估，完成抽血及心电图检查 如不排除脑卒中，生命体征允许条件下，尽早（如不排除脑卒中，生命体征允许条件下，尽早（120120车直接车直接CTCT）安排）安排CTCT检查检查 行行CTCT检查时，进入绿色通道，缩短等待时间检查时，进入绿色通道，缩短等待时间 抽血化验，行快速干化抽血化验，行快速干化 具备溶栓条件，等待化验结果，初步沟通溶栓意向，并备药待用具备溶栓条件，等待化验结果，初步沟通溶栓意向，并备药待用 无溶栓禁忌，医患沟通并签署知情同意书无溶栓禁忌，医患沟通并签署知情同意书 优化流程缩短DNT，提高
43、溶栓率20012001年年20102010年年5 5月月20152015年年1212月月在郑州在郑州市率先市率先开展了开展了急性脑急性脑梗死溶梗死溶栓绿色栓绿色通道通道进一步进一步规范急规范急性脑梗性脑梗死绿色死绿色通道通道成为成为“中国中国卒中中卒中中心联盟心联盟”首批成首批成员单位员单位被国家被国家卫计委卫计委授予授予 “高级高级卒中中卒中中心建设心建设”20152015年年7 7月月 郑州市中心医院卒中中心建设情况郑州市中心医院卒中中心建设情况卒中中卒中中心成立心成立20152015年年7 7月月成立成立 郑州市中心医郑州市中心医院院卒中中心管卒中中心管理委员会理委员会 郑州市中心医郑州
44、市中心医院院卒中中心管卒中中心管理办公室理办公室 郑州市中心医郑州市中心医院院卒中中心救卒中中心救治专业委员会治专业委员会制定制定 郑州市中心郑州市中心医院卒中中心医院卒中中心多学科联合查多学科联合查房房制度制度 郑州市中心郑州市中心医院卒中中心医院卒中中心定期考核定期考核制度制度 郑州市中心郑州市中心医院卒中中心医院卒中中心质量评析质量评析制度制度 成立成立 继续教育小组继续教育小组 科研工作小组科研工作小组 健康宣教小组健康宣教小组 卒中登记及随卒中登记及随访小组访小组规定规定 定期举行定期举行“郑郑州市中心医院州市中心医院卒中中心培训卒中中心培训会暨典型病例会暨典型病例分析会、质量分析会
45、、质量安全分析会安全分析会”20152015年年7 7月郑州市中心医院卒中中心成立月郑州市中心医院卒中中心成立，制定，制定郑州市中心医院卒中中心建设方案（草案）郑州市中心医院卒中中心建设方案（草案）主主 任：任：赵智琛赵智琛 （副院长，全面负责卒中中心工作）（副院长，全面负责卒中中心工作）副主任：副主任：李保林李保林 （副院长，负责卒中中心的日常行政管理）（副院长，负责卒中中心的日常行政管理）委委 员：员：韩韩 玲（医务科科长，协助主任负责卒中中心行政工作）玲（医务科科长，协助主任负责卒中中心行政工作） 王润青（神经内三科主任，协助主任负责卒中中心技术工作）王润青（神经内三科主任，协助主任负责
46、卒中中心技术工作） 连军胜（门诊部主任，负责卒中中心门诊相关工作）连军胜（门诊部主任，负责卒中中心门诊相关工作） 刘刘 敏（科教科科长，负责卒中中心知识培训与学术交流工作）敏（科教科科长，负责卒中中心知识培训与学术交流工作） 张张 健（服务拓展部主任，负责卒中中心对外协作工作）健（服务拓展部主任，负责卒中中心对外协作工作） 杜慧萍（护理部主任，负责卒中中心护理工作）杜慧萍（护理部主任，负责卒中中心护理工作） 王宝玉（急诊科主任，负责卒中中心的院前急救及王宝玉（急诊科主任，负责卒中中心的院前急救及NICU工作）工作） 王天玉（介入科主任，负责卒中中心的介入科工作）王天玉（介入科主任，负责卒中中心
47、的介入科工作） 闵有会（神经外一科主任，负责卒中中心的神经外科工作）闵有会（神经外一科主任，负责卒中中心的神经外科工作） 景淑真（康复医院院长，负责卒中中心的康复工作）景淑真（康复医院院长，负责卒中中心的康复工作） 张新明（放射科主任，负责卒中中心快速影像诊断工作）张新明（放射科主任，负责卒中中心快速影像诊断工作） 谢林森（检验科主任，负责卒中中心快速检验诊断工作）谢林森（检验科主任，负责卒中中心快速检验诊断工作） 闫媛媛（超声诊断科主任，负责卒中中心超声诊断工作）闫媛媛（超声诊断科主任，负责卒中中心超声诊断工作） 沈四新（信息科主任，负责卒中中心电子病历数据传输等软件服务工作）沈四新（信息科
48、主任，负责卒中中心电子病历数据传输等软件服务工作）秘秘 书：书：刘刘 威（神经内三科副主任，负责卒中中心协调工作）威（神经内三科副主任，负责卒中中心协调工作）卒中中心管理委员会人员组成卒中中心管理委员会人员组成卒中中心救治专业委员会成员2015年9月7号郑州市中心医院被中国卒中学会授予“首批卒首批卒中中心中中心”联盟单位联盟单位2015年12月19号郑州市中心医院被国家卫计委脑防办授予“高级卒中高级卒中中心建设中心建设”单位脑防委脑防委 高级卒中中心高级卒中中心 考评改进考评改进 2015 2015年，国家卫计委脑防委对年，国家卫计委脑防委对我院申报我院申报“高级卒中中心高级卒中中心”提出了提
49、出了改进报告，我院对照报告，认真落改进报告，我院对照报告，认真落实，逐条整改。实，逐条整改。 2015年脑防委对我院提出的问题及我院整改措施年脑防委对我院提出的问题及我院整改措施整改措施：整改措施： 我院明确规定：在时间窗内，优我院明确规定：在时间窗内，优先使用阿替普酶溶栓。先使用阿替普酶溶栓。 对急性脑梗死因为使用阿替普酶对急性脑梗死因为使用阿替普酶出现漏费、医保扣款等，医院根出现漏费、医保扣款等，医院根据情况承担费用。据情况承担费用。 20152015年年1212月月1 1日至日至20162016年年2 2月月2929日日，共溶栓，共溶栓5050例，其中阿替普酶溶例，其中阿替普酶溶栓栓42
50、42例。例。 20152015年年1010月月8 8日日20162016年年2 2月月2929日日，共用阿替普酶，共用阿替普酶143143支。支。问题问题1 1：脑梗死超急性期溶栓尿激酶为主，阿替普酶例数较少。脑梗死超急性期溶栓尿激酶为主，阿替普酶例数较少。整改措施：整改措施： 医院下发文件，对各病区筛选适合医院下发文件，对各病区筛选适合CEACEA患者数量制定奖惩措施。患者数量制定奖惩措施。 每月由彩超室统计筛查出的重度颈动每月由彩超室统计筛查出的重度颈动脉狭窄患者，逐个落实是否请血管外脉狭窄患者，逐个落实是否请血管外科会诊。科会诊。 目前目前CEACEA量已显著增加，量已显著增加， 201
