1、中心静脉置管术中心静脉置管术什么是中心静脉什么是中心静脉 右心房连接的上下腔静脉 我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC） 适应证适应证治疗治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术 监测监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCCO监测 禁忌证禁忌证* 广泛上腔静脉系统血栓形成* 穿刺局部有感染* 凝血功能障碍* 不合作，燥动不安的病人准备工作准备工作p 谈话签字p 患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标p 选
2、择合适的穿刺点p 体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧如何选择穿刺部位如何选择穿刺部位并发症并发症不同穿刺部位不同穿刺部位颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉气胸（气胸（% %）0.1-0.20.1-0.21.5-3.11.5-3.1NANA血胸（血胸（% %）NANA0.4-0.60.4-0.6NANA感染（感染（）8.68.64 415.315.3血栓形成（血栓形成（）1.2-31.2-30-130-138-348-34误穿动脉（误穿动脉（% %）3 30.50.56.256.25异位风险异位风险低风险低风险（穿过右心房，（穿过右心房，至下
3、腔静脉）至下腔静脉）高风险高风险（上行至颈内（上行至颈内静脉，甚至静脉，甚至穿至对侧锁穿至对侧锁骨下静脉）骨下静脉）极低风险极低风险（腰静脉丛）（腰静脉丛）所需材料 中心静脉穿刺套装（我院用arrow） 治疗包（消毒、铺巾） 无菌手套、口罩、帽子、手术衣 络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水 5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料 颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术 解剖特征解剖特征 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关
4、节处与在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉汇合成无名静脉右侧颈内静脉优于左侧右侧颈内静脉优于左侧 a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管穿穿 刺刺 法法定位定位p 胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点p 约在环状软骨水平，颈动脉外侧p 针干与皮肤呈45角，直指同侧乳头体位体位p 去枕平卧，头转向对侧p 肩背部垫一薄枕，取头低位10-15 消毒、铺巾消毒、铺巾局麻定位局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度穿刺步骤（穿刺步骤（seldingerseldinger法）法）穿刺置管穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入
5、静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色， 压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管封管封管回抽血顺畅，先以回抽血顺畅，先以NS 5-10mlNS 5-10ml脉冲式脉冲式推入，再以肝素盐水推入，再以肝素盐水1-2ml1-2ml推入推入固定固定缝线 ，敷贴注意事项注意事项 a. 进针深度进针深度: 一般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低， 被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头避免空气进入避免空气进入 a.体位不合适，CVP低
6、，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾置管深度置管深度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果胸像确认管的位置主动脉弓水平并发症并发症- 误穿动脉误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉原因原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理：处理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎并发症并发症- 气胸气胸大多因进针部位较低或进针过深，0.55%表现：表现： a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音
7、减低，胸像确诊 处理：处理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗并发症并发症- 气栓气栓导管接头脱开，占气栓发生率的7193%（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头表现：表现： a.突发呼吸困难 b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 诊断：诊断： a. 应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 b. 心尖部可闻及水轮样杂音 c. 超声波检查有助于诊断 处理处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环并发症并发症- 导管相关血流感染（导管相关血流感染（CRBSICRBSI） 明确的导管相关性血行性感染: 导管培养阳性(半定量或定量)拔除导管
8、前外周血培养阳性两者为相同微生物 可能的导管相关性血行性感染: 菌血症+插管部位脓性分泌物导管接头培养阳性导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时 非菌血症导管相关性感染导管培养阳性, 且为感染来源没有发生菌血症为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶, 且拔除导管48小时内感染表现缓解) 导管局部感染导管培养(半定量或定量)(不)伴局部症状(红, 痛)没有全身炎症反应CRBSI发生机制导管定植与感染: 插管部位的影响Lorente L, Villegas J, Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Catheter-related i
9、nfection in critically ill patients. Intensive Care Med. 2004 Aug; 30(8): 1681-4. Epub 2004 May 25.CRBSI致病菌致病菌致病菌N凝固酶阴性葡萄球菌27肠球菌4阴沟肠杆菌1肺炎克氏菌1洋葱伯克霍尔德菌1念珠菌属1三腔CVC应当从哪个腔取血 在CRBSI的病例, 40%的CVC仅一个导管腔有细菌的明显定植 随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果的可能性为66% (2/3) 总体而言, 对于CRBSI病例, 随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果可能性为40% 60%的机会发现细菌定植Dobbins
10、BM, Catton JA, Kite P, McMahon MJ, Wilcox MH. Each lumen is a potential source of central venous catheter-related bloodstream infection. Crit Care Med 2003; 31:1688 1690DTD对于诊断CRBSI的意义 目的: 证实同时从外周静脉和中心静脉采取的血培养阳性时间差(DTD)对于鉴别CRBSI和非CRBSI的作用 设计: 前瞻性临床试验 研究对象: 15个月内总共9例CRBSI和24例非CRBSIGaur AH, Flynn PM,
11、Giannini MA, et al. Difference in time to detection: a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients. Clin Infect Dis. 2003 Aug 15;37(4):469-75DTD对于诊断CRBSI的意义 结果 与非CRBSI相比, CRBSI的DTD显著增加(457 vs. -4 min; P .001)
12、 采用DTD 120 min作为诊断CRBSI的临界值 敏感性, 88.9% 特异性, 100% PPV, 100% NPV 89 96% (试验前CRBSI概率28 54%) 结论: 在应用持续读数血培养系统的医院中, DTD是诊断CRBSI的一种简单可靠的方法Gaur AH, Flynn PM, Giannini MA, et al. Difference in time to detection: a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infectio
13、n in immunocompromised pediatric patients. Clin Infect Dis. 2003 Aug 15;37(4):469-75预防预防 手部清洁 插管时最严格的隔离措施 洗必泰皮肤消毒 选择适当的插管部位 每日评估留置导管的必要性手部清洁手部清洁 1977以来, 共有7项前瞻性研究显示, 改进手部清洁能够显著减少各种感染并发症Larsen. Clin Infect Dis 1999;29:1287-94Lancet 2000;356:1307-1312最严格的隔离措施最严格的隔离措施(maximal barrier (maximal barrier p
14、recautions)precautions) 对于医生而言 手部清洁 非无菌帽子和口罩 帽子应覆盖所有头发 口罩应当罩紧口鼻 无菌手套和隔离衣 对于患者而言 使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体皮肤消毒: 洗必太Ann Intern Med. 2002;136:792-801选择哪个部位进行插管 ICU股静脉和锁骨下静脉插管的RCT145名患者股静脉插管/144名患者锁骨下静脉插管 预后股静脉插管组感染并发症更高: 19.8% vs 4.5% (p .001)股静脉插管组血栓并发症更多: 21.5% vs. 1.9% (p .001); 完全性血栓栓塞6% vs. 0%机械并发症发生率相似:
15、17.3% vs 18.8% (p = NS)JAMA 2001, 286: 700-7每日评估留置导管的必要性 将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分 记录留置导管的日期及时间, 以方便医生进行决策并发症并发症-神经和淋巴管损伤神经和淋巴管损伤*原因：原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂 丛神经*表现表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动*处理：处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选 穿刺部位淋巴管损伤：淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入， 损伤致乳糜胸锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别
16、适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。特点特点锁骨下静脉穿刺方法 锁骨下径路 锁骨上径路穿刺方法穿刺方法锁骨下径路锁骨下径路体位体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧穿刺点定位：穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cmp先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到p右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹p诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨 股静脉穿刺置
17、管术股静脉穿刺置管术解剖特点解剖特点 股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。操作方法确定腹股沟韧带触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45，针尖指向脐Seldinger技术流程术后护理 妥善固定以防脱出 每日封管1-2次，可用肝素盐水（NS 100ml+肝素1-2ml） 预防导管相关感染其他中心静脉置管方式 隧道式（隧道式（tunneledtunn
18、eled）指导管前端在上腔静脉，后半部分）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的HickmanHickman导管。导管。 输液港（输液港（port-cathport-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。 经外周静脉置入中心静脉导管（经外周静脉置入中心静脉导管（PICCPICC）多由上臂头静）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静
19、脉。导管很脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存细，但强度很好，可以在体内保存1212年，适用于长期年，适用于长期中心静脉输液。中心静脉输液。PICC peripheral inserteal central central catheter 经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。禁忌症禁忌症 1、病人肘部静脉条件太差。 2、肘部穿刺部位有感染或损伤。 3、乳癌手术后病人的患侧手臂。 4、肺癌上腔静脉阻塞的病人。穿刺的部位穿刺的部位 肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。 贵要静脉是首选穿刺静脉，位于
20、上臂贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂内侧，它的特点是静脉较直，静脉瓣少。内侧，它的特点是静脉较直，静脉瓣少。 头静脉位于上臂外侧，其特点：前头静脉位于上臂外侧，其特点：前粗后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉粗后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉时近乎直角，当插管至该部位时，会感到时近乎直角，当插管至该部位时，会感到明显障碍。明显障碍。 1、向病人解释，签字。、向病人解释，签字。2、比较两手臂静脉，选择合适的静脉。、比较两手臂静脉，选择合适的静脉。3、测量静脉长度。、测量静脉长度。 测量时手臂外展呈测量时手臂外展呈90度角。从预穿刺点沿静脉走向到右度角。从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下致第三
21、肋间隙（胸锁关节再向下致第三肋间隙（ 4555cm ）。）。 股静脉：放置深度为股静脉：放置深度为2030cm。4、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。 PICC病人的护理病人的护理 1、换药：穿刺后第一个、换药：穿刺后第一个24小时更换一次敷料。小时更换一次敷料。每周一至两次常规更换敷料。每周一至两次常规更换敷料。 2、肝素帽保持无菌。、肝素帽保持无菌。 3、封管：生理盐水、封管：生理盐水510ml正压冲洗，防止血正压冲洗，防止血液倒流，继以肝素盐水封管。长期置管间断输液者每液倒流，继以肝素盐水封管。长期置管间断输液者每周冲管周冲管2
22、次以上。次以上。 （二）、穿刺后并发症发生原因及处理方法。（二）、穿刺后并发症发生原因及处理方法。1、静脉炎：同一般静脉炎的处理，严重者拔管。、静脉炎：同一般静脉炎的处理，严重者拔管。2、穿刺部位局部感染、穿刺部位局部感染 原因：与病人皮肤上细菌及操作者无菌观念不强有关。原因：与病人皮肤上细菌及操作者无菌观念不强有关。 发生时间：一周内发生时间：一周内 观察指标：发红、渗出、穿刺部位对压力敏感（触痛）观察指标：发红、渗出、穿刺部位对压力敏感（触痛） 处理方法：处理方法：口服抗生素，做培养。口服抗生素，做培养。 护士应加强换药。护士应加强换药。 消毒范围消毒范围88cm。 与医生商量，是否要拔管
23、然后重新穿刺。与医生商量，是否要拔管然后重新穿刺。3、导管断裂：、导管断裂： 原因：穿刺部位多见于肘部关节处。由于换药不当所致。原因：穿刺部位多见于肘部关节处。由于换药不当所致。 处理方法：在静脉远处用手指压迫血管，最好不要用止处理方法：在静脉远处用手指压迫血管，最好不要用止血带，以免阻断动脉血流，然后静脉切开取出（外科取出）。血带，以免阻断动脉血流，然后静脉切开取出（外科取出）。4、血栓形成、血栓形成 表现：静脉对压力敏感。胸部皮肤颜色改变，细静脉充表现：静脉对压力敏感。胸部皮肤颜色改变，细静脉充盈，颈静脉怒张盈，颈静脉怒张 。测量手臂周径增大。测量手臂周径增大。 处理：用抗凝药物，将导管拔
24、出。处理：用抗凝药物，将导管拔出。5、导管堵塞、导管堵塞 原因：原因：可能是因为药物配伍不当引起沉积。可能是因为药物配伍不当引起沉积。 血液返流。血液返流。 逐渐聚集在管腔内的纤维组织或导管打逐渐聚集在管腔内的纤维组织或导管打折所引起的。折所引起的。 处理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大压力冲管，处理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大压力冲管，否则，易导致导管破裂或栓子冲入血管。否则，易导致导管破裂或栓子冲入血管。深静脉置管技术的临床应用深静脉置管技术的临床应用 血液净化 血流动力学监测 胸腔穿刺置管引流胸腔置管引流胸腔置管引流 基本操作同常规胸穿穿刺针回抽胸水顺利后，置入导丝，扩皮，置入导管 注意
25、导丝不要留在胸腔 接引流袋血液净化血液净化 置管部位首选右侧颈内，次选股静脉，一般不选锁骨下静脉 留置时间股静脉不超过2周颈内静脉1-2月 导管类型粗三腔、双腔血流量100-200ml/minAV血流方向血流方向管腔管腔常用的血液净化方式常用的血液净化方式 血液滤过：对流 血液透析：弥散 血液灌流：吸附 血浆置换血流动力学监测血流动力学监测 CVP（中心静脉压测定）简易：利用输液管，看液面下降至停止监护仪：利用压力测定套装参照面：平卧位腋中线第四肋间参考值：2-6mmHg，动态变化更有意义意义：反映右室前负荷1.手测CVP的方法：输液器，接生理盐水让输液管路里液体自行下降到不降为止，测量液柱高
26、度。选定测压零点-右心房水平。平卧位时腋中线第四肋间坐位时右侧第二肋间。为减少误差,尽量采取平卧位测压。避免压力测量误差。患者躁动、咳嗽、用力、吸痰、应用呼气末正压、收缩血管活性药等因素均会导致CVP 改变,使得测得的CVP 增高。故测量时患者要在安静状态、平卧位、脱机片刻,测压管道通畅的条件下进行。2.用换能器和压力传感器，然后连接多功能监护仪，持续监测CVP。通过压力连接管和三通，使导管尾端与输液器装置、换能器、多功能监护仪相连。置管之后，为了防止血液凝固，要用肝素盐水持续冲洗。测压系统的通畅及冲洗测压系统的通畅及冲洗 为避免套管尖端凝血块形成，可进行连续冲洗或间断冲洗。现多用连续冲洗，将
27、导管经过一次性换能器与装有生理盐水或肝素盐水的加压袋相连接。此通路以3ml/h速度维持输液，持续冲洗导管和换能器波形波形 x下降代表心房的松弛以及右心室收缩时向下牵拉三尖瓣环 v波 x下降后由于心房被动充盈使心房压力升高，心房压力然后在v波达到峰值， 代表右心室收缩。v波的高度与心房顺应性及周围血液返回心房的量有关，右心房v波一般比a波小。 y下降发生在v波后，反映三尖瓣开放和右心房排空至右心室。在自主呼吸时，右心房压力在吸气过程中随着胸腔内压力的下降而下降，右心房压力在呼气过程中随着胸腔内压力的增加而升高，病人机械通气时所见的影响正好相反。数值数值 在a波后c波前所测的CVP值反映收缩前期右
28、室压。同所有中心血管压力一样，为了反映跨壁充盈压，CVP应在呼气末读取。CVP正常值为26mmHg(O.2670.8kPa)。510 cmH20。 若波形中不包含病理性a波或v波，CVP平均值(呼气末)与a和c波之间的值差异较小，无明显临床意义。CVP本身并不能表明病人的容量状态，但CVP包含一些有关心脏功能状态并以此进行评价。病理学意义病理学意义1.大a波(cannon a-wave)见于房室分离，此时为三尖瓣关闭时右房收缩。2.v波异常增大。见于三尖瓣返流。3.CVP15cmH20提示输液过多或心功能不全。CVP的绝对值并不反映血管内容量，而是回心血量与心脏接受并排出返回血量的能力的指标。
29、虽然单次CVP测定并非循环血量的可靠指标，但系列CVP测定在一定范围内有助于指导低血容量病人的扩容治疗。导致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、急性肺动脉栓塞和右心室心肌梗塞等。容量负荷试验容量负荷试验 定量反映输液过程中心血管的反应 快速纠正液体缺乏 避免液体负荷过多的风险常用液体常用液体 NS 5%GNS 人工胶体输液速度输液速度 没有硬性规定 使用输液泵 SSC指南推荐晶体液 500ml/30min胶体液 300-500ml/30min监测监测 连续监测BP、HR、CVP 警惕肺水肿 关注突发变化判断标准判断标准 CVP 2mmHg, 继续快速补液 CVP 2-5mmHg，暂停补液 CVP 5mmHg，停止快速补液
