1、抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用及多重耐药菌防控及多重耐药菌防控海 盐 县 中 医 院 I C U 陆 娟 英2022-3-2423多重耐药菌的概述多重耐药菌的概述1细菌的概述细菌的概述2抗生素的概述抗生素的概述4抗生素的正确使用抗生素的正确使用目录目录5多重耐药菌的防控多重耐药菌的防控6小结小结2022-3-2433 3 3多重耐药菌的概述多重耐药菌的概述多重耐药菌的概述多重耐药菌的概述多重耐药菌的概述多重耐药菌的概述1细菌的概述细菌的概述2 2 2抗生素的概述抗生素的概述抗生素的概述抗生素的概述抗生素的概述抗生素的概述4 4 4抗生素的正确使用抗生素的正确使用抗生素的正确使用抗生素的正
2、确使用抗生素的正确使用抗生素的正确使用目录目录5 5 5多重耐药菌的防控多重耐药菌的防控多重耐药菌的防控多重耐药菌的防控多重耐药菌的防控多重耐药菌的防控6 6 6小结小结小结小结小结小结2022-3-244细菌细菌广义广义：原核生物。是指一大类细胞核无核膜包裹，只存在称作拟核区（nuclear region)（或拟核）的裸露DNA的原始单细胞生物，包括真细菌（eubacteria）和古生菌（archaea）两大类群。狭义狭义：原核微生物的一类，是一类形状细短，结构简单，多以二分裂方式进行繁殖的原核生物，是在自然界分布最广、个体数量最多的有机体，是大自然物质循环的主要参与者。 2022-3-24
3、5肽聚糖表层结构，包括细胞壁、细胞膜等；表层结构，包括细胞壁、细胞膜等；内部结构，包括细胞浆、核蛋白体、核质、质内部结构，包括细胞浆、核蛋白体、核质、质 粒及芽胞等粒及芽胞等特殊附件，包括鞭毛和菌毛特殊附件，包括鞭毛和菌毛 、荚膜等、荚膜等细菌的结构对细菌的生存、致病性和免疫性等均有一定作用。 革兰阳性菌：厚厚的肽聚糖组成；革兰阳性菌：厚厚的肽聚糖组成；革兰阴性菌：薄薄的肽聚糖层及外膜组成。革兰阴性菌：薄薄的肽聚糖层及外膜组成。 细菌细胞壁位于细胞浆膜之外，而人体细胞无细胞壁，这也是抑制细胞壁合成的抗菌药物对人体细胞几乎没有毒性的原因。 细菌结构细菌结构2022-3-246大多数化脓性球菌都属
4、于革兰氏氏阳性菌，它们能产生大多数化脓性球菌都属于革兰氏氏阳性菌，它们能产生外毒素外毒素使人致病。使人致病。大多数肠道菌多属于革兰氏阴性菌，它们产生大多数肠道菌多属于革兰氏阴性菌，它们产生内毒素内毒素，靠内毒素使人致病。，靠内毒素使人致病。 常见的革兰氏阳性菌常见的革兰氏阳性菌：葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆：葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等；菌、破伤风杆菌等；常见的革兰氏阴性菌常见的革兰氏阴性菌：痢疾杆菌、伤寒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆：痢疾杆菌、伤寒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、百日咳杆菌、霍乱弧菌及脑膜炎双球菌等菌、百日咳杆菌、霍
5、乱弧菌及脑膜炎双球菌等 革兰氏染色：革兰氏染色：阴性菌阴性菌阳性菌阳性菌生长是否需氧：生长是否需氧：需氧菌需氧菌厌氧菌厌氧菌外形：外形：球菌球菌杆菌杆菌螺旋菌螺旋菌2022-3-247球菌球菌：葡萄球菌属葡萄球菌属（属于正常菌群的表皮葡萄球菌和对人类致病的金黄（属于正常菌群的表皮葡萄球菌和对人类致病的金黄色葡萄球菌）、色葡萄球菌）、链球菌属、肠球菌属和奈瑟菌属链球菌属、肠球菌属和奈瑟菌属根据革兰氏染色的不同，球菌分成革兰氏阳性和革兰氏阴性两类。根据革兰氏染色的不同，球菌分成革兰氏阳性和革兰氏阴性两类。G球菌：球菌：葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌和肠球菌葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌和肠球菌G球菌：
6、球菌：脑膜炎奈瑟氏菌、淋病奈瑟氏菌等。脑膜炎奈瑟氏菌、淋病奈瑟氏菌等。肠杆菌科肠杆菌科（Enterobacteriaceae）是一群生物学性状相似的革兰氏阴性杆）是一群生物学性状相似的革兰氏阴性杆菌，常寄居在人和动物的肠道内。已有菌，常寄居在人和动物的肠道内。已有44个属，个属，170多个种多个种 枸橼酸菌属枸橼酸菌属 弗劳地枸橼酸杆菌、科塞枸橼酸杆菌弗劳地枸橼酸杆菌、科塞枸橼酸杆菌 肠杆菌属肠杆菌属 产气肠杆菌、阴沟肠杆菌产气肠杆菌、阴沟肠杆菌 埃希氏菌属埃希氏菌属 大肠埃希菌大肠埃希菌 克雷伯菌属克雷伯菌属 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 摩根菌属摩根菌属 摩根摩根菌摩根摩根菌 变形杆菌属变形杆
7、菌属 奇异变形杆菌奇异变形杆菌、普通变形杆菌、普通变形杆菌 沙门菌属沙门菌属 肠道沙门菌肠道沙门菌 沙雷菌属沙雷菌属 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 志贺菌属志贺菌属 宋内志贺氏菌、福氏志贺氏菌、痢疾志贺氏菌、鲍氏志贺氏宋内志贺氏菌、福氏志贺氏菌、痢疾志贺氏菌、鲍氏志贺氏菌菌 耶尔森菌属耶尔森菌属 属疫耶尔森氏菌、小肠结肠炎耶尔森氏菌、假结肠耶尔森氏属疫耶尔森氏菌、小肠结肠炎耶尔森氏菌、假结肠耶尔森氏菌菌肺炎克雷伯菌2022-3-248弧菌属弧菌属 螺杆菌属螺杆菌属 幽门螺杆菌 厌氧性细菌厌氧性细菌 厌氧芽胞梭菌属厌氧芽胞梭菌属 无芽胞厌氧菌无芽胞厌氧菌 分枝杆菌属分枝杆菌属 结核分枝杆菌 牛分枝杆菌
8、麻风分枝杆菌 非结核分枝杆菌 流血杆菌属流血杆菌属 流感嗜血杆菌 动物源性细菌动物源性细菌 布鲁菌属 耶尔森菌属 芽胞菌属 柯克斯菌属 巴通体菌属 弗朗西斯菌属 巴斯德菌属结结核核分分歧歧杆杆菌菌厌厌氧氧菌菌2022-3-249非发酵革兰氏阴性菌非发酵革兰氏阴性菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 Pseudomonas aeruginosa 不动杆菌不动杆菌 Acinetobacter spp. 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 Stenotrophomonas maltophilia其他细菌其他细菌 棒状杆菌属棒状杆菌属 鲍特菌属鲍特菌属 军团菌属军团菌属 假单胞菌属假单胞菌属 弯曲菌属弯曲菌属 窄食单胞
9、菌属窄食单胞菌属 不动杆菌属不动杆菌属 莫拉菌属莫拉菌属 气单胞菌属气单胞菌属 李斯特菌素李斯特菌素 放线菌属与诺卡菌属放线菌属与诺卡菌属 衣原体衣原体 支原体支原体 立克次体立克次体 螺旋体螺旋体绿绿脓脓杆杆菌菌不不动动杆杆菌菌2022-3-24103多重耐药菌的概述多重耐药菌的概述1细菌的概述细菌的概述2抗生素的概述抗生素的概述4抗生素的正确使用抗生素的正确使用目录目录5多重耐药菌的防控多重耐药菌的防控6小结小结2022-3-24113 3 3多重耐药菌的概述多重耐药菌的概述多重耐药菌的概述多重耐药菌的概述多重耐药菌的概述多重耐药菌的概述1 1 1细菌的概述细菌的概述细菌的概述细菌的概述细
10、菌的概述细菌的概述2抗生素的概述抗生素的概述4 4 4抗生素的正确使用抗生素的正确使用抗生素的正确使用抗生素的正确使用抗生素的正确使用抗生素的正确使用目录目录5 5 5多重耐药菌的防控多重耐药菌的防控多重耐药菌的防控多重耐药菌的防控多重耐药菌的防控多重耐药菌的防控6 6 6小结小结小结小结小结小结2022-3-2412概概念念2022-3-24131929年年青霉素青霉素1941青霉素用于临床青霉素用于临床1944链霉素链霉素革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌1958半合成抗生素半合成抗生素1961头孢菌素头孢菌素C1976碳青霉烯类碳青霉烯类1987亚胺培南亚胺培南抗生素发展史抗生素发展史2022-3
11、-2414抗生素分子式天然抗生素天然抗生素由微生物产生由微生物产生人工合成抗生素人工合成抗生素对天然抗生素结构改造获得的半合成抗生素对天然抗生素结构改造获得的半合成抗生素2022-3-24151.干扰细菌细胞壁合成干扰细菌细胞壁合成 2.抑制细菌蛋白质合成抑制细菌蛋白质合成 3.抑制细菌核酸合成抑制细菌核酸合成4. 损伤细菌细胞膜损伤细菌细胞膜 5. 增强吞噬细胞的功能增强吞噬细胞的功能抑菌抑菌杀菌杀菌细菌结构与抗生素作用示意图作用作用2022-3-2416(一)-内酰胺类：青霉素类和头孢菌素类的分子结构中含有-内酰胺环。近年来又有较大发展，如硫酶素类(thienamycins)、单内酰环类(
12、monobactams)，-内酰酶抑制剂(-lactamadeinhibitors)、甲氧青霉素类(methoxypeniciuins)等。 (二)氨基糖甙类：包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、核糖霉素、小诺霉素、阿斯霉素等。 (三)四环素类：包括四环素、土霉素、金霉素及强力霉素等。 (四)氯霉素类：包括氯霉素、甲砜霉素等。 (五)大环内脂类：临床常用的有红霉素、白霉素、无味红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素等、阿奇霉素。 (六)作用于G+细菌的其它抗生素：如林可霉素、氯林可霉素、万古霉素、杆菌肽等。 (七)作用于G菌的其它抗生素：如多粘菌素、磷霉素、卷霉素
13、、环丝氨酸、利福平等。 (八)抗真菌抗生素：如灰黄霉素。 (九)抗肿瘤抗生素：如丝裂霉素、放线菌素D、博莱霉素、阿霉素等。 (十)具有免疫抑制作用的抗生素：如环孢霉素。 抗生素分类抗生素分类2022-3-24171、-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素(-Lactam Antibiotics)事实上， -内酰胺类抗生素又可分为以下几类：NSO1234567CH3CH3COOHHHRCOHNNO1234567COOHHHRCOHNSRPenicillinsCarbapenemsNSO12345678CephalosporinsHHRCOHNCH2ANSO12345678OxacephemsHH3COR
14、COHNCH2ANO1234MonobactamR3R2R1COHN青霉素类 头孢菌素类 碳青霉烯类作用机理：作用机理：抗生素与细菌细胞壁构成分子的构象相似，竞争性阻断交联合抗生素与细菌细胞壁构成分子的构象相似，竞争性阻断交联合成进而成进而阻碍细菌细胞壁的合成阻碍细菌细胞壁的合成，导致细菌在低渗透压环境下膨，导致细菌在低渗透压环境下膨胀破裂死亡。胀破裂死亡。对细菌的致死效应还包括触发细菌的对细菌的致死效应还包括触发细菌的自溶酶自溶酶活性活性 。作用靶点：细菌胞浆膜上的特殊蛋白作用靶点：细菌胞浆膜上的特殊蛋白PBPs。青霉素结合蛋白（数目、分子量 敏感性不同）各种细菌细胞膜上的PBPs数目、分子
15、量、对-内酰胺类抗生素的敏感性不同 。头霉素类 单环-内酰胺类2022-3-2418影响抗菌作用的主要因素有影响抗菌作用的主要因素有 ： 药物透过革兰阳性菌细胞壁或阴性菌脂蛋白外膜（即第一道穿透屏障）药物透过革兰阳性菌细胞壁或阴性菌脂蛋白外膜（即第一道穿透屏障）的难易；的难易； 对对-内酰胺酶内酰胺酶（第二道酶水解屏障）的稳定性；（第二道酶水解屏障）的稳定性； 对抗菌作用靶位对抗菌作用靶位PBPs的亲和性。的亲和性。 细菌对细菌对-内酰胺类抗生素耐药机制可概括为内酰胺类抗生素耐药机制可概括为 ： 细菌细菌产生产生-内酰胺酶内酰胺酶（青霉素酶、头孢菌素酶等）使易感抗生素水（青霉素酶、头孢菌素酶等
16、）使易感抗生素水解而灭活；解而灭活； 对革兰阴性菌产生的对革兰阴性菌产生的-内酰胺酶稳定的广谱青霉素和第二、三代头内酰胺酶稳定的广谱青霉素和第二、三代头孢菌素孢菌素 （牵制机制牵制机制） 抗生素与大量的抗生素与大量的-内酰胺酶迅速、牢固结合内酰胺酶迅速、牢固结合，使其停留于胞膜外间隙中，因而不能进入靶位（，使其停留于胞膜外间隙中，因而不能进入靶位（PBPs）发生抗菌作用）发生抗菌作用 PBPs靶蛋白的改变靶蛋白的改变，使抗生素失去抗菌作用。（与抗生素亲和力降，使抗生素失去抗菌作用。（与抗生素亲和力降低、低、PBPs增多或产生新的增多或产生新的PBPs均可）。均可）。 （MRSA) 细菌的细菌的
17、细胞壁或外膜的通透性改变细胞壁或外膜的通透性改变，使抗生素不能或很少进入细菌，使抗生素不能或很少进入细菌体内到达作用靶位体内到达作用靶位 .（绿脓杆菌耐（绿脓杆菌耐-内酰胺类抗生素及亚胺培南）内酰胺类抗生素及亚胺培南） 由于由于细菌细菌缺少自溶酶缺少自溶酶而出现细菌对抗生素的耐药性，即抗生素具有而出现细菌对抗生素的耐药性，即抗生素具有正常的抑菌作用，但杀菌作用差。正常的抑菌作用，但杀菌作用差。 2022-3-24192、作用机制：作用机制：是与核蛋白体的是与核蛋白体的30S亚单位结合，从而阻止氨酰基亚单位结合，从而阻止氨酰基-tRNA进入进入A位，从而位，从而阻止核糖核蛋白体结合阻止核糖核蛋白
18、体结合。 与克林霉素、氯霉素拮抗。与克林霉素、氯霉素拮抗。细菌耐药、交叉耐药。细菌耐药、交叉耐药。2022-3-24203、氨基糖苷类抗生素是由链霉菌、小单孢菌和细菌所产生的具有氨基糖苷结氨基糖苷类抗生素是由链霉菌、小单孢菌和细菌所产生的具有氨基糖苷结构的抗生素。构的抗生素。分类：分类： 链霉素(Aminoglycoside Antibiotics) 卡那霉素及其衍生物(Kanamycin and its Derivatives) 庆大霉素C及其衍生物(Gentamicin and its Derivatives) 链霉素 卡那霉素 庆大霉素作用机制：作用机制：抑制细菌蛋白质的合成抑制细菌蛋白
19、质的合成。（诱导细菌合成错误蛋白以及阻抑已合成的蛋白释放）作用点：作用点：在细胞在细胞30S核糖体亚单位的核糖体亚单位的16SrRNA解码区的解码区的A部位。部位。 其杀菌作用具有如下特点：其杀菌作用具有如下特点： 1.杀菌作用呈杀菌作用呈浓度依赖性浓度依赖性。 2.仅对仅对需氧菌需氧菌有效，尤其对需氧革兰阴性杆菌的抗菌作用强。有效，尤其对需氧革兰阴性杆菌的抗菌作用强。3.具有明显的具有明显的抗生素后效应抗生素后效应。 4.具有具有首次接触效应首次接触效应。 5.在在碱碱性环境中抗菌活性增强。性环境中抗菌活性增强。 2022-3-24214、大环内酯类抗生素是由链霉菌产生的一类弱碱性抗生素，对
20、大环内酯类抗生素是由链霉菌产生的一类弱碱性抗生素，对G+及支原体抑及支原体抑制作活性高。制作活性高。分类：分类： 红霉素及其衍生物(Erythromycin and its Derivatives) 罗红霉素Roxithromycin 克拉霉素（Clarithromycin） 氟红霉素(Flurithromycin) 阿奇霉素Azithromycin 麦迪霉素及其衍生物(Medemycins and its Derivatives) 螺旋霉素及衍生物(Spiramycins and its Derivatives)作用机制作用机制： 通过阻断转肽作用和通过阻断转肽作用和mRNA转位而抑制细菌的
21、蛋白质合成。转位而抑制细菌的蛋白质合成。作用点：作用点：敏感细胞的敏感细胞的50S核糖体亚单位。核糖体亚单位。2022-3-2422在这一类抗生素中主要包含：在这一类抗生素中主要包含：CH2OHO2NHHOHNHCOCHCl2CH2OHH3CO2SHHOHNHCOCHCl2氯霉素 甲砜霉素CH2OCOCH2CH2CO2HO2NHHOHNHCOCHCl2CH2OCOC15H31O2NHHOHNHCOCHCl2琥珀氯霉素 棕榈氯霉素抑制细菌的蛋白合成而引起抑菌作用，它能与细菌的抑制细菌的蛋白合成而引起抑菌作用，它能与细菌的70S核糖体的核糖体的50S亚亚基可逆性结合，从而基可逆性结合，从而特异性地
22、阻断氨酰特异性地阻断氨酰tRNA与核糖体上受体结合与核糖体上受体结合，抑制，抑制肽链的延长。肽链的延长。人的某些细胞线粒体中的人的某些细胞线粒体中的70S核糖体与细菌相同，因此氯霉素可通过抑制核糖体与细菌相同，因此氯霉素可通过抑制其蛋白合成供能引起其蛋白合成供能引起骨髓抑制和灰婴综合症骨髓抑制和灰婴综合症。2022-3-2423NOCH3H3CNHCRCH3OOHCSCH3OHHOR1H林可霉素 A R=OH R1= H 克林霉素 R=H R1=ClOH3CPOOHOHHH作用于敏感菌核糖体的作用于敏感菌核糖体的50S亚基，阻止肽链的延长，从而抑制细亚基，阻止肽链的延长，从而抑制细菌菌细胞细胞
23、的蛋白质合成。的蛋白质合成。 作用机制：作用机制：能与一种细菌细胞壁合成酶相结合，阻碍细菌利用有关物能与一种细菌细胞壁合成酶相结合，阻碍细菌利用有关物质合成细胞壁的第一步反应，从而起杀菌作用。质合成细胞壁的第一步反应，从而起杀菌作用。主要用于敏感的主要用于敏感的革兰阴性菌革兰阴性菌引起的尿路、皮肤及引起的尿路、皮肤及软组织软组织、肠道等部位、肠道等部位感染。感染。 肾组织浓度最高，可透过血脑屏障。肾组织浓度最高，可透过血脑屏障。与与-内酰胺类、氨基糖苷等抗生素合用常呈协同作用，并同时减少或内酰胺类、氨基糖苷等抗生素合用常呈协同作用，并同时减少或延迟延迟细菌耐药性细菌耐药性的产的产 2022-3
24、-2424广谱抗生素：广谱抗生素：对多种病原微生物有效的对多种病原微生物有效的抗生素。抗生素。如：四环素、氯霉素、第三四如：四环素、氯霉素、第三四代氟喹诺酮类，以及广谱的青霉代氟喹诺酮类，以及广谱的青霉素类（羧别西林、阿莫西林以及素类（羧别西林、阿莫西林以及哌拉西林等）及广谱头孢类。哌拉西林等）及广谱头孢类。窄谱抗生素：窄谱抗生素：只对一种细菌或局限于某只对一种细菌或局限于某属细菌有抗菌作用。属细菌有抗菌作用。如：青霉素如：青霉素G，异烟肼等，异烟肼等按抗菌谱分类按抗菌谱分类（抗菌药物的抗菌作用范围）（抗菌药物的抗菌作用范围）某种抗生素能抑制和杀灭的微生物的范围叫抗菌谱 2022-3-2425
25、最低抑菌浓度最低抑菌浓度（MIC）体外培养细菌体外培养细菌18-24小小时后能抑制培养基内时后能抑制培养基内的病原菌生长的最低的病原菌生长的最低药物浓度（药物浓度（MIC50及及MIC90）最低杀菌浓度最低杀菌浓度(MBC）能杀灭培养基内的能杀灭培养基内的细菌或使细菌数减细菌或使细菌数减少少99.9%的最低药的最低药物浓度物浓度药效动力学药效动力学(PD)药物剂量对药效的药物剂量对药效的影响，以及药物对影响，以及药物对临床疾病的效果（临床疾病的效果（包括治疗作用和不包括治疗作用和不良反应）药物对机良反应）药物对机体产生的生物效应。体产生的生物效应。药代动力学药代动力学(PK)药物在体内吸收、分
26、药物在体内吸收、分布、代谢和排泄的动布、代谢和排泄的动态变化过程。（机体态变化过程。（机体对药物的处理过程）对药物的处理过程）抗生素后效应抗生素后效应（PAE）指细菌与抗生素指细菌与抗生素短暂接触后，抗短暂接触后，抗生素浓度下降，低生素浓度下降，低于于MIC或消失后，或消失后，细菌生长仍受到持细菌生长仍受到持续抑制的效应。续抑制的效应。常用术语常用术语2022-3-2426PK / PD 峰浓度（峰浓度（Cmax）药物吸收过程中的最大浓度。药物吸收过程中的最大浓度。血药浓度血药浓度-时间曲线下面积（时间曲线下面积（AUC）吸收到体内药物的总量。吸收到体内药物的总量。达峰时间（达峰时间（Tmax
27、）药物吸收过程中出现药物吸收过程中出现最大血药浓度时间。最大血药浓度时间。TmaxCmax/MICTMIC2022-3-2427浓度依赖性浓度依赖性杀菌效能随浓度增加而提高杀菌效能随浓度增加而提高评价：评价：PK/PD 相关参数相关参数AUC/MIC，Cmax/MIC代表药物：代表药物：氨基糖苷类（阿米卡星、氨基糖苷类（阿米卡星、妥布霉素）；喹诺酮类；妥布霉素）；喹诺酮类；四环素；克拉霉素；阿奇四环素；克拉霉素；阿奇霉素；甲硝唑，两性霉素霉素；甲硝唑，两性霉素B等。等。这类可以通过这类可以通过提高血药峰浓度提高血药峰浓度来提高临床疗效。来提高临床疗效。但在这类药物中对于治疗窗比较狭窄的抗生素如
28、氨基糖苷类的药但在这类药物中对于治疗窗比较狭窄的抗生素如氨基糖苷类的药物，应注意在治疗中物，应注意在治疗中不能使药物浓度超过最低毒性剂量。不能使药物浓度超过最低毒性剂量。2022-3-2428时间依赖性时间依赖性当药物达到某种浓度以上时，当药物达到某种浓度以上时，其杀菌能与药物和细菌的接触其杀菌能与药物和细菌的接触时间成正比，即时间成正比，即时间越长杀菌时间越长杀菌效能越高。效能越高。评价：评价：PK/PD 相关参数相关参数TMIC（MIC90浓度维持时间占给药间隔浓度维持时间占给药间隔时间的百分率）时间的百分率）代表药物：代表药物：-内酰胺类包括青霉素类、内酰胺类包括青霉素类、 头孢类，以及
29、碳青霉烯类等；头孢类，以及碳青霉烯类等；天然大环内酯类如红霉素；天然大环内酯类如红霉素；糖肽类如万古霉素；糖肽类如万古霉素；林可霉素类。林可霉素类。当当血药浓度血药浓度 致病菌致病菌4-5 MIC4-5 MIC时，其杀时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。药浓度，杀菌效应也不再增加。对该类药物应对该类药物应提高提高TMIC这一指标来增加临床疗效。这一指标来增加临床疗效。2022-3-2429延长注射时间延长注射时间Mattoes HM et al. Clin Ther 2004; 26: 1187-1198Time (h) 0 2
30、4 6 8 10MIC2022-3-2430细菌细菌产生产生耐药耐药性性菌群菌群失调失调，导，导致二致二重感重感染染药不药不对症对症，感，感染加染加重恶重恶化化引起药源引起药源性不良反性不良反应反应，应反应，轻者不适轻者不适，重者致，重者致残，乃至残，乃至死亡死亡浪费药浪费药物资源物资源，增加，增加医疗费医疗费用负担用负担2022-3-24313多重耐药菌的概述多重耐药菌的概述1细菌的概述细菌的概述2抗生素的概述抗生素的概述4抗生素的正确使用抗生素的正确使用目录目录5多重耐药菌的防控多重耐药菌的防控6小结小结2022-3-24323多重耐药菌的概述多重耐药菌的概述1 1 1细菌的概述细菌的概述
31、细菌的概述细菌的概述细菌的概述细菌的概述2 2 2抗生素的概述抗生素的概述抗生素的概述抗生素的概述抗生素的概述抗生素的概述4 4 4抗生素的正确使用抗生素的正确使用抗生素的正确使用抗生素的正确使用抗生素的正确使用抗生素的正确使用目录目录5 5 5多重耐药菌的防控多重耐药菌的防控多重耐药菌的防控多重耐药菌的防控多重耐药菌的防控多重耐药菌的防控6 6 6小结小结小结小结小结小结2022-3-2433抗菌药物通过杀灭细菌发抗菌药物通过杀灭细菌发挥治疗感染的作用挥治疗感染的作用,细菌作细菌作为一类广泛存在的生物体为一类广泛存在的生物体，也可以通过多种形式获，也可以通过多种形式获得对抗菌药物的抵抗作用得
32、对抗菌药物的抵抗作用，逃避被杀灭的危险。，逃避被杀灭的危险。这种抵抗作用被称为这种抵抗作用被称为“细细菌耐药菌耐药”。获得耐药能力的细菌就被获得耐药能力的细菌就被称为称为“耐药细菌耐药细菌”。耐药多重耐药多重耐药菌（多重耐药菌（，），）指对通常敏感的常用的指对通常敏感的常用的类类或类以上或类以上抗菌药物同时呈抗菌药物同时呈现耐药的细菌。现耐药的细菌。（如头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨基糖甙类） 多重耐药也包括：多重耐药也包括：n泛耐药泛耐药（，），）n全耐药全耐药（，），）2022-3-2434耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）耐万古霉素肠球菌（）耐万古霉素肠球菌（）产超广谱产
33、超广谱内酰胺酶（）肠杆菌科细菌（如内酰胺酶（）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）或）或 产碳青霉烯酶（产碳青霉烯酶（KPC酶）的肠杆菌科细菌酶）的肠杆菌科细菌 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌 (CR-AB) 多重耐药铜绿假单胞菌（多重耐药铜绿假单胞菌（-）多重耐药鲍曼不动杆菌（多重耐药鲍曼不动杆菌（-）等。）等。临床常见的多重耐药菌临床常见的多重耐药菌“超级细菌”引发的细菌耐药已经成为全球抗感染领域关注的难点、热点问题。 2022-3-2435固有性耐药固有性耐药获得
34、性耐药获得性耐药由细菌基因所决定的天然耐药性。由细菌基因所决定的天然耐药性。始终如一的始终如一的,由细菌的种属特性所决定的。由细菌的种属特性所决定的。 细菌接触抗生素后，通过某种机制所细菌接触抗生素后，通过某种机制所产生的不被药物杀伤的抵抗力产生的不被药物杀伤的抵抗力 。主主因因2022-3-2436细菌的主要耐药机制细菌的主要耐药机制药物作用靶位改变产生抗菌药物灭活酶药物达到作用靶位量的减少（外模孔蛋白通透性下降，外排泵的过度表达）等MRSA主要为携带mecA基因编码的青霉素结合蛋白2与-内酰胺类抗生素的亲和力极低，而青霉素结合蛋白据具有进细菌细胞壁合成作用，使得-内酰胺抗生素不能阻碍细胞壁
35、肽聚糖层合成而耐药、VRE对万古霉素多数由于染色体和质粒上的耐药基因簇引起。产产ESBLs是肠杆菌可细菌对-内酰胺类抗生素耐药的主要机制。2022-3-2437 葡萄球菌的天然耐药：氨曲南、黏菌素、美西林、匹美西林、替莫西林 肠球菌的天然耐药：头孢菌素、氨基糖苷类、磺胺类、克林霉素。 肺炎链球菌的天然耐药：氨曲南、黏菌素、美西林、匹美西林、替莫西林。 大肠埃希菌的天然耐药：未发现对-内酰胺药物天然耐药的菌株。 阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌的天然耐药：氨苄西林、阿莫西林-克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦、头孢唑林、头孢噻吩、头孢呋辛、头孢西丁。 沙门菌、志贺菌的天然耐药：第1、2代头孢菌素
36、、氨基糖苷类药物、头霉菌素。 奇异变形杆菌的天然耐药：呋喃妥因、四环素、黏菌素。 铜绿假单胞菌的天然耐药：青霉素 苯唑西林、阿莫西林-克拉维酸、1代头孢、2代头孢、青霉菌素、头孢噻肟、头孢曲松。 鲍曼不动杆菌的天然耐药：青霉素、氨苄西林、苯唑西林、阿莫西林-克拉维酸、1代头孢、2代头孢、头霉菌素、头孢噻肟、头孢曲松。 嗜麦芽窄食单胞菌的天然耐药：碳青霉烯类、青霉素、氨苄西林、苯唑西林 阿莫西林-克拉维酸、1代头孢、2代头孢、头霉菌素、头孢噻肟、头孢曲松。 毛霉菌的天然耐药：氟康唑、氟胞嘧啶、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净。 曲霉菌的天然耐药：氟康唑、氟胞嘧啶。 克柔念珠菌的天然耐药：氟康唑、氟胞
37、嘧啶。 光滑念珠菌的天然耐药：对氟康唑低度天然耐药、氟胞嘧啶。 细菌的天然耐药情况细菌的天然耐药情况 2022-3-2438在美国，每年至少有在美国，每年至少有 200 万耐药菌感染患者，其中死亡人数高达万耐药菌感染患者，其中死亡人数高达 2.3 万万国外耐药菌感染的现状国外耐药菌感染的现状 2013 年 9 月发布的美国 2013 年抗生素耐药性威胁报告“紧迫紧迫”“严重严重”“关注关注”健康影响健康影响经济影响经济影响感染率感染率预计预计 10 年后感染率年后感染率传播难易度传播难易度尚存的有效抗生素和预防难易度尚存的有效抗生素和预防难易度18种耐药菌从重到轻艰难梭菌、耐碳青霉烯类肠杆菌、
38、耐药淋球菌（对头孢菌素类药物耐药）艰难梭菌、耐碳青霉烯类肠杆菌、耐药淋球菌（对头孢菌素类药物耐药） 紧迫紧迫 2022-3-2439我国是抗生素应用大国，也是抗生素不合理使用较为严重的国家之一我国是抗生素应用大国，也是抗生素不合理使用较为严重的国家之一，细菌耐药问题亦相当严重，因耐药菌引起的医院感染人数已占住院，细菌耐药问题亦相当严重，因耐药菌引起的医院感染人数已占住院感染患者总人数的感染患者总人数的 30% 左右左右 国内耐药菌感染的现状国内耐药菌感染的现状 2011 年国家卫生与计划生育委员会全国细菌耐药监测网对 49 家医院的细菌耐药监测 总分离菌株72397株，肠杆菌科肠杆菌科3127
39、8株株，占阴性杆菌60.1%2012 年中国CHINET细菌耐药性监测G-中的大肠埃希菌及肠杆菌；中的大肠埃希菌及肠杆菌；肠球菌中的屎肠球菌、粪肠球菌肠球菌中的屎肠球菌、粪肠球菌主要致病菌最多见者依次为大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属。 2022-3-2440国内耐药菌感染的现状国内耐药菌感染的现状 CHINET三级甲等医院的细菌耐药监测结果 2022-3-2441国内耐药菌感染的现状国内耐药菌感染的现状 MRSAMRCNS耐耐美美平平铜铜绿绿耐耐泰泰能能铜铜绿绿耐耐万万古古粪粪肠肠球球菌菌耐耐美美平平鲍鲍曼曼耐耐泰泰能能鲍鲍曼曼耐耐万万古古屎屎肠肠球球菌菌湖南省2011年度细菌耐
40、药监测结果 有发现碳青霉烯类耐药的肠杆菌科，有发现碳青霉烯类耐药的肠杆菌科，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等！如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等！2022-3-2442MDRO感染的危险因素感染的危险因素 1、老年、老年 2、免疫功能低下（包括糖尿病、慢阻肺、肝硬化、免疫功能低下（包括糖尿病、慢阻肺、肝硬化、尿毒症等，以及长期使用免疫抑制剂治疗，或、尿毒症等，以及长期使用免疫抑制剂治疗，或者接受放化疗的肿瘤患者）者接受放化疗的肿瘤患者） 3、接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等、接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作各种侵入性操作 4、近期（、近期（90d）接受）接受3种及以上抗菌药
41、物治疗种及以上抗菌药物治疗 5、既往多次获长期住院、既往多次获长期住院 6、既往有、既往有MDRO定值或感染史定值或感染史2022-3-2443MDRO感染的危害感染的危害 1、MDRO感染患者病死率高于敏感菌感染感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者；或未感染患者； 2、感染后住院时间和住重症监护室时间延、感染后住院时间和住重症监护室时间延长；长； 3、用于感染诊断及治疗的费用明显增加；、用于感染诊断及治疗的费用明显增加； 4、抗菌药物不良反应的风险增加；、抗菌药物不良反应的风险增加； 5、成为传播源。、成为传播源。2022-3-2444耐药菌增加的原因耐药菌增加的原因 耐药菌产生增加（抗
42、生素选择性压力）：耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选 耐药菌传播增加：耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播传播2022-3-2445痰污染环境排泄物皮屑飞沫定植者空气传播易感者工作人员的手污染的设备2022-3-2
43、4463多重耐药菌的概述多重耐药菌的概述1细菌的概述细菌的概述2抗生素的概述抗生素的概述4抗生素的正确使用抗生素的正确使用目录目录5多重耐药菌的防控多重耐药菌的防控6小结小结2022-3-24473 3 3多重耐药菌的概述多重耐药菌的概述多重耐药菌的概述多重耐药菌的概述多重耐药菌的概述多重耐药菌的概述1 1 1细菌的概述细菌的概述细菌的概述细菌的概述细菌的概述细菌的概述2 2 2抗生素的概述抗生素的概述抗生素的概述抗生素的概述抗生素的概述抗生素的概述4抗生素的正确使用抗生素的正确使用目录目录5 5 5多重耐药菌的防控多重耐药菌的防控多重耐药菌的防控多重耐药菌的防控多重耐药菌的防控多重耐药菌的防
44、控6 6 6小结小结小结小结小结小结2022-3-2448治疗应用的基本原则治疗应用的基本原则选择治疗方案选择治疗方案选择药物选择药物病原学病原学指征指征2022-3-2449发热的原因发热的原因感染感染( (细菌细菌/ /病毒等病毒等) )炎症反应炎症反应肿瘤肿瘤坏死物吸收坏死物吸收( (手术手术) )中枢中枢其它其它感染的患者一定发感染的患者一定发热？热？答案：答案：否否.2022-3-2450感染综合分析判定存在感染综合分析判定存在感染2022-3-2451治疗应用的基本原则治疗应用的基本原则2.病原学病原学 理想状态理想状态 必须在开始抗菌药物治疗前必须在开始抗菌药物治疗前 留取相应标
45、本送培养留取相应标本送培养 根据培养和药敏结果选择根据培养和药敏结果选择 很难实现很难实现 病情危重尽快给予治疗留标本培养病情危重尽快给予治疗留标本培养 阴性结果或假阳性结果阴性结果或假阳性结果 医生没有意识医生没有意识 患者不配合患者不配合2022-3-2452治疗应用的基本原则治疗应用的基本原则2.病原学病原学感染存在感染部位感染部位2022-3-2453 呼吸道感染呼吸道感染 上呼吸道感染：病毒为主，通常无需抗感染治疗 社区获得性肺炎：肺炎球菌/流感嗜血杆菌/卡他莫拉菌/支原体/衣原体/军团菌/病毒 医院获得性肺炎：铜绿假单孢菌/ MRSA/不动杆菌/产ESBL的肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌
46、治疗应用的基本原则治疗应用的基本原则2.病原学病原学 泌尿道感染泌尿道感染 社区（非复杂性）： 院内（复杂性）：变形杆菌、铜绿假单孢菌、肠球菌、克雷伯杆菌、念珠菌 脓肿：金葡菌、大肠杆菌2022-3-2454 腹腔感染腹腔感染 腹膜炎 腹腔脓肿 胰腺炎 胆道感染 阑尾炎需氧菌厌氧菌大肠杆菌变形杆菌克雷伯杆菌属假单胞菌肠球菌链球菌65%25%20%15%15%10%脆弱拟杆菌拟杆菌梭状芽孢杆菌消化链球菌消化球菌梭杆菌80%30%65%25%15%20%治疗应用的基本原则治疗应用的基本原则2.病原学病原学2022-3-2455 中枢神经系统感染中枢神经系统感染年龄年龄致病菌致病菌首选方案首选方案备
47、选方案备选方案50岁岁肺炎球菌、脑膜炎球菌肺炎球菌、脑膜炎球菌、产单核李斯特菌、革、产单核李斯特菌、革兰阴性杆菌兰阴性杆菌万古霉素万古霉素+三代头孢菌素三代头孢菌素+氨苄西林氨苄西林万古霉素万古霉素+氨苄西林氨苄西林+氨曲南氨曲南万古霉素万古霉素+TMPco/美美罗培南罗培南治疗应用的基本原则治疗应用的基本原则2.病原学病原学血脑屏障血脑屏障2022-3-2456 皮肤软组织感染皮肤软组织感染 疖/痈/丹毒: 金葡菌/化脓链球菌 坏死性筋膜炎:化脓性链球菌、嗜盐弧菌、亲水气单胞菌属 气性坏疽:产气荚膜梭状芽胞杆菌、败血梭状芽胞杆菌、溶组织梭菌或诺维梭菌 I类切口手术后: G+球菌（葡萄球菌、链
48、球菌） II、III类切口手术后：需氧菌和厌氧菌的混合感染(结肠/胆道/阴道等)治疗应用的基本原则治疗应用的基本原则2.病原学病原学2022-3-2457 循环系统（心内膜炎、败血症）循环系统（心内膜炎、败血症） 医院外的感染性心内膜炎：医院外的感染性心内膜炎：草绿色草绿色链球菌链球菌/葡萄葡萄球菌球菌/肠球菌肠球菌 人工瓣膜的感染性心内膜炎：肠杆菌科人工瓣膜的感染性心内膜炎：肠杆菌科/肠球菌肠球菌/金葡球菌（金葡球菌（MRSA/CNS）/念珠菌念珠菌 化脓性心包炎：金葡菌、肺炎链球菌、化脓性化脓性心包炎：金葡菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠杆菌链球菌、肠杆菌 风湿热：风湿热：A族链球菌族链球
49、菌 败血症：败血症：治疗应用的基本原则治疗应用的基本原则2.病原学病原学2022-3-2458治疗应用的基本原则治疗应用的基本原则3.药物选择药物选择 根据病原菌种类和药敏结果选择根据病原菌种类和药敏结果选择 经验性治疗病原体、部位经验性治疗病原体、部位 注意体外试验的局限性注意体外试验的局限性 根据作用特点和药代动力学特点根据作用特点和药代动力学特点 靶向性局部器官组织浓度靶向性局部器官组织浓度 根据患者病生理情况选择根据患者病生理情况选择 肝功异常肝功异常 肾功异常肾功异常 老年人老年人 儿童儿童 妊娠妊娠 哺乳期哺乳期2022-3-2459治疗应用的基本原则4.方案选择l 给药途径给药途
50、径 病情严重程度病情严重程度 生物利用度生物利用度l 单次剂量和次数单次剂量和次数 病情严重程度病情严重程度 PK/PD理论理论 特殊病生理特殊病生理l 疗程的选择疗程的选择注意评估疗效注意评估疗效权衡利弊权衡利弊l 联合用药联合用药联合用药指征：联合用药指征：p 病因未明的严重感染（感染性休克、重症肺炎病因未明的严重感染（感染性休克、重症肺炎p 单一抗菌药物难以控制的混合感染（需氧和厌单一抗菌药物难以控制的混合感染（需氧和厌氧氧p 单一抗菌药物不能控制的严重感染（单一抗菌药物不能控制的严重感染（IE）p 联合用药可显著增加抗菌作用联合用药可显著增加抗菌作用(铜绿、隐球菌铜绿、隐球菌)p 感染
