1、护理文书护理文书书写格式与内容书写格式与内容六盘水市妇幼保健院二科六盘水市妇幼保健院二科 游金枝游金枝20162016年年10 10月月2424日日前言v护理质量没有保障是引发医疗纠纷的重要导火索之一v护理评审是医院评审的重要组成部分医护人员要转变病历观念（1）v病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据v 病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗护理质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的
2、是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。v 因此，医护人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。医护人员要转变病历观念（2）举证不能与败诉v医疗机构举证不能的几种情况病历丢失病历被证明为伪造病历内容有缺陷医疗行为本身有问题v对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现第1、2种情况病历检查资料剩余药品及其包装输液、注射等器具医师的陈述证人证言录像资料封存可疑医疗物品记录书写注意事项v主要是注意告知被封存物检测时限，逾期不检测，将失去检测的价值。因此，医患双方努力寻找检测机构，尤其是基层，更是如此。加强病历的管理（2）v病历复印注意
3、事项申请人申请人提交的法定文件和证件复印的内容v主观部分不能复印，只复印客观部分复印后核对并盖章v注意要盖骑缝章依法收费护理文件书写常见问题(1)v护理文件记录存在的共性问题（1）主观臆造v原因：护士短缺，任务繁重，工作量大，加之有的护士责任心不强，因此难免会出现一些疏漏v为应付检查而完善项目，出现编造、添加、主观臆断；如前夜班护士将后夜班护理记录写好未测生命体征而有数据记载为准备晨会交办，6点钟有7点钟的记录手术切口纱布渗血，护士自作主张推测为术中止血不当主主 要要 内内 容容v护理文书的概念护理文书的概念v护理文书记录的意义和重要性护理文书记录的意义和重要性v规范护理文件书写的原则及要求规
4、范护理文件书写的原则及要求v护理文书的组成护理文书的组成护理文书的概念护理文书的概念v护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前。起，到整理归档之前。v关于护理临时文书概念的解释：关于护理临时文书概念的解释： 由于护理活动中存在着分工和协作，不可避由于护理活动中存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需要履行文字手续，免地存在一些中间环节，需要履行文字手续，形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值，医体护理行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存。院
5、一般不予保存。正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单、正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单、护理评估单、血糖监测单等护理评估单、血糖监测单等临时文书：如医嘱执行单、巡视卡、翻身卡等临时文书：如医嘱执行单、巡视卡、翻身卡等（二）重要性（二）重要性v1 1、完整、客观的护理记录，为举证提供了、完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。法律文件。v2 2、规范护理记录是维护护患双方合法权益。、规范护理记录是维护护患双方合法权益。 v3 3、规范护理记录为护士观察病情和实施护、规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使
6、护理措施更有侧重点。有针对性，使护理措施更有侧重点。v4 4、规范护理记录为护理科研积累了宝贵规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。的资料，促进护理学科的发展。v5 5、规范护理记录规范了护士的行为，提高、规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，了护理质量， 保障了护理安全。保障了护理安全。 v6 6、规范护理记录能为病人提供真实、客观、规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。(二二)原则原则v1、客观：就是病人所患疾病实实在在反映出、客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。来的内容。v 2、
7、真实：是把对病人的观察、护理措施，用、真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。医学术语描述，真实记录。v3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。真实无误，尤其病人的主诉。v4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。早，更不能漏记，以保证记录的时效性。v5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名留空白，
8、每项记录后签全名。护理文书的组成护理文书的组成体温单体温单医嘱单医嘱单护理记录单（含病重病危护理）护理记录单（含病重病危护理）护理评估单护理评估单手术清点记录手术清点记录血糖监测单血糖监测单血液透析治疗记录单血液透析治疗记录单推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者跌推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者跌倒坠床危险因素评估单等，医疗机构酌情归档倒坠床危险因素评估单等，医疗机构酌情归档（一）（一） 体温单体温单v体温单为表格式，七天为一页，用于绘制体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录患者患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓的
9、生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号名、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院、手术、分娩（或病案号）、日期、住院、手术、分娩后天数；入院、出院、手术、分娩、死亡、后天数；入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸、血压、转科、转院、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、页码等。分为出入量、大便次数、体重、页码等。分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。殊项目栏。 v填写说明如下：填写说明如下：v1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝
10、黑墨水、碳素墨水书写；药敏试验结果蓝黑墨水、碳素墨水书写；药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。单位。v2、楣栏项目包括：姓名、科别、床号、入、楣栏项目包括：姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。写。v 3、一般项目栏包括：日期、住院、手术、一般项目栏包括：日期、住院、手术、分娩后天数等。分娩后天数等。v（1）日期：住院日期首页第）日期：住院日期首页第1日及跨年度日及跨年度第第1日需填写年日需填写年-月月-日（如：
11、日（如：20100326）。每页体温单的第）。每页体温单的第1日及跨月的第日及跨月的第1日日需填写月需填写月-日（如日（如03-26），其余只填写日），其余只填写日期，在一页中遇到新的月份需填写月期，在一页中遇到新的月份需填写月-日。日。v（2）住院天数：自入院当日开始计数，）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。直至出院。v（3）后天数：自手术（分娩）次日开始后天数：自手术（分娩）次日开始计数，手术（分娩）当日为计数，手术（分娩）当日为“0”,次日为手术次日为手术（分娩）后第一天，连续书写（分娩）后第一天，连续书写14天，若在天，若在14天内进行第天内进行第2次手术，则在次手术，则在“ 后
12、日数后日数”栏内填写栏内填写0/2，依此类推。，依此类推。v（4）体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、）体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏及呼吸描记。脉搏及呼吸描记。v 体温体温va.4042之间的记录：应当用红色笔之间的记录：应当用红色笔在在4042之间纵向填写患者入院、转之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除入院写具体时间，精确到分钟外，其余除入院写具体时间，精确到分钟外，其余书写项目即可。如以上项目时间重叠，则书写项目即可。如以上项目时间重叠，则先填写发生时间早的项目，然后在邻近相先填写发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格内
13、填写其他项目内容。应时间格内填写其他项目内容。vb.体温符号：口温以蓝体温符号：口温以蓝“”表示，腋温表示，腋温以蓝以蓝“”表示，肛温以蓝表示，肛温以蓝“ ”表示）。表示）。 v c.每小格为每小格为0.2，按实际测量度数，用，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单蓝色笔绘制于体温单3542之间，相之间，相邻温度用蓝线相连。邻温度用蓝线相连。 vd.体温不升时，可将体温不升时，可将“不升不升”二字写在二字写在35线以下。线以下。ve.物理降温物理降温30分钟后测量的体温，无论降分钟后测量的体温，无论降低或升高，以红圈低或升高，以红圈“”表示，划在物理表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线
14、与降降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连；体温未变者，则在原体温温前温度相连；体温未变者，则在原体温记录标记处加一小红圈。记录标记处加一小红圈。vf.新入院、手术（分娩）患者每天测体温新入院、手术（分娩）患者每天测体温两次（两次（6Am、2pm、6pm），连续三天；），连续三天；一般患者每天一般患者每天2 pm测体温、脉搏、呼吸一测体温、脉搏、呼吸一次；发热患者每天测体温三次，至平稳三次；发热患者每天测体温三次，至平稳三天。天。vg.患者因外出进行诊疗活动等原因未测常患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的，应交下一班护士补测并记录。规体温的，应交下一班护士补测并记录。当日未补测
15、体温，应据实在当日未补测体温，应据实在35以下纵向以下纵向注明注明“外出外出”等，之间不连线。等，之间不连线。v脉搏脉搏va.脉搏符号：以红点脉搏符号：以红点“”表示，每小格为表示，每小格为2次次/分，相邻的脉搏以红实线相连。当出现分，相邻的脉搏以红实线相连。当出现脉搏短绌时，心率用红脉搏短绌时，心率用红“”表示，两次心表示，两次心率之间用红实线相连，短绌脉的脉搏和心率率之间用红实线相连，短绌脉的脉搏和心率之间用红斜实线相连。脉搏超过之间用红斜实线相连。脉搏超过150次次/分，分，用红笔以数字纵向记录在相应时间格内。用红笔以数字纵向记录在相应时间格内。vb.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用
16、脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划红色笔在体温符号外划“”。v呼吸呼吸va.所测的呼吸以填写数据表示，相邻呼吸上所测的呼吸以填写数据表示，相邻呼吸上下错开。下错开。vb.使用呼吸机患者的呼吸以使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温表示，在体温单相应时间内呼吸单相应时间内呼吸30次横线下顶格用蓝笔次横线下顶格用蓝笔画画R。vc.呼吸大于呼吸大于50次分，或小于次分，或小于10次分，次分，用蓝笔纵向填相应数字。用蓝笔纵向填相应数字。v （5）特殊项目栏包括：血压、入量、出）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、药敏等需观察和记录的量、大便、体重、药敏等需观察和记录的内容
17、。内容。v血压血压va.记录频次：新入院患者当日应测量并记记录频次：新入院患者当日应测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录。录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录。需每日需每日2次以上测血压的，在护理记录单上次以上测血压的，在护理记录单上记录。记录。bid者只写在护理记录单上。者只写在护理记录单上。vb.记录方式：收缩压记录方式：收缩压/舒张压（舒张压（130/80）。）。vc.单位单位: 毫米汞柱（毫米汞柱（mmHg）。）。v 入量入量va.记录频次：应当将记录频次：应当将24小时总入量记录在小时总入量记录在相应日期栏内相应日期栏内,每每24小时填写小时填写1次。次。vb.单位：毫升（单
18、位：毫升（ml）。）。v出量出量va.记录频次：应当将记录频次：应当将24小时总出量记录在小时总出量记录在相应日期栏内相应日期栏内,每每24小时填写小时填写1次。次。vb.单位：毫升（单位：毫升（ml）。）。v大便大便va.记录频次：应当将前记录频次：应当将前1日日24小时大便次数记小时大便次数记录在相应日期栏内录在相应日期栏内,每每24小时填写小时填写1次。次。vb.特殊情况：患者无大便，以特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌表示；灌肠后大便以肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，表示，分子记录大便次数，例：例：1/E表示灌肠后大便表示灌肠后大便1次；次；0/E表示灌肠后表示灌肠后无排便
19、；无排便；11/E表示自行排便表示自行排便1次及灌肠后排便次及灌肠后排便1次；次；“”表示大便失禁，表示大便失禁，“”表示人工表示人工肛门。肛门。vc.单位：次单位：次/日。日。v体重体重va.记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。根据患者病情及医嘱测量并记录。vb.特殊情况：如因病情限制或特殊原因不能测量者，特殊情况：如因病情限制或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上在体重栏内可填上“卧床卧床”、“平车平车”、“轮椅轮椅”等。等。vc.单位：公斤（单位：公斤（kg）。）。v空格栏空格栏v可作为需观察增加内容和项目
20、，如药敏、皮肤、可作为需观察增加内容和项目，如药敏、皮肤、管路记录情况等。管路记录情况等。（二）（二） 医嘱单医嘱单v医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。由医师书写，护士按医嘱种类分别执令。由医师书写，护士按医嘱种类分别执行签字。包括长期医嘱单、临时医嘱单。行签字。包括长期医嘱单、临时医嘱单。 v1、长期医嘱单、长期医嘱单v（1）内容包括患者姓名、科别、床号、住院病）内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、内容、停止日期和时间、医师签
21、名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间并签名。医嘱内容、停止日期和时间并签名。v（2）护士分别将治疗、护理、用药等转抄到注）护士分别将治疗、护理、用药等转抄到注射单、服药单、治疗单上并签名。使用电子病历，射单、服药单、治疗单上并签名。使用电子病历，可直接打印并签名。可直接打印并签名。v（3）护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、）护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，保存治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，保存半年。半年。v2、临时医嘱单、临时医嘱单v内容包括患者姓名、科
22、别、床号、住院病历内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行者签名、执行时间、页容、医师签名、执行者签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容并签名；由临时医嘱执行者填写执行时内容并签名；由临时医嘱执行者填写执行时间并签名。间并签名。v3、护士处理医嘱做到先急后缓。因特殊原因护士处理医嘱做到先急后缓。因特殊原因未能执行的医嘱要立即报告医师未能执行的医嘱要立即报告医师。v4、在处理迁床、转科医嘱时，应更改使用中、在处理迁床、转科医嘱时，应更改使用中体温
23、单和其它护理记录中的床号、科别，做体温单和其它护理记录中的床号、科别，做好交班。好交班。v5、因抢救急危患者，护士执行了口头医嘱的，、因抢救急危患者，护士执行了口头医嘱的，在抢救结束后，提醒医师按规定时间、方法在抢救结束后，提醒医师按规定时间、方法据实补记，护士按规定签字。据实补记，护士按规定签字。（三）（三） 护理记录单护理记录单v内容包括患者科别、姓名、床号、住院病历内容包括患者科别、姓名、床号、住院病历号（或病案号）、记录日期和时间，根据专号（或病案号）、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理
24、记疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。以简化、实用为原则。 v1、适用范围：病重、病危患者；病情发生、适用范围：病重、病危患者；病情发生变化、需要监护的患者。变化、需要监护的患者。v2、楣栏部分、楣栏部分:包括科别、姓名、床号、住包括科别、姓名、床号、住院病历号。院病历号。v3、填写内容、填写内容v（1）意识。根据患者实际意识状态选择填）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、写：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷状态等。昏迷状态等。v（2）瞳孔。记录大小及反
25、应。）瞳孔。记录大小及反应。v（3）体温（）体温（）、脉搏（次）、脉搏（次/分）、呼吸分）、呼吸（次（次/分）、血压（分）、血压（mmHg），直接在相应），直接在相应栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。v（4）血氧饱和度。根据实际填写数值。）血氧饱和度。根据实际填写数值。v（5）吸氧。单位为升）吸氧。单位为升/分（分（L/min），可根），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。面罩等。v（6）出入量）出入量v入量。单位为毫升（入量
26、。单位为毫升（ml），入量项目包括：），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。v出量。单位为毫升（出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物、渗出物、穿刺液、尿、便、呕吐物、引流物、渗出物、穿刺液、引流液等，需要时写明颜色、性状。引流液等，需要时写明颜色、性状。v24小时总结时，仍在输液的，计算入量时小时总结时，仍在输液的，计算入量时应减去未输入的部分，并在总入量后面注明应减去未输入的部分，并在总入量后面注明“余液余液ml”；
27、交班者已清空本班引流瓶；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及时记录，避免统计量的误差。（袋）的，及时记录，避免统计量的误差。v每日记录每日记录12小时小结，小时小结，24小时总结，统一小时总结，统一用蓝黑笔书写用蓝黑笔书写 。统计时间不足。统计时间不足24小时的，按小时的，按实际时间数记录，如实际时间数记录，如“10小时总入量小时总入量ml”。v（7）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。等。v（8）病情观察及措施）病情观察及措施v简要记录护士观察患者病情的动态变化简要记录护士观察患者
28、病情的动态变化情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。取的措施。v因抢救急危重患者未能及时书写护理记因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士可在抢救结束后录的，护士可在抢救结束后6小时内据实补小时内据实补记，在记，在“病情观察及措施病情观察及措施”栏内顶格书写，栏内顶格书写，书写前注明书写前注明“抢救补记抢救补记”；记录时间写补；记录时间写补记的实际时间，具体到分钟。记的实际时间，具体到分钟。v4. 记录要求：患者病情变化时需随时记录。记录要求：患者病情变化时需随时记录。记录时间应当具体到分钟，记录完毕后护记录时间应当具体到分钟，记录完毕后护士签名
29、。士签名。护理记录单填写说明v1 1、住院患者的护理记录单格式分两种，即手术科、住院患者的护理记录单格式分两种，即手术科室护理记录单和非手术科室护理记录单。各医院应室护理记录单和非手术科室护理记录单。各医院应当根据专科特点、病情和护理工作的实际需要合理当根据专科特点、病情和护理工作的实际需要合理选择护理记录单格式，适当增加或减少观察项目选择护理记录单格式，适当增加或减少观察项目v2 2、一般手术患者病情观察和病重（病危）患者护、一般手术患者病情观察和病重（病危）患者护理记录均可选用理记录均可选用v3 3、危重患者是指生命体征不稳定，随时可能发生、危重患者是指生命体征不稳定，随时可能发生生命危险
30、，医嘱告生命危险，医嘱告“病危病危”或或“病重病重”的患者。一的患者。一般手术患者是指除危、重患者以外手术后的患者般手术患者是指除危、重患者以外手术后的患者护理记录单填写说明v4 4、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名、性别、科别、住院病历号写，内容包括患者姓名、性别、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、（或病案号）、床位号、页码
31、、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等护理措施和效果、护士签名等v5 5、病重（病危）患者护理记录应当根据医嘱、疾、病重（病危）患者护理记录应当根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态地进行记录，当病情变病护理常规和病情变化动态地进行记录，当病情变化随时应随时记录，记录时间应具体到分钟化随时应随时记录，记录时间应具体到分钟护理记录单填写说明v4 4、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。和病情对危重患者住院期间护理过程
32、的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名、性别、科别、住院病历号写，内容包括患者姓名、性别、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等护理措施和效果、护士签名等v5 5、病重（病危）患者护理记录应当根据、病重（病危）患者护理记录应当根据医嘱、疾医嘱、疾病护理常规和病情变化动态地进行记录病护理常规和病情变化动态地进行记录，当病情变当病情变化随时
33、应随时记录，记录时间应具体到分钟化随时应随时记录，记录时间应具体到分钟v（5 5）入量：）入量：是指经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注是指经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量和静脉途径输入的液体量等，液入的营养液量和静脉途径输入的液体量等，液体以毫升为单位记录体以毫升为单位记录静脉用药只需要写溶质名称，例一静脉用药只需要写溶质名称，例一5%GS100ML+5%GS100ML+仙必他仙必他2.5g2.5g只需记录为只需记录为“仙必他组仙必他组”，例二静，例二静脉注射泵生理盐水脉注射泵生理盐水30ml+30ml+多巴胺多巴胺200mg200mg只需记录只需记录为为“多巴胺组多巴胺组”
34、，在其他栏记录泵入速度，在其他栏记录泵入速度如果溶剂里面加入多种药物，统一记录医嘱中如果溶剂里面加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名称，例三第一种溶质名称，例三5%GS250ml+PAMBA0.4+5%GS250ml+PAMBA0.4+止止血敏血敏3.03.0只需记录为只需记录为“PAMBAPAMBA组组”，每组液体记，每组液体记录的量为溶液和溶质的总和录的量为溶液和溶质的总和v（8 8）出量：）出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为
35、单位记录量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录出入液量的记录应当每出入液量的记录应当每2424小时由夜班护士于次小时由夜班护士于次日日7 7时总结时总结1 1次，并将总量记录在体温单上前次，并将总量记录在体温单上前1 1日日相应的栏目中相应的栏目中v（6 6）受压皮肤：）受压皮肤：受压皮肤完好，无压红受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用或其他异常情况，用“N”N”表示；如发生表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如述，如“压红压红”、“破溃破溃”或或“水泡水泡”，然后在其他栏内具体描述其范围、程度、然后在其他栏内具体描述其范围、程度、局部状况
36、及护理措施等局部状况及护理措施等护理记录单填写说明v（7 7）其他栏：）其他栏：未列未列出的观察项目，特殊出的观察项目，特殊病情变化及处理措施病情变化及处理措施等均可记录在其他栏等均可记录在其他栏内，尽量简化。内，尽量简化。 护理记录单填写说明v7 7、因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士、因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后应当在抢救结束后6 6小时内据实补记，并注明补记小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后，的时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在另起一行在“其他其他”栏内注明补记时间后签全名栏内注明补记时间后签全名v8
37、8、不能用、不能用N N表示的内容：心电监护表示的内容：心电监护护理文件书写常见问题(1)v护理文件记录存在的共性问题（1）主观臆造v原因：护士短缺，任务繁重，工作量大，加之有的护士责任心不强，因此难免会出现一些疏漏v为应付检查而完善项目，出现编造、添加、主观臆断；如前夜班护士将后夜班护理记录写好未测生命体征而有数据记载为准备晨会交办，6点钟有7点钟的记录手术切口纱布渗血，护士自作主张推测为术中止血不当护理文件书写常见问题(2)v护理文件记录存在的共性问题（2）记录不准确v护理记录、病程记录、医嘱单、体温记录单有出入，互不相符。如：护理记录某种特殊药物用量与实际按照医嘱执行的药量不符病程记录病
38、人死亡时间与护理记录病人死亡时间、体温单记录死亡时间不一致液体入量记录与医嘱量不符等护理文件书写常见问题(3)v护理文件记录存在的共性问题（3）记录涂改、字迹潦草v书写不规范，有错别字（笔误），有涂改或者修改过多，尤其是关键字、词的修改。引流量500ml改为50ml体温曲线由38改为37 无“患者主诉腹痛”改为“患者主诉腹痛”v字迹潦草，无法辨认，不知所云。尤以签名突出。个性化签名当属例外护理文件书写常见问题(4)v体温单记录中存在的问题现象v病人外出，拒测体温，但仍然体温表曲线完整v血压、术日、大便次数、出入量等记录不实，尤其是大便次数，有的护士想当然给病人每天记录大便1次，而不询问，结果病
39、人因环境改变或术后卧床数日无大便，但护士没有发现，延误处理时间。关于病人请假问题护理文件书写常见问题(5)v医嘱单记录中存在的问题（1）医嘱处理不当v医嘱执行时间有误，与医嘱开具时间不符。如未在规定时间范围内执行医嘱，因怕时间不符检查时扣分，记录医嘱执行时间与实际执行时间不符。v临时医嘱执行后未签字、未作记录，如青霉素过敏试验阳性结果，未在医嘱单、体温单上标记、签名。v医师开具医嘱后未及时通知护士，或对需处理的医嘱标记不明，从而导致漏执行医嘱。护理文件书写常见问题(6)v医嘱单记录中存在的问题（2）医嘱执行者与签名者不符v因工作量大，执行护士不能够每执行一项医嘱就及时在医嘱单上签一次时间和姓名
40、，又怕时间长了时间记录不准或者忘记签名，便由主班护士代签。v如果发生医疗纠纷、医疗事故，可疑医嘱执行人难以查找，是否执行医嘱也无法证实。v如某医疗纠纷中，病人认为某贵重药品没有使用，从而影响疗效。查医嘱，所有医嘱均为主班护士一人签名。护理文件书写常见问题(7)v医嘱单记录中存在的问题（3）盲目执行口头医嘱v盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确，一般有纠纷，护士无法提供有效证据为自己辩护。v碍于情面，不讲原则，对有疑问医嘱不提出质疑。v如某医院一位患者体温39，护士通知医师，医师口头医嘱注射安痛定3ml，护士未坚持让医师先开医嘱后执行的要求，当注射发生严重过敏反应后，医师不承认有过此项口头医嘱，护
41、士责任。护理文件书写常见问题(8)v护理记录单书写中存在的问题护士对主观、客观的判断有混淆v患者的主观感受，要注明“患者诉”v如：病人辱骂护士，随便丢、倒东西，护士书写为“患者精神异常”，就是护理人员的主观判断，为错误记录，应当把病人的异常表现做客观描记。v“病人血压偏高”为主观判断，应当描述病人血压测量数值。v“病人夜间睡眠尚可”，而医师查房病人反映一夜未睡。护士应询问病人，并记录为“患者诉”v其他：患者夜间病情平稳、患者生命体征平稳、血常规未见明显异常，都应具体描述情况或者数值。护理文件书写常见问题(9)v护理记录单书写中存在的问题抄袭医师的病程记录v护士担心护理记录与医师病程记录不符会给
42、自己惹麻烦，便抄医师病程记录。v如护理记录中出现“患者两肺湿罗音，右下肺哮鸣音”，护士显然对护理客观记录缺乏认识。护理文件书写常见问题(10)v护理记录单书写中存在的问题病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性v护士对动态的病情变化不能及时、准确描述，如术后晨会交班时引流量为100ml，护理记录则只有30ml，其他70ml何时引流，什么性状v记录时间与病情变化时间不区分，病人病情变化的具体时间无从查证。如19：00记录中描述“患者主诉腹痛，现已缓解”，记录中未描述何时主诉腹痛，给予什么处理，持续时间。v记录患者体温39，但是否通知医师，有无处理、恢复，没有记录v量的概念不具体：病人大量饮水，排除
43、少量粘痰，对痰的量和形状应有描述。护理文件书写常见问题(11)v护理记录单书写中存在的问题记录忽视整体评估v护理记录只注意本专科的疾病，忽视对患者的整体评估。v如一糖尿病患者合并眼底出血，在糖尿病科住院，护理记录为“患者自述口干、口渴、睡眠差，指导患者热水泡足，促进睡眠”，4天后转入眼科病房，眼科护理记录“现患者主诉双眼视物不清1年，查视力为0.01”v绝对卧床病人，护理记录缺乏对病人皮肤状况、预防褥疮发生所采取的措施进行记录。护理文件书写常见问题(12)v护理记录单书写中存在的问题护理记录的内容过于局限v护理工作中有许多不可预测的情况，如病人骂人、对输液体有异物的争议、自杀、外出等，护士应如
44、实记录，对可能发生争议、纠纷的，护士应客观真实记录，不要加主观评价。v对瓶内异物的争议，护士解释是瓶塞屑，属正常现象，患者要求鉴定，通知总值班，对实物现场封存，如实记录v病人非要外出，已劝告病人外边冷，尽量不外出，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服。正确记录应为：病人要求外出，值班护士表示不同意，于时查房发现病人已离开病房，于时返回。护理文件书写常见问题(13)v存在问题的护理文书总体法律评价好的护理记录可以印证医师病历内容，弥补医师病历的不足。好的护理病历可以成为护理人员保护自身合法权益的重要证据。存在问题的护理文件在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师、护士的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗、护理工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗、护理工作中确实存在问题。 谢谢 大家！人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
