1、消化内科护理查房消化内科护理查房一般资料一般资料患者何端女，42床，女，73岁，因全身皮肤黄染，纳差乏力10余天，进食后恶心、呕吐伴双眼视力下降、手足麻木于2015-10-16,10：30由内分泌科转入我科继续治疗。查 体T36.5 ，P74次/分，R20次/分 ，BP120/70mmHg ，体型消瘦，慢性病容，贫血貌，全身皮肤、巩膜黄染，双肺呼吸音清，未闻及啰音，律齐，心音低顿，无杂音，腹平，可见一陈旧性手术疤痕，腹软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。双下肢轻度凹陷性浮肿。既往史既往史有“高血压病、脑梗塞、冠心病”病史4年，最高血压具体不详，不规律口服“苯磺酸氨氯地平片 5mg q
2、d”降压，已停药2月；现遗留左侧肢体乏力；平素有活动后气促。有“乙肝”病史；1996年因“胃癌”行“胃大部分切除”手术，有输血史，无食物及药物过敏史。预防接种史不详。主要辅助检查（2015-10-122015-10-16我院内分泌住院）胸片：心肺未见明显异常。CT： 1、胆囊内密度增高，泥沙样结石？2、肝、胰、脾、双肾CT平扫未见明显异常。B超：1、双侧颈动脉内膜增厚2、双侧颈动脉多发斑块形成3、前壁室壁运动幅度减低4、左室舒张功能减退。 入院诊断入院诊断1、黄疸查因 梗阻性 胆道Ca?结石？2、病毒性肝炎HBsAg(+)3、2型糖尿病 1）糖尿病视网膜病变 2）糖尿病周围神经病变 3）糖尿病
3、肾病IV期 4、高血压病2级 很高危组5、冠心病 心绞痛型 心功能II级6、脑梗塞后遗症期7、胃癌胃大部分切除术后8、高脂血症9、颈部血管斑块形成处理处理入院后予消化内科护理常规，I级护理，陪人陪伴，告病重，低盐低脂糖尿病饮食记24h尿量，测血压，脉搏Q4H，完善腹部彩超，胃镜等遵医嘱予抑酸、护肝、利尿、维持水电解质平衡等对症支持治疗酌情调整治疗方案，请上级医生查房协助诊治。入院后相关检查入院后相关检查2015-10-17相关检查B超：1、胆囊增大，胆囊壁增厚毛糙 2、胆囊内充满细密等回声及稍强光点，考虑胆泥淤积 3、胆总管上段扩张 4、老年性子宫 糖类CA19-9抗原示： 1200.00U/
4、mL肾功能示：肌酐139.9umol/L尿酸：388.9umol/L肝功能示：总胆汁酸26.3umol/L，总胆红素219.27umol/L，直接胆红素173.85umol/L，谷丙转氨酶181.1umol/L，谷草转氨酶214.8umol/L，间接胆红素45.42umol/L，白蛋白32.0g/L，白球比1.10。电解质示：钾2.90mmol/L。入院后相关检查入院后相关检查2015-10-18相关检查电解质示 肌酐119.4umol/L 葡萄糖12.89mmol/L 脂肪酶99.9U/L 钾2.80mmol/L入院后相关检查入院后相关检查2015-10-19相关检查 胃镜 1、术后胃（毕I
5、I式） 2、吻合口粘膜隆起性质待定：炎性、Ca待删 3、残胃及吻合口炎。 磁共振检查 1、考虑胆总管下段结石并肝内、外胆管扩张可能 2、胆囊增大并囊壁增厚，考虑胆囊炎可能 3、胆囊内异常信号，胆泥淤积？请结合B超检查 4、双肾多发异常信号，考虑小囊肿 5、脾内信号改变，意义待定，囊肿？北院输血前示：乙肝表面抗原阳性(+)电解质示：钾3.13mmol/L 碳酸氢盐19.5mmol/L入院后相关检查入院后相关检查2015-10-21相关检查肠镜： 1、乙状结肠、直肠粘膜炎症样改变 2、内痔电解质示：正常。入院后相关检查入院后相关检查2015-10-22相关检查复查糖类CA19-9抗原示： 1200
6、.00U/mL复查肝功能示：总胆汁酸32.3umol/L，总胆红素235.77umol/L，直接胆红素190.88umol/L，间接胆红素44.89umol/L，总蛋白54.5g/L，白蛋白28.7g/L，白球比1.11肾功能示：肌酐129.4umol/L血淀粉酶、脂肪酶示：脂肪酶93.9U/L血清葡萄糖示：葡萄糖12.10mmol/L电解质示：钙2.04mmol/L患者住院期间存在的护理问题及采取的护理措施：患者住院期间存在的护理问题及采取的护理措施：1、体液不足与进食后恶心、呕吐有关预期目标：维持患者正常体液量，尿量30m1/h，皮肤弹性好，血压和心率平稳。护理措施：a、迅速建立静脉通道，
7、遵医嘱补液。b、监测呼吸、心率、血压情况c、正确记录每天尿量d、饮食护理：指导患者进含纤维素的饮食，避免粗糙、质硬、刺激性食物，宜少量多餐。患者住院期间存在的护理问题及采取的护理措施患者住院期间存在的护理问题及采取的护理措施2、皮肤瘙痒 与黄疸有关护理措施：a、指导患者注意保持皮肤清洁，选择清洁、柔软、吸水性强的布制衣裤，避免化纤原料对皮肤的机械或化学性刺激，减轻皮肤瘙痒。b、避免使用热水、肥皂擦洗、剪短指甲，必要时使用手套，防止手搔抓c、按医嘱使用抗过敏药。患者住院期间存在的护理问题及采取的护理措施患者住院期间存在的护理问题及采取的护理措施3、营养失调低于机体需要量或高于机体需要量，与胰岛素
8、分泌或作用缺陷引起蛋白质、脂肪代谢紊乱有关预期目标：患者体重恢复正常水平并保持稳定，血糖正常或维持理想水平。护理措施：a、控制总热量，多食用含纤维素高的食物，严格限制各种甜品b、检测体重的变化患者住院期间存在的护理问题及采取的护理措施患者住院期间存在的护理问题及采取的护理措施4、活动无耐力 护理措施：a、协助患者取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡眠，病情稳定，逐渐增加活动量。 b、安全的护理：指导病人做起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士，必要时改床上解大小便，重症病人多加巡视，用床栏加以保护。患者住院期间存在的
9、护理问题及采取的护理措施患者住院期间存在的护理问题及采取的护理措施 5、恐惧与担心疾病预后有关护理措施：予心理护理，耐心与病人沟通，鼓励病人倾诉感受，帮助病人树立战胜疾病的信心，患者出现不适时，守候患者身旁，给病人安全感，尽量减少外界压力刺激，创造轻松和谐的气氛，提供有关治疗信息，介绍成功的病例，注意正面效应。效果评价：患者能表达自己的感受，积极配合治疗。患者住院期间存在的护理问题及采取的护理措施患者住院期间存在的护理问题及采取的护理措施6、 潜在并发症与冠心病 心功能II级有关 护理措施“：a、严密监测生命体征及神志，做好记录。b、保持病室安静舒适，减少刺激，保持大便通畅，情绪稳定，避免各种诱因的出现。患者住院期间存在的护理问题及采取的护理措施患者住院期间存在的护理问题及采取的护理措施7、 知识缺乏缺乏疾病、用药、饮食、康复等相关知识护理措施：有计划、分阶段向患者及家属宣教相关知识，并及时评价补充。
