1、护理病历护理病历 一一. .一般资料一般资料 住院号：住院号：14142127 2127 姓名：姓名： 马秀清马秀清 床号：床号：9 9 性别：女性别：女 年龄：年龄：4646岁岁 民族：民族： 回族回族 职业：工人职业：工人 籍贯：籍贯： 新疆新疆 婚姻：已婚婚姻：已婚 诊断：诊断：2 2型糖尿病型糖尿病 文化程度：高中文化程度：高中 地址：吐鲁番市人民医院地址：吐鲁番市人民医院 入院方式：步入入院方式：步入 入院时间：入院时间：2002009 9.5.3.5.3 二综合资料二综合资料 T 36.2 P 76 R21 130/80 1.意识状态意识状态 清醒清醒 /模糊模糊/嗜睡嗜睡/昏睡昏
2、睡/谵妄谵妄/昏迷昏迷 2.呼吸系统呼吸系统 正常正常 /呼吸困难呼吸困难/咳嗽咳嗽/咳痰咳痰/痰鸣音痰鸣音/紫绀紫绀 3.循环系统循环系统 正常正常 /心律不齐（性质心律不齐（性质 ）/水肿水肿 4.消化系统消化系统 正常正常 /恶心恶心/呕吐呕吐/暖气暖气/反酸反酸/烧灼感烧灼感/腹胀腹胀/腹痛腹痛 5.营养营养 正常正常/厌食厌食/吞咽困难吞咽困难/过胖过胖/营养不良营养不良 /造瘘口造瘘口 无无 /有有 过敏过敏 药物药物/食物食物 6.排泄排泄 排尿疼痛，尿流中断排尿疼痛，尿流中断 尿尿: 正常正常 /失禁失禁/潴留潴留/尿管尿管/感染感染/造口造口 大便大便: 正常正常 /失禁失禁
3、/便秘便秘/腹泻腹泻/假肛假肛 7.7.皮肤皮肤 正常正常 / /脱水脱水/ /水肿水肿/ /黄疸黄疸/ /苍白苍白/ /紫绀紫绀/ /皮皮疹疹/ /瘀瘢瘀瘢 褥疮：部位褥疮：部位 面积：面积： 分度分度 8.8.舒适舒适 正常正常/ /疼痛疼痛 / /不适不适部位：左侧髋部部位：左侧髋部9.9.睡眠睡眠/ /休息休息 正常正常/ /失眠失眠/ /不安宁不安宁 10.10.活动活动 正常正常 /他人帮助/轮椅活动/卧床;不能活动:左侧/右侧,上半身/下肢 11.11.安全安全 感觉：正常感觉：正常/ /缺损（视损：左眼缺损（视损：左眼/ /右眼）右眼）（听觉：左耳（听觉：左耳/ /右耳）右耳）
4、 12.12.沟通沟通 清楚清楚 / /言语含糊言语含糊/ /语言障碍语言障碍/ /聋聋/ /失语失语 13.13.自我护理自我护理 自理自理 / /需帮助：（喂饭需帮助：（喂饭/ /个人卫生个人卫生/ /上厕上厕所所/ /更换假肛）更换假肛）/ /完全依靠他人完全依靠他人 14.14.对自身疾病的感知对自身疾病的感知 完全认识完全认识/ /部分认识部分认识 / /未被告未被告知知/ /否认否认 15.15.情绪状况情绪状况 镇静镇静/ /悲哀悲哀/ /易激动易激动/ /焦虑焦虑/ /孤独孤独/ /恐惧恐惧 16.16.家属对病人健康态度忽视家属对病人健康态度忽视/ /不太关心不太关心/ /关
5、心关心/ /过于关心过于关心 17.17.住院顾虑住院顾虑 有有/ /无无/ /住院费用：公费住院费用：公费 ：自费：自费 18.18.其它：口干其它：口干 、多饮、多尿、乏力。多饮、多尿、乏力。护士姓名：邓爱琴护士姓名：邓爱琴 日期：日期：2009.5.32009.5.3 时间：时间：7 7：0000 护理诊断护理诊断/问题项目问题项目 姓名：马秀清姓名：马秀清 床号：床号： 9 住院号住院号142127 开始开始日期日期姓名姓名护理诊护理诊断断/ /问题问题护理目标护理目标解解决决日日期期签签 名名5 5- -3 3马秀清马秀清焦虑焦虑:对对疾病缺乏疾病缺乏认识环境认识环境改变有关改变有关
6、.病人在住院病人在住院三三天天内身体内身体上和心理上上和心理上舒适感增加舒适感增加焦虑症状缓焦虑症状缓解。解。5-5邓爱琴邓爱琴护理诊断护理诊断/问题项目问题项目 姓名：马秀清姓名：马秀清 床号：床号： 9 住院号住院号142127 开始开始日期日期姓名：姓名：护理诊护理诊断断/ /问题问题护理目标护理目标解决解决日期日期签签 名名5 5- -3 3马秀清马秀清知识缺知识缺乏：缺乏：缺乏对糖乏对糖尿病基尿病基本知识本知识及防治及防治技能的技能的了解了解增强对疾病增强对疾病的基本知识的基本知识和自我保健和自我保健意识。意识。5-7邓爱琴邓爱琴护理诊断护理诊断/问题项目问题项目 姓名：马秀清姓名：
7、马秀清 床号：床号： 9 住院号住院号142127 开始开始日期日期姓名姓名护理诊护理诊断断/ /问题问题护理目标护理目标解解决决日日期期签签 名名5 5- -4 4马秀清马秀清有感染有感染的危险：的危险：与机体与机体防御功防御功能低下能低下血糖高血糖高有关。有关。病人在住院病人在住院期间不发生期间不发生继发感染继发感染.5-10邓爱琴邓爱琴护理诊断护理诊断/问题项目问题项目 姓名：马秀清姓名：马秀清 床号：床号： 9 住院号住院号142127 开始开始日期日期姓名姓名护理诊护理诊断断/ /问题问题护理目标护理目标解决解决日期日期签签 名名5 5- -4 4马秀清马秀清PC低血糖低血糖:与胰岛
8、素注与胰岛素注射过量未按射过量未按时就餐时就餐，应应激有关激有关.病人能说出病人能说出低血糖发生低血糖发生的原因的原因，症症状状，学会自学会自己处理。己处理。5-11邓爱琴邓爱琴P1 10;00 焦虑焦虑:对疾病缺乏认识环境改变有对疾病缺乏认识环境改变有 关关.I I1 16:30 1 16:30 1 耐心听病人诉说耐心听病人诉说,详细讲解疾病知识详细讲解疾病知识 及预防及预防. 2 提供舒适的环境提供舒适的环境,使病人适应使病人适应. 3 向病人介绍医护人员及住院须知向病人介绍医护人员及住院须知. O O1 1 1 18 8;00;00 病人在住院三天能够适应环境，焦虑病人在住院三天能够适应
9、环境，焦虑 症状缓解症状缓解 P2 10:00 知识缺乏：缺乏对糖尿病基本知识知识缺乏：缺乏对糖尿病基本知识 的了解。的了解。I I216:30216:30 1 提供安静舒适的环境提供安静舒适的环境 2 向患者讲解饮食按时按量的重要性。向患者讲解饮食按时按量的重要性。 3 向患者讲解口服药物的重要性。向患者讲解口服药物的重要性。 4 向患者讲解按时按量注射胰岛素的重要向患者讲解按时按量注射胰岛素的重要 性性 。 5 向患者讲解注射胰岛素的注意事项。向患者讲解注射胰岛素的注意事项。 6 保持口腔清洁，按时刷牙。保持口腔清洁，按时刷牙。O O 2 17:00 增强对疾病的基本知识和自我保健意识。增
10、强对疾病的基本知识和自我保健意识。P3 10:00 有感染的危险：与机体防御功能低有感染的危险：与机体防御功能低 下有关。下有关。I3 I3 1 16 6:30:30 1 和病人一起分析可能引起的感染和病人一起分析可能引起的感染 2 保持室内空气清新保持室内空气清新,清洁卫生清洁卫生. 3 指导病人适当锻炼指导病人适当锻炼,增加机体抗增加机体抗病病 能力。能力。 . 4指导病人合理控制饮食，严格执指导病人合理控制饮食，严格执 行无菌操作。行无菌操作。 5限制探视人数，瞩患者少去人多限制探视人数，瞩患者少去人多 的公共场所。的公共场所。 6指导患者每晚温水泡脚，使用中指导患者每晚温水泡脚，使用中
11、 性肥皂。避免皮肤裂开。性肥皂。避免皮肤裂开。 7避免皮肤抓伤，刺伤。避免皮肤抓伤，刺伤。 O3 17;00 病人在住院期间不发生继发感染。病人在住院期间不发生继发感染。P4 10;00 低血糖低血糖:与胰岛素注射过量未按时就餐与胰岛素注射过量未按时就餐 ， 应激有关应激有关. I I4 16;30 4 16;30 1 向患者讲解向患者讲解胰岛素需按时按量注射胰岛素需按时按量注射. 2 讲解饮食的重要性讲解饮食的重要性. 3 讲解低血糖的症状讲解低血糖的症状.及预防措施及预防措施 4 讲解出院后讲解出院后.复诊复诊.饮食指导的重要性饮食指导的重要性O O4 4 1 17 7;00;00 出院时
12、基本了解本病有关知识，能说出低出院时基本了解本病有关知识，能说出低 血糖发生的原因血糖发生的原因.出院后能自我护理。出院后能自我护理。 病人出院评估单 姓名：马秀清 床号：9 住院号：142127 护理小结（入院简要病史，手术所见，术后护理效果） 入院时间：2009-5-3 出院时间：2009-5- 住院天数： 治疗效果：痊愈 ，好转， 死亡，自动出院 出院小结 患者马秀清，于2009-5-3 13：00步入病房。女性，46岁，回族，门诊以2型 糖尿病收住。首测T:36.2 P:76次/分 R21次/分 BP130/80mmHg.主诉：口干，多饮多尿乏力。给于内科二级护理。糖尿病饮食，治疗上给
13、与扩管，活血，降糖等对症处理。护理上提出：焦虑，知识的缺乏，有感染的危险，营养失调，低血糖五个护理诊断，并给予相关护理措施，病情好转，护理效果满意，病人满意，无并发症的发生，于2009-5- 好转出院。 出院指导 1：合理饮食，糖尿病饮食，多食蔬菜，粗粮，少食或禁食水果及含糖高的食物。 2：按时按量注射胰岛素。保持生活规律，情绪稳定。 3：按时服药，勿随意停药。 4：适量运动。保持皮肤清洁。防止皮肤损伤，预防感冒。 5：定期监测血糖。肾功，及眼底。 6：门诊随访。健康教育 1 、心里指导 重视心理因素和社会因素对糖尿病的影响，避免精神紧张焦急忧虑孤独绝望或激动，保持精神乐观，情绪稳定，向病人说
14、明积极的生活态度对疾病康复的重要性。健康教育2、饮食指导 遵循在规定的热量范围内达到营养平衡的饮食。学会主食粗细粮搭配，副食荤素搭配合理的饮食疗法。3、活动休息指导 根据爱好体力情况坚持适合自己病情的运动疗法和体育锻炼。健康教育4、用药指导 指导病人正确用药方法，口服降糖类药物应严格掌握服用剂量，时间副作用等基本用药指导。应用胰岛素治疗者，教会自我护理的方法，如胰岛素注射法，低血糖的表现及防治方法等。健康教育5、出院指导 (1)根据病情坚持饮食疗法，运动疗法和药物治疗。严格控制体重。(2)保持环境清洁养成良好的卫生习惯尽量减少去公共场所，防治各种感染，有感染时应及时应用抗生素。（3）糖尿病病人应戒烟戒酒及其他不良嗜好，注意生活的规律性。（4）指导病人定期复查有关项目，有变化及不适时随时就诊。护理评价 1：病人能合理搭配饮食，达到规定热量范围，营养平衡。2：病人能了解饮食疗法，运动疗法的意义，积极配合治疗。3：病人能够进行适当体育锻炼，注意个人卫生，减少了感染的机会。4：病人皮肤清洁干燥，无破溃。5：病人经过适当的锻炼后，肌肉和组织葡萄糖利用提高，
