1、 肺炎喘嗽肺炎喘嗽儿科教研室儿科教研室 罗世杰罗世杰. 入里化入里化热热【病因病机病因病机】 感受风邪感受风邪病病因因内内外外肺常不足肺常不足口口鼻鼻皮毛皮毛肺气郁闭肺气郁闭肺气上逆肺气上逆肺失宣降肺失宣降聚津为聚津为痰痰痰阻气道痰阻气道外邪外邪壅于气道壅于气道痰随气升痰随气升痰热交阻痰热交阻肺朝百脉肺朝百脉 邪盛正虚邪盛正虚病及他脏病及他脏 热炽化火热炽化火 内陷厥阴内陷厥阴 浊气停聚浊气停聚 升降失常升降失常气滞气滞脉道涩滞脉道涩滞心失所养心失所养 心气不足心气不足 苍白青紫苍白青紫 唇舌甲紫暗唇舌甲紫暗神昏神昏 抽搐抽搐腹胀腹胀 便秘便秘喘促息微喘促息微 肢冷紫绀肢冷紫绀 肝肿大肝肿大阳
2、气虚脱阳气虚脱【病因病机病因病机】变证变证【病因病机病因病机】体质虚弱体质虚弱邪毒炽盛邪毒炽盛病情迁延病情迁延 日久不愈日久不愈 伤阴耗气伤阴耗气肺阴耗伤肺阴耗伤肺脾气虚肺脾气虚恢复期恢复期【病因病机病因病机】总之，肺炎喘嗽的总之，肺炎喘嗽的病位病位主要在肺，主要在肺，常累及脾，亦可内窜心肝，常累及脾，亦可内窜心肝，病理病理机制机制主要是肺气郁闭。主要是肺气郁闭。【辨证论治辨证论治】 辨证要点辨证要点： 1、辨风寒风热：、辨风寒风热：v风寒闭肺风寒闭肺 恶寒，发热，无汗，呛咳，痰白，恶寒，发热，无汗，呛咳，痰白，苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹浮红。苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹浮红。v风热闭肺风热闭肺
3、 发热，有汗热不解，口渴引饮，发热，有汗热不解，口渴引饮，痰黏或黄，咽充血，舌红苔薄黄或薄白而痰黏或黄，咽充血，舌红苔薄黄或薄白而干，脉浮数。干，脉浮数。【辨证论治辨证论治】 辨证要点辨证要点：2、辨痰重热重：、辨痰重热重：v痰重痰重者喉间痰鸣，呼吸喘急，甚至者喉间痰鸣，呼吸喘急，甚至胸高闷满，呼吸困难，苔厚腻。胸高闷满，呼吸困难，苔厚腻。 v热重热重者高热稽留，呼吸急促，烦躁者高热稽留，呼吸急促，烦躁口渴，舌红苔黄糙口渴，舌红苔黄糙。【辨证论治辨证论治】 辨证要点辨证要点：3、辨常证变证：、辨常证变证：v 常证常证病位在肺，病位在肺，不涉他脏不涉他脏，证候有轻重，证候有轻重之别，轻证为风寒闭
4、肺、风热闭肺，重之别，轻证为风寒闭肺、风热闭肺，重证为痰热闭肺、毒热闭肺。证为痰热闭肺、毒热闭肺。v 变证变证因邪盛正虚，因邪盛正虚，病涉他脏病涉他脏，出现心阳，出现心阳虚衰、邪陷厥阴。虚衰、邪陷厥阴。【辨证论治辨证论治治疗原则治疗原则 】v基本治则基本治则宣肺定喘、清热化痰。宣肺定喘、清热化痰。v常证：初起常证：初起风邪闭肺风邪闭肺宣散为主；宣散为主；继而继而痰热闭痰热闭肺或毒热闭肺肺或毒热闭肺清热涤痰、开肺定喘或清热解清热涤痰、开肺定喘或清热解毒、泻肺泄热；毒、泻肺泄热；病久病久气阴耗伤气阴耗伤补气养阴。补气养阴。v变证：变证：或温补心阳、救逆固脱，或平肝熄风、或温补心阳、救逆固脱，或平肝
5、熄风、清心开窍。清心开窍。 分型论治分型论治常证常证1风寒闭肺风寒闭肺证候证候 恶寒，发热，无汗，呛咳频繁，痰白清稀，恶寒，发热，无汗，呛咳频繁，痰白清稀，甚则呼吸急促，舌淡，苔薄白或白腻，脉浮紧，甚则呼吸急促，舌淡，苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹浮红。指纹浮红。治法治法 辛温宣肺，化痰止咳。辛温宣肺，化痰止咳。方药方药 华盖散加减。华盖散加减。常用药：常用药：麻黄、杏仁、荆芥、麻黄、杏仁、荆芥、防风、桔梗、苏子、陈皮、甘草。防风、桔梗、苏子、陈皮、甘草。 分型论治分型论治常证常证2风热闭肺风热闭肺证候证候 初起初起发热，恶风，有汗热不解，口渴引饮，咳嗽痰发热，恶风，有汗热不解，口渴引饮，咳嗽痰黏
6、或黄，咽充血，舌红苔薄黄或薄白而干，脉浮数。黏或黄，咽充血，舌红苔薄黄或薄白而干，脉浮数。重重证证高热烦躁，剧咳，痰多黏稠，气急鼻煽，涕泪俱无，高热烦躁，剧咳，痰多黏稠，气急鼻煽，涕泪俱无，便秘，舌红苔黄，脉浮数而滑，指纹紫滞。便秘，舌红苔黄，脉浮数而滑，指纹紫滞。治法治法 辛凉宣肺，清热化痰。辛凉宣肺，清热化痰。方药方药 银翘散合麻杏石甘汤加减。银翘散合麻杏石甘汤加减。常用药：常用药：麻黄、杏仁、麻黄、杏仁、生石膏、金银花、连翘、薄荷、桑叶、桔梗、前胡、黄生石膏、金银花、连翘、薄荷、桑叶、桔梗、前胡、黄芩、甘草。芩、甘草。 分型论治分型论治常证常证3痰热闭肺痰热闭肺证候证候 发病急，发热，气
7、喘，鼻煽，喉间痰鸣，发病急，发热，气喘，鼻煽，喉间痰鸣，声如拽锯，烦躁。声如拽锯，烦躁。重证重证颜面口唇青紫，两胁煽颜面口唇青紫，两胁煽动，摇身撷肚，舌红苔黄，脉弦滑。动，摇身撷肚，舌红苔黄，脉弦滑。治法治法 清热涤痰，开肺定喘。清热涤痰，开肺定喘。方药方药 五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。常用药：常用药：麻黄、杏仁、前胡、生石膏、黄芩、鱼腥草、麻黄、杏仁、前胡、生石膏、黄芩、鱼腥草、葶苈子、桑白皮、苏子、甘草。葶苈子、桑白皮、苏子、甘草。 分型论治分型论治常证常证4毒热闭肺毒热闭肺证候证候 高热，剧咳，气急，鼻煽，涕泪俱无，鼻高热，剧咳，气急，鼻煽，涕泪俱无，鼻孔干燥
8、如烟煤，面赤，唇红，烦躁口渴，溲赤孔干燥如烟煤，面赤，唇红，烦躁口渴，溲赤便秘，舌红而干，苔黄腻，脉滑数。便秘，舌红而干，苔黄腻，脉滑数。治法治法 清热解毒，泻肺泄热。清热解毒，泻肺泄热。方药方药 黄连解毒汤合三拗汤。黄连解毒汤合三拗汤。常用药：常用药：炙麻黄、炙麻黄、杏仁、枳壳、黄连、黄芩、栀子、生石膏、知杏仁、枳壳、黄连、黄芩、栀子、生石膏、知母、生甘草。母、生甘草。 分型论治分型论治常证常证5阴虚肺热阴虚肺热证候证候 肺炎喘嗽后期低热，盗汗，面色潮红，口肺炎喘嗽后期低热，盗汗，面色潮红，口唇樱红，干咳无痰，舌红而干，苔光或花剥，唇樱红，干咳无痰，舌红而干，苔光或花剥，脉细数。脉细数。治法
9、治法 养阴清肺，润肺止咳。养阴清肺，润肺止咳。方药方药 沙参麦冬汤加减。沙参麦冬汤加减。常用药：常用药：沙参、麦冬、沙参、麦冬、玉竹、天花粉、桑白皮、款冬花、扁豆、甘草玉竹、天花粉、桑白皮、款冬花、扁豆、甘草 分型论治分型论治常证常证6肺脾气虚肺脾气虚证候证候 肺炎喘嗽后期低热起伏不定，面色苍白肺炎喘嗽后期低热起伏不定，面色苍白无华，动则汗出，咳嗽乏力，喉中有痰，纳无华，动则汗出，咳嗽乏力，喉中有痰，纳呆，大便溏薄，舌淡苔白滑，脉细无力。呆，大便溏薄，舌淡苔白滑，脉细无力。治法治法 补肺健脾，益气化痰。补肺健脾，益气化痰。方药方药 人参五味子汤加减。人参五味子汤加减。常用药：常用药：人参、茯人
10、参、茯苓、炒白术、炙甘草、五味子、炙百部、橘苓、炒白术、炙甘草、五味子、炙百部、橘红。红。分型论治分型论治变证变证1心阳虚衰（心衰、呼衰）心阳虚衰（心衰、呼衰）证候证候 肺炎喘嗽极期突然面色苍白，口唇肢端发绀，肺炎喘嗽极期突然面色苍白，口唇肢端发绀，呼吸困难加重，额汗不温，四肢厥冷，烦躁不安，呼吸困难加重，额汗不温，四肢厥冷，烦躁不安，肝脏肿大，呼吸表浅，节律不整，舌淡紫苔薄白，肝脏肿大，呼吸表浅，节律不整，舌淡紫苔薄白，脉细弱而数，指纹青紫，可达命关。脉细弱而数，指纹青紫，可达命关。治法治法 温补心阳，救逆固脱。温补心阳，救逆固脱。方药方药 参附龙牡救逆汤加减。参附龙牡救逆汤加减。常用药：常
11、用药：人参、附子、人参、附子、龙骨、牡蛎、白芍、甘草。龙骨、牡蛎、白芍、甘草。说明说明 临床应中西医结合治疗临床应中西医结合治疗 分型论治分型论治变证变证2邪陷厥阴（中毒性脑病）邪陷厥阴（中毒性脑病）证候证候 在肺炎喘嗽极期出现壮热，神昏谵语，四肢抽在肺炎喘嗽极期出现壮热，神昏谵语，四肢抽搐，口噤，项强，二目上视，舌红绛，苔黄腻，脉搐，口噤，项强，二目上视，舌红绛，苔黄腻，脉细数，指纹青紫，可达命关或透关射甲。细数，指纹青紫，可达命关或透关射甲。治法治法 平肝熄风，清心开窍。平肝熄风，清心开窍。方药方药 羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减。羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减。常用药：常用药：羚羊羚羊角、钩藤、
12、茯神、白芍、生地、黄芩、黄连、郁金、角、钩藤、茯神、白芍、生地、黄芩、黄连、郁金、栀子、甘草。另服牛黄清心丸。栀子、甘草。另服牛黄清心丸。说明说明 临床应中西医结合治疗临床应中西医结合治疗 【其他疗法其他疗法】1中成药中成药（1）双黄连注射液：双黄连注射液：60mg/kgd，或，或1ml/kgd，静脉滴注。用于风热闭肺证。，静脉滴注。用于风热闭肺证。（2）穿琥宁注射液：穿琥宁注射液：510mg/kgd，静脉滴，静脉滴注。用于痰热闭肺证。注。用于痰热闭肺证。 （3）炎琥宁注射液：炎琥宁注射液：10mg/kgd，静脉滴注。，静脉滴注。用于风热闭肺证。用于风热闭肺证。 【其他疗法其他疗法】2药物外治
13、药物外治v（1）肉桂）肉桂12g、丁香、丁香16g、制川乌、制川乌15g、制、制草乌草乌15g、乳香、乳香15g、没药、没药15g、当归、当归30g、红花红花30g、赤芍、赤芍30g、川芎、川芎30g、透骨草、透骨草30g，制成制成10油膏。油膏。敷背部敷背部湿性啰音显著处。湿性啰音显著处。1日日1次。次。57日为日为1疗程。疗程。用于肺部湿性啰音用于肺部湿性啰音持续不消者。持续不消者。【其他疗法其他疗法】2药物外治药物外治v（2）天花粉、黄柏、乳香、没药、樟脑、大）天花粉、黄柏、乳香、没药、樟脑、大黄、生天南星、白芷各等份，共研细末。以黄、生天南星、白芷各等份，共研细末。以温食醋调和成膏状，
14、置于纱布上，贴在胸部温食醋调和成膏状，置于纱布上，贴在胸部两侧中府、屋翳穴，两侧中府、屋翳穴，1日日12次。次。用于支气管用于支气管肺炎肺炎。【其他疗法其他疗法】3针灸疗法针灸疗法主穴主穴：尺泽、孔最、列缺、合谷、肺俞、：尺泽、孔最、列缺、合谷、肺俞、足三里。足三里。配穴配穴：少商、丰隆、曲池、中脘，用于痰：少商、丰隆、曲池、中脘，用于痰热闭肺证；气海、关元、百会。热闭肺证；气海、关元、百会。用于阳气虚脱证。用于阳气虚脱证。【其他疗法其他疗法】4拔罐疗法拔罐疗法 取穴取穴肩胛双侧下部肩胛双侧下部，拔火罐。每次，拔火罐。每次510分钟，分钟，1日日1次，次，5日为日为1疗程。用于肺炎疗程。用于肺
15、炎后期湿性后期湿性啰音久不消失啰音久不消失者。者。 5.表现典型与否分类表现典型与否分类6.依发生肺炎的地区分类依发生肺炎的地区分类【分类分类】 按解剖部位分为按解剖部位分为 o支气管肺炎支气管肺炎 o大叶性肺炎大叶性肺炎 o间质性肺炎等间质性肺炎等 右中叶肺炎右中叶肺炎间质性肺炎间质性肺炎【分类分类】（需有病原学依据）（需有病原学依据）v病毒性肺炎病毒性肺炎v细菌性肺炎细菌性肺炎 v支原体肺炎支原体肺炎 v衣原体肺炎衣原体肺炎 v真菌性肺炎真菌性肺炎 v原虫性肺炎原虫性肺炎 v非感染病因引起的肺炎非感染病因引起的肺炎【分类分类】3.病程分类病程分类 急性急性 (1月以内月以内) 迁延性迁延性
16、 (13月月) 慢性慢性 (3月以上月以上) 4.病情分类病情分类 轻症轻症 呼吸系症状为主，无全身中毒症状呼吸系症状为主，无全身中毒症状 重症重症 除呼吸系统受累严重外，其他系统亦受除呼吸系统受累严重外，其他系统亦受累，全身中毒症状明显；累，全身中毒症状明显；有较严重的先心病有较严重的先心病患肺炎时亦为重症肺炎。患肺炎时亦为重症肺炎。 【分类分类】5.依临床表现典型与否分类依临床表现典型与否分类v典型性肺炎典型性肺炎：肺炎链球菌、金葡菌、肺炎杆：肺炎链球菌、金葡菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等引起的肺炎菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等引起的肺炎v非典型性肺炎非典型性肺炎：肺炎支原体、衣原体
17、、军团：肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒性肺炎等，菌、病毒性肺炎等，SARS（传染性非典型（传染性非典型性肺炎性肺炎02年冬、年冬、03年春）年春）SARS【分类分类】6.依发生肺炎的地区分类依发生肺炎的地区分类v社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP）v院内获得性肺炎（院内获得性肺炎（HAP）【分类分类】v若病原明确，按病因分类，可指导治疗若病原明确，按病因分类，可指导治疗v若病因不明，按病理分类若病因不明，按病理分类v若病因病理均不明者，按病程分类若病因病理均不明者，按病程分类【小儿肺炎共同表现小儿肺炎共同表现】 发热、咳嗽、呼吸急促、呼吸发热、咳嗽、呼吸急促、呼吸困难、肺部罗音。困难、肺
18、部罗音。 本节主要介绍本节主要介绍支气管肺炎支气管肺炎【病因病因】v病原体：病原体：主要为主要为细菌细菌和和病毒病毒，亦可由细菌病，亦可由细菌病毒混合感染。毒混合感染。 发达国家以病毒为主发达国家以病毒为主，主要有呼吸道合胞，主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感及副病毒、腺病毒、流感及副流感流感病毒等；病毒等； 发展中国家以细菌为主发展中国家以细菌为主，主要是肺炎链球，主要是肺炎链球菌。近年肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌。近年肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌有增加趋势。菌有增加趋势。v感染途径：感染途径：病原体常由呼吸道入侵，或继发病原体常由呼吸道入侵，或继发于呼吸道传染病之后，亦可经血行入肺
19、。于呼吸道传染病之后，亦可经血行入肺。【病理病理】 以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主，以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主，肺肺泡内充满炎性渗出物，经肺泡壁通道向周围组泡内充满炎性渗出物，经肺泡壁通道向周围组织蔓延呈织蔓延呈点片状炎症灶点片状炎症灶。若病变融合成片，可。若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更广泛。累及多个肺小叶或更广泛。当小支气管、毛细支气管发生炎症时，可导致管当小支气管、毛细支气管发生炎症时，可导致管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张。腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张。【病理病理】 不同的病原造成肺炎的病理改变不同：不同的病原造成肺炎的病理改变不同：细菌性细菌性肺炎以肺实
20、质受累为主，肺炎以肺实质受累为主，病毒性病毒性肺炎以间质受累为主，亦可累及肺泡。肺炎以间质受累为主，亦可累及肺泡。支气管肺炎与间质性肺炎常同时存在。支气管肺炎与间质性肺炎常同时存在。【临床表现临床表现】主要症状主要症状：v发热：发热：热型不定，多为不规则发热，或热型不定，多为不规则发热，或为驰张热或为稽留热，早产婴儿可不发为驰张热或为稽留热，早产婴儿可不发热或体温不升。热或体温不升。v咳嗽：咳嗽：早期为刺激性干咳，以后有痰，早期为刺激性干咳，以后有痰，新生儿肺炎时口吐白沫。新生儿肺炎时口吐白沫。v气促：气促：见于发热、咳嗽之后。见于发热、咳嗽之后。【临床表现临床表现】主要体征主要体征：vR增快
21、：增快：2m,R60；2-12m, R 50;1-5y, R 40。并有鼻煽，重者三凹征（。并有鼻煽，重者三凹征（+）v紫绀：紫绀：口周、鼻唇沟、指趾端紫绀口周、鼻唇沟、指趾端紫绀v肺部体征：肺部体征：固定中、小固定中、小湿罗音湿罗音，背部肺底脊，背部肺底脊柱两旁深吸气末更明显。病灶融合柱两旁深吸气末更明显。病灶融合肺实肺实变变肺部听诊肺部听诊重证肺炎表现重证肺炎表现三凹征三凹征面色苍灰面色苍灰口唇紫绀口唇紫绀口吐白沫口吐白沫【临床表现临床表现】重证肺炎表现重证肺炎表现1 常见心肌炎及心力衰竭常见心肌炎及心力衰竭 v心肌炎：心肌炎： 面色苍白面色苍白 ，心动过速、心，心动过速、心音低钝、心律不
22、齐音低钝、心律不齐 ，心电图示，心电图示ST段段下移和下移和T波低平、倒置。波低平、倒置。 重证肺炎表现重证肺炎表现v心力衰竭：心力衰竭： 重证肺炎表现重证肺炎表现 轻度缺氧轻度缺氧烦躁或思睡烦躁或思睡 中毒性脑病中毒性脑病：脑水肿：脑水肿嗜睡、凝视、昏睡、嗜睡、凝视、昏睡、昏迷、反复惊厥，球结膜水肿，前囟膨昏迷、反复惊厥，球结膜水肿，前囟膨隆，可有脑膜刺激征，呼吸不规则，瞳隆，可有脑膜刺激征，呼吸不规则，瞳孔对光反应迟钝或消失。孔对光反应迟钝或消失。重证肺炎表现重证肺炎表现 纳差、吐泻、腹胀纳差、吐泻、腹胀 中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹腹胀严重而加重呼吸困难，腹胀严重而加重呼吸困难，肠鸣音消失，
23、呕吐咖啡渣样物，大便隐肠鸣音消失，呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏油样便血阳性或排柏油样便 。重证肺炎表现重证肺炎表现4.DIC：血压下降，四肢发凉，脉弱血压下降，四肢发凉，脉弱而速，皮肤、粘膜、胃肠道出血。而速，皮肤、粘膜、胃肠道出血。5.较严重的较严重的先心病先心病患儿患肺炎时亦为患儿患肺炎时亦为重症重症肺炎。肺炎。【并发症并发症】 早期合理治疗者并发症少见。早期合理治疗者并发症少见。若延误诊断或病原体致病力强者，若延误诊断或病原体致病力强者，可引起下列并发症：可引起下列并发症： 脓胸、脓胸、 脓气胸、脓气胸、 肺大疱、心衰、肺大疱、心衰、 呼吸衰竭、中毒性脑病。呼吸衰竭、中毒性脑病。
24、【并发症并发症】1、脓胸：胸膜腔、脓胸：胸膜腔因化脓感染造成因化脓感染造成积脓积脓。表现表现高热，呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限，高热，呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限，语颤减弱，叩浊，管状呼吸音。积脓较多者，语颤减弱，叩浊，管状呼吸音。积脓较多者，患侧肋间隙饱满，纵隔气管向健侧移位。患侧肋间隙饱满，纵隔气管向健侧移位。立位立位X线线患侧肋膈角变钝或呈反抛物线阴影。患侧肋膈角变钝或呈反抛物线阴影。【并发症并发症】2.脓气胸：脓气胸：肺脏边缘脓肿破裂与肺泡或小肺脏边缘脓肿破裂与肺泡或小支气管相通，支气管相通，脓液及空气进入胸膜腔脓液及空气进入胸膜腔。表现表现突然呼吸困难加重，剧烈咳嗽，烦躁，突然呼
25、吸困难加重，剧烈咳嗽，烦躁，发绀，胸部叩诊积液上方呈鼓音，呼吸发绀，胸部叩诊积液上方呈鼓音，呼吸音减弱或消失。音减弱或消失。立位立位X线线见液气面。见液气面。【并发症并发症】3.肺大泡：肺大泡：细支气管肿胀狭窄、渗出物粘稠，细支气管肿胀狭窄、渗出物粘稠，形成活瓣性阻塞，形成活瓣性阻塞，肺泡扩大破裂。肺泡扩大破裂。体积小者无症状，体积大者，呼吸困难体积小者无症状，体积大者，呼吸困难X线线薄壁空洞。薄壁空洞。 以上三并发症多见于金葡菌和某些以上三并发症多见于金葡菌和某些G阴阴性杆菌肺炎性杆菌肺炎【并发症并发症】4.心衰：心衰：缺氧、缺氧、CO2潴留潴留肺小动脉收缩，肺小动脉收缩，肺循环阻力增加肺循
26、环阻力增加肺动脉高压肺动脉高压右心负右心负荷加重荷加重加之中毒性心肌炎加之中毒性心肌炎右心衰。右心衰。 诊断要点诊断要点6点，临床体会到具备点，临床体会到具备心率心率快、肝大快、肝大即可诊断心衰。即可诊断心衰。【并发症并发症】5、呼吸衰竭：、呼吸衰竭：肺炎严重，通气换气严重肺炎严重，通气换气严重障碍障碍重度缺氧和重度缺氧和CO2潴留潴留CO2达一达一定水平定水平抑制呼吸抑制呼吸周围性呼衰；周围性呼衰；缺氧和缺氧和CO2潴留潴留脑毛细血管扩张，血脑脑毛细血管扩张，血脑屏障通透性增加屏障通透性增加脑水肿脑水肿中枢性呼衰中枢性呼衰【并发症并发症呼吸衰竭呼吸衰竭】呼衰表现：呼衰表现：呼吸困难，三凹征，
27、发绀，呼吸困难，三凹征，发绀，呼吸幅度变浅、节律不整，出现各呼吸幅度变浅、节律不整，出现各种异常呼吸种异常呼吸张口呼吸、点头呼吸、张口呼吸、点头呼吸、双吸气、叹息样呼吸。双吸气、叹息样呼吸。【并发症并发症呼吸衰竭呼吸衰竭】呼衰血气分析呼衰血气分析型型呼吸衰竭呼吸衰竭(轻症轻症)、非高原地区吸空气时，、非高原地区吸空气时，PaO26.67kPa(50mmHg), PaCOPaCO2 2正常。正常。 型型呼吸衰竭：呼吸衰竭：PaO26.67kPa及及 PaCO26.67kPa(50mmHg)中：中：PaCO2 6.679.20kPa(5069mmHg) 重：重：PaCO29.33kPa(70mmH
28、g) 正常值正常值： PaO210.6-13.3kPa(80-100mmHg) ； PaCO24.3-6.0kPa(32-45mmHg)【并发症并发症】 6、中毒性脑病：、中毒性脑病：机理尚不清楚。机理尚不清楚。 表现：表现：肺炎表现肺炎表现+高热、头痛、惊厥高热、头痛、惊厥及昏迷。脑膜刺激征（及昏迷。脑膜刺激征（），脑脊液压），脑脊液压力升高，其他均正常。若发生脑膜脑炎力升高，其他均正常。若发生脑膜脑炎时脑膜刺激征（时脑膜刺激征（+）。）。【辅助检查辅助检查】4、X线检查线检查【辅助检查辅助检查】肺纹增多、紊乱 肺部透亮度降低或增强 小片状、斑片状阴影 不均匀大片阴影【诊断诊断】v典型病例根
29、据典型病例根据主要症状主要症状和和主要体征主要体征可作出诊断；可作出诊断；v对诊断不明者结合对诊断不明者结合X线线作出诊断或排除诊断。作出诊断或排除诊断。【鉴别诊断鉴别诊断】 上感上感支气管炎支气管炎支气管肺炎支气管肺炎主要主要症状症状发热发热咳嗽咳嗽发热咳嗽气发热咳嗽气急急体体 征征 咽红，咽红，R音粗音粗无罗音无罗音 痰鸣或大水泡痰鸣或大水泡音音固定中小湿固定中小湿鸣鸣X 线线正常正常肺纹理增重肺纹理增重小点片状影小点片状影【鉴别诊断鉴别诊断】v支气管异物：支气管异物：有异物吸入史，突然呛咳，可有异物吸入史，突然呛咳，可有肺不张和肺气肿，易继发感染。根据异物有肺不张和肺气肿，易继发感染。根
30、据异物吸入史、突然呛咳及吸入史、突然呛咳及X线可鉴别，支气管镜线可鉴别，支气管镜检检sos.v支气管哮喘：支气管哮喘：婴幼儿和儿童哮喘可无明显喘婴幼儿和儿童哮喘可无明显喘息发作，表现为持续咳嗽，息发作，表现为持续咳嗽，X线肺纹理增多、线肺纹理增多、排列紊乱和肺气肿，易与肺炎混淆。但过敏排列紊乱和肺气肿，易与肺炎混淆。但过敏体质和肺功能检查可资鉴别。体质和肺功能检查可资鉴别。【治疗治疗】 应综合治疗。应综合治疗。 治疗原则：治疗原则：控制炎控制炎症、改善通气功能、症、改善通气功能、对症治疗、防止和对症治疗、防止和治疗并发症。治疗并发症。一、一般治疗一、一般治疗1、加强护理、加强护理v 避免交叉感
31、染避免交叉感染v室内空气宜新鲜、流通、保持适当湿（室内空气宜新鲜、流通、保持适当湿（60%）v经常翻身，减少肺部淤血，促进炎症吸收经常翻身，减少肺部淤血，促进炎症吸收v病情好转后，多抱起活动，促进分泌物排出病情好转后，多抱起活动，促进分泌物排出一、一般治疗一、一般治疗2、营养：、营养：易消化、有营养、适量易消化、有营养、适量液体，少量多餐。重症静脉输液，液体，少量多餐。重症静脉输液，必要时肠道外营养。必要时肠道外营养。二、抗生素二、抗生素1、适用范围：、适用范围：各种细菌性、支原体、衣原体各种细菌性、支原体、衣原体肺炎及病毒性肺炎继发细菌感染。肺炎及病毒性肺炎继发细菌感染。2、应用原则、应用原
32、则：（1）根据病原菌选用敏感抗生）根据病原菌选用敏感抗生素；（素；（2）尽早治疗；（）尽早治疗；（3）联合用药；（）联合用药；（4）了解呼吸道抗生素药物动力学了解呼吸道抗生素药物动力学:选用的药物在选用的药物在肺组织中应有较高浓度；（肺组织中应有较高浓度；（5）足量、足疗程。）足量、足疗程。二、抗生素二、抗生素3、选择抗生素：、选择抗生素：（1）WHO推荐：推荐：SMZco、青霉素、氨苄青霉、青霉素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素。素、羟氨苄青霉素。另一组另一组：氨苄青霉素、：氨苄青霉素、氯霉素、苯唑青霉素、庆大霉素。氯霉素、苯唑青霉素、庆大霉素。（2）卫生部）卫生部推荐轻症肺炎用头孢氨苄口服。推荐
33、轻症肺炎用头孢氨苄口服。（3）支原体、衣原体肺炎）支原体、衣原体肺炎选大环内酯类抗生选大环内酯类抗生素：红霉素、阿奇霉素、白霉素、螺旋霉素素：红霉素、阿奇霉素、白霉素、螺旋霉素罗红霉素、严迪、交沙霉素、美欧卡霉素等罗红霉素、严迪、交沙霉素、美欧卡霉素等二、抗生素二、抗生素4、用药时间：、用药时间：持续用药至持续用药至T正常后正常后57天，症状、体征基本消失后天，症状、体征基本消失后3天。葡萄天。葡萄球菌肺炎较顽固，易复发，疗程宜长，球菌肺炎较顽固，易复发，疗程宜长，T正常后再用正常后再用2周，总疗程周，总疗程6周以上。周以上。 用药用药3天天无效或反加重，须换药。无效或反加重，须换药。二、抗生
34、素二、抗生素附院儿科抗生素方案：附院儿科抗生素方案：1、青霉素、青霉素+氨苄青霉素氨苄青霉素2、红霉素或阿奇霉素、红霉素或阿奇霉素3、头孢一代：先锋霉素、头孢一代：先锋霉素、先锋霉素先锋霉素4、头孢三代：头孢噻肟鈉、先锋必、澳、头孢三代：头孢噻肟鈉、先锋必、澳 必健必健 （先锋必（先锋必+舒巴坦钠）舒巴坦钠）三、抗病毒治疗三、抗病毒治疗1、病毒唑：、病毒唑：可抑制多种可抑制多种RNA和和DNA病毒，病毒，肌注或静滴肌注或静滴1015mg/kgd,对呼吸道合对呼吸道合胞病毒、腺病毒肺炎有效。胞病毒、腺病毒肺炎有效。宜早用，宜早用，3天以后用无效。天以后用无效。2、干扰素：、干扰素：100万单位万
35、单位/d，57天一个疗天一个疗程，亦可雾化吸人。程，亦可雾化吸人。四、对证治疗四、对证治疗1、氧疗：、氧疗：凡有凡有低氧血症者低氧血症者:R困难、喘憋、困难、喘憋、发绀、烦躁立发绀、烦躁立即吸氧。即吸氧。鼻导管给氧鼻导管给氧改良鼻导管吸氧改良鼻导管吸氧面罩给氧面罩给氧面罩给氧面罩给氧四、对证治疗四、对证治疗2、退热与镇静：、退热与镇静：高热高热物理降温，退热剂物理降温，退热剂安痛定、泰安痛定、泰诺、臣功再欣、恬倩等。诺、臣功再欣、恬倩等。烦躁烦躁复方冬眠灵复方冬眠灵（氯丙嗪、异丙嗪各）（氯丙嗪、异丙嗪各）0.51mg/kg次肌注或次肌注或苯巴比妥苯巴比妥5mg/kg次次肌注。肌注。四、对证治疗
36、四、对证治疗3、保持呼吸道通畅：、保持呼吸道通畅：（1）祛痰）祛痰：复方甘草合剂、鲜竹沥：复方甘草合剂、鲜竹沥（2）雾化）雾化：庆大、地米、糜蛋白酶：庆大、地米、糜蛋白酶（3）喘憋）喘憋：氢化可的松或：氢化可的松或10%GS+酚妥酚妥拉明拉明1mg/kg次次+ 阿拉明阿拉明0.5mg/kg次，次，静注，静注，10min四、对证治疗四、对证治疗4、腹胀：、腹胀：热敷、肛管排气、腹部按摩，无效热敷、肛管排气、腹部按摩，无效新斯的明新斯的明0.030.04mg/Kg.次，肌注次，肌注（1）低钾低钾者补钾者补钾（2）中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹 禁食、胃肠减压亦禁食、胃肠减压亦 可酚妥拉明可酚妥拉明0.3
37、0.5 mg/kg次次 +10%GS20ml静注静注五、糖皮质激素五、糖皮质激素适应症适应症（1）严重喘憋或呼吸衰竭；严重喘憋或呼吸衰竭；（2）全身中毒症状明显；全身中毒症状明显；（3）脑水肿、中脑水肿、中毒性脑病、感染性休克；毒性脑病、感染性休克；（4）胸膜有胸膜有渗出的病例。渗出的病例。用药用药 ： 氢化可的松氢化可的松510mg/kgd 或或地塞米松地塞米松0.10.3mg/kgd静滴，静滴，35天天六、并发症治疗六、并发症治疗1、脓胸、脓气胸、脓胸、脓气胸 胸穿抽脓抽气，或胸穿抽脓抽气，或胸腔闭式引流。胸腔闭式引流。2、肺大泡、肺大泡 随炎症控制，阻塞解除，随炎症控制，阻塞解除，肺大泡
38、自然消失。肺大泡自然消失。六、并发症治疗六、并发症治疗3、心力衰竭、心力衰竭 吸氧、强心、扩管、利尿剂吸氧、强心、扩管、利尿剂 西地兰：西地兰： 洋地黄化量洋地黄化量 2岁岁0.02-0.03mg/kg 首次首次用化量的用化量的1/2。余量余量分分2次，次，每每12小时一次加入葡萄糖内缓慢静注。小时一次加入葡萄糖内缓慢静注。 六、并发症治疗六、并发症治疗心衰心衰化量：化量：0.007-0.01 mg/kg，+25%葡萄糖葡萄糖20m1缓慢静缓慢静注，注，6-8小时后可重复使用半量，直至心衰纠正小时后可重复使用半量，直至心衰纠正 地高辛：地高辛： 口服口服 ：2岁岁 0.030.04mg/kg
39、首次用化量的首次用化量的1/2。余量分。余量分为为2份，每份，每68小时一次。小时一次。 维持量维持量:为化量的为化量的1/4，可分为可分为2次口服次口服 静脉用药剂量按口服剂量的静脉用药剂量按口服剂量的3/4计算计算 注意：注意：强心甙勿与钙剂同时应用强心甙勿与钙剂同时应用六、并发症治疗六、并发症治疗心衰心衰（： v酚妥拉明：酚妥拉明：每次每次0.51mg/kg，Q26h。降低。降低小小A阻力阻力,扩张扩张V,减轻心脏前后负荷减轻心脏前后负荷,改善心功改善心功能能,减轻肺减轻肺A高压、肺瘀血及肺水肿。高压、肺瘀血及肺水肿。 缺点缺点:心率加快，突然出现低血压。心率加快，突然出现低血压。 v东
40、茛菪碱：东茛菪碱：每次每次0.0l0.03mg/kg六、并发症治疗六、并发症治疗心衰心衰对急性心衰特别伴有肺水肿者，多对急性心衰特别伴有肺水肿者，多用强效利尿配合洋地黄制剂治疗。用强效利尿配合洋地黄制剂治疗。 速尿：速尿：1mg/kg.次，必要时次，必要时Q812h可可重复。重复。 六、并发症治疗六、并发症治疗-呼吸衰竭呼吸衰竭六、并发症治疗六、并发症治疗六、并发症治疗六、并发症治疗脱水脱水：20%甘露醇甘露醇：每次：每次0.51g/kg，Q68h； 速尿速尿:每次每次0.51mg/kg+20ml液体稀释后液体稀释后iv 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素：氢可、地塞米松、强的松。：氢可、地塞米松、
41、强的松。 抗氧化剂抗氧化剂：维生素：维生素E、维生素、维生素C及叶酸等。及叶酸等。 支持疗法支持疗法：给予能量合剂或少量血浆静滴。：给予能量合剂或少量血浆静滴。 支原体肺炎课后思考课后思考（作业）（作业）几种不同类型肺炎的临床特点几种不同类型肺炎的临床特点 多发病，死亡重要原因之一 临床特点因病因不同而异 v吸入性肺炎吸入性肺炎呼吸困难及青紫。 v感染性新生儿肺炎感染性新生儿肺炎： 宫内感染 生后感染，多见 反应反应差或易激惹差或易激惹 呼呼吸系统症状常不明显吸系统症状常不明显可有咳嗽、口吐白可有咳嗽、口吐白 沫、沫、 口周发绀，呼吸口周发绀，呼吸，重者可有鼻煽、三，重者可有鼻煽、三 凹凹 征
42、、点头呼吸及呼气呻吟征、点头呼吸及呼气呻吟 肺肺部体征不明显部体征不明显部分部分捻发音或细湿罗音捻发音或细湿罗音 v 叩诊浊音区叩诊浊音区并发脓胸并发脓胸 v 突然紫绀或呼吸困难突然紫绀或呼吸困难气胸气胸 新生新生儿肺炎不同类型的治疗原则和方法相儿肺炎不同类型的治疗原则和方法相 仿。仿。 其其病情变化快，须密切观察病情变化快，须密切观察 病病理改变理改变：广泛出血、坏死、多发性小脓肿广泛出血、坏死、多发性小脓肿 临临床表现床表现：较严重，：较严重，11岁小婴儿，岁小婴儿， 感感染后突染后突 然高热不退，新生儿低热、无热、体温不升、然高热不退，新生儿低热、无热、体温不升、 起起病急、呼吸道症状出
43、现早，肺炎进展迅速、皮病急、呼吸道症状出现早，肺炎进展迅速、皮 肤花纹，肤花纹，皮疹皮疹（麻疹样、猩红样），（麻疹样、猩红样），呕呕吐、腹吐、腹 泻、腹胀如鼓，泻、腹胀如鼓，患儿患儿烦躁嗜睡，严重者惊厥、烦躁嗜睡，严重者惊厥、 休休克克 肺部体征出现早肺部体征出现早 症状与胸片症状与胸片所见可所见可不一致不一致：病初症状：病初症状重，重，X X线征象少，当临床症状有所好转时线征象少，当临床症状有所好转时X X线却见有肺大泡出现线却见有肺大泡出现 病变发展迅速病变发展迅速：可在数小时内出现肺：可在数小时内出现肺脓肿、肺大泡、脓胸、脓气胸；严重者脓肿、肺大泡、脓胸、脓气胸；严重者纵隔积气、皮下气肿
44、，支气管胸膜瘘纵隔积气、皮下气肿，支气管胸膜瘘 W WBC BC 2020303010109 9/L/L，N 0.9N 0.9，中毒颗粒，中毒颗粒 若若WBC0.5WBC200200次次/ /分分 心电图心电图： 心动过速心动过速 ST-TST-T改变、低电压改变、低电压 少数出现少数出现I-III-II度房室传导阻滞度房室传导阻滞 偶有肺性偶有肺性P P波波 严重者出现心力衰竭。严重者出现心力衰竭。 消化系统消化系统：食欲减退、呕吐及轻度腹泻：食欲减退、呕吐及轻度腹泻 X X线检查：线检查： 早期肺早期肺纹理增多，模糊纹理增多，模糊 病程病程4-54-5日可出现大小不等片状病灶，以日可出现大
45、小不等片状病灶，以两肺下野和右上肺多见两肺下野和右上肺多见 病后病后6-116-11日病灶日病灶增多，分布较广，互相融合，呈增多，分布较广，互相融合，呈大片浸大片浸润润状，但状，但不局限不局限于某叶，可有一侧胸腔于某叶，可有一侧胸腔积液积液 1 1岁以内尤以岁以内尤以6 6个月内的小婴儿常见，新个月内的小婴儿常见，新 生儿亦可发病生儿亦可发病 我国近年发病率明显上升，占小儿病毒我国近年发病率明显上升，占小儿病毒 性肺炎第一位性肺炎第一位 冬春季发病较高，可呈流行性冬春季发病较高，可呈流行性 阵发性喘憋 伴有两肺广泛的喘鸣音 肝脾肋下可及（肺气肿） P Pa aO O2 2、S Sa aO O2
46、 2及及P Pa aCOCO2 2 重症：呼衰、心衰、窒息，先心患儿病死率高 X线检查：间质性肺炎、肺气肿及肺泡病变 肺炎 毛细支气管炎病原体病原体：肺炎支原体肺炎支原体 传染源传染源：患者及恢复期带菌者，飞沫传播。：患者及恢复期带菌者，飞沫传播。 发病季节发病季节：全年，寒冷季较多：全年，寒冷季较多 发病年龄发病年龄：多在：多在5-95-9岁，其次岁，其次10-1410-14岁，亦见于婴幼儿岁，亦见于婴幼儿 临床表现临床表现：起病不急：起病不急 持久的阵发性剧烈咳嗽，昼轻夜重，不伴呼吸困难持久的阵发性剧烈咳嗽，昼轻夜重，不伴呼吸困难 症状与体征不相符，症状与体征不相符，X X线表现与体征不相符线表现与体征不相符 肺部阴影肺部阴影：可呈片状、云雾状、网状，粟粒状或间质：可呈片状、云雾状、网状，粟粒状或间质性浸润。性浸润。20%20%患儿有少量的胸腔积液，短暂的肺不张、患儿有少量的胸腔积液，短暂的肺不张、肺气肿肺气肿治疗：大环内酯类抗生素治疗：大环内酯类抗生素2323周周课后思考（作业）课后思考（作业）1、小儿肺炎的分类方法有哪些？其诊、小儿肺炎的分类方法有哪些？其诊断要点是什么？断要点是什么？2、 肺炎喘嗽辨证论治常证分哪几型？肺炎喘嗽辨证论治常证分哪几型？各型的治法及选方如何？各型的治法及选方如何？3、简述小儿肺炎的西医治疗要点。、简述小儿肺炎的西医治疗要点。
