1、胫骨平台胫骨平台骨折骨折的的护理查房护理查房创伤四科 童漉案例汇报案例汇报l42床 李红，女， 65岁， 于2016-10-10不慎跌倒，致左下肢疼痛伴活动受限，来院就诊l体检：T36.6，P80次/分，R18次/分，BP122/74mmgh，神志清，呼吸平稳，左下肢肿胀、压痛、活动受限，左足趾端血运、温度、感觉、活动正常，无既往史、过敏史。l于2016-10-14在神经阻滞麻醉下行左胫骨平台骨折切开复位内固定术，术后予一级护理，抬高患肢，遵医嘱予消炎、保护胃黏膜、促进愈合等药物治疗。辅助检查辅助检查l体格检查： 查体:神清，精神可，查体合作。收入病房，胸廓挤压痛阴性，脊柱无压痛叩击痛，骨盆挤
2、压分离试验阴性，右下肢石膏固定，右膝部压痛阳性，双下肢感觉可，组织活动可，足背动脉搏动可l辅助检查：2016.10.11 我院X片示右侧胫骨平台骨折一、什么是胫骨平台骨折一、什么是胫骨平台骨折概念概念l胫骨平台骨折(fracture of tibial plateau)是膝关节创伤中最常见的骨折之一。膝关节遭受内/外翻暴力的撞击或坠落造成的压缩暴力等均可导致胫骨髁骨折。由于胫骨平台骨折是典型的关节内骨折，其处理与预后将对膝关节功能产生很大的影响。同时胫骨平台骨折常常伴有关节软骨、膝关节韧带或半月板的损伤，遗漏诊断和处理不当都可能造成膝关节畸形、力线或稳定问题，导致关节功能的障碍。因而，对于胫骨
3、平台骨折的诊断与处理是膝关节创伤外科中的重要课题。临床表现临床表现一、什么是胫骨平台骨折二、是不是胫骨平台骨折l有外伤史l多发生于成年人l局部肿胀、疼痛，膝部畸形，有时可扪及骨擦感，伤肢功能障碍。l线摄片检查可明确诊断及类型。一、什么是胫骨平台骨折三、是什么性质和类型分类分类胫骨平台骨折分为6型。 型：外侧平台的单纯楔形骨折或劈裂骨折 型：外侧平台的劈裂压缩性骨折。 型：外侧平台单纯压缩性骨折。型：内侧平台骨折。其可以是劈裂性或劈裂压缩性 型：包括内侧平台与外侧平台劈裂的双髁骨折。 型：同时有关节面骨折和干骺端骨折，胫骨髁部与骨干分离，即所谓的骨干-干骺端分离，通常患者有相当严重的关节破坏、粉
4、碎、压缩及髁移位。 分类分类一、什么是胫骨平台骨折四、是什么原因病因病因l病因：胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起 高处坠落伤时 足先着地 再向侧方倒下 力的传导由足沿胫骨向上 坠落的加速度使体重的力向下传导 共同作用于膝部 由于侧方倒地产生的扭转力 导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折 当暴力直接打击膝内侧或外侧时 使膝关节发生外翻或内翻 导致外侧或内侧平台骨折或韧带损病因病因一、什么是胫骨平台骨折五、如何治疗和护理治疗治疗非手术治疗非手术治疗1.适应症：胫骨平台骨折无移位或骨折塌陷适应症：胫骨平台骨折无移位或骨折塌陷，劈裂移位、粉碎骨折或者不宜切开复位劈裂移位、粉碎骨折或者不宜切开复位骨折骨
5、折骨牵引：重量，牵引时间骨牵引：重量，牵引时间周周手法复位石膏、支具固定：固定时间周，手法复位石膏、支具固定：固定时间周，周开始负重周开始负重治疗治疗手术治疗1.切开精确复位螺钉或螺钉、钢板内固定术2.外固定架治疗3.关节镜辅助下胫骨平台骨折复位内固定护理问题护理问题及措及措施施l1.疼痛 与骨折、手术创伤有关l（1）保持病室安静，舒适尽量减少不必要的刺激，进行各项护理操作治疗时动作要轻柔，尽量减少病人的痛苦。l（2）安置患者舒适的体位，局部制动，抬高患肢使其处于功能位。护理问题及措施护理问题及措施l（3）转移患者注意力如听音乐与家人聊天等。l（4）观察疼痛的的部位、性质、发作时间持续时间和疼
6、痛程度，耐心倾听病人的诉说。l（5）遵医嘱必要时予以镇静止痛药。l护理评价：患者疼痛减轻。护理问题及措施护理问题及措施l2.焦虑： 与与陌生环境，担心手术及骨折愈合有关l（1）评估焦虑的原因，向患者介绍环境，手术的目的、方法及安全性，消除患者的顾虑。l（2）多巡视病房，多于患者交谈，给予安慰和必要的解释，介绍治疗成功的病例，解除患者的紧张情绪，减少顾虑与担忧，以增强战胜疾病的信心。l护理评价：患者焦虑情绪缓解。护理问题及措施护理问题及措施l3.生活自理能力下降 与骨折及手术创伤有关l（1）调整生活用品的摆放，便于患者取用l（2）主动帮助患者解决日常生活的实际问题。l（3）鼓励患者做力所能及的事
7、情。l护理评价：患者自理能力有所提升护理问题及措施护理问题及措施l4.体液不足： 与手术出血有关l（1）遵医嘱迅速进行输液，给予充足的补液.l（2）术后6小时鼓励患者多饮水。护理问题及措施护理问题及措施l5.潜在并发症：有腓总神经损伤、膝关节僵直和创伤性关节炎的可能健康教育健康教育1.抬高患肢，严禁肢体外旋，如为内侧平台骨折，尽量使其膝关节轻度外翻位；外侧平台骨折，尽量使其膝关节轻度内翻位。腘动脉损伤血管吻合术后给予屈膝位。健康教育健康教育l2.密切观察患肢末梢血液循环、感觉、运动、足背动脉及胫后动脉搏动情况，观察患肢皮肤颜色、温度、肿胀情况，警惕本骨折并发腘动脉损伤、腓总神经损伤、筋膜间区综
8、合征和韧带损伤，一旦出现上述并发症，应立即报告医生，并做出紧急处理。健康教育健康教育l3.患肢功能锻炼应本着早活动、晚负重的原则，循序渐进，始终坚恃。l4.定期复查，发现患肢血液循环、感觉、运动异常，请及时就医。l5继续按时服用接骨续筋药物，直至骨折愈合牢固。健康教育健康教育l6.加强营养，多食维生素含量丰富的水果、蔬菜以补充机体所需，清淡饮食，禁食油腻防止血栓形成及便秘。健康教育健康教育l7.进行扶拐下床不负重活动，随着骨折愈合的强度增加逐步增加肢体负重，并加做小腿带重物的伸膝抬举操练，以加强股四头肌肌力，增加膝关节的稳定度。下床时应有保护，防止摔倒造成2次损伤。健康教育健康教育l8.保持心
9、情愉快，按时作息，劳逸适度出院指导出院指导l1.定期复查，发现患肢血液循环、感觉、运动异常，请及时就医。 l 2.继续按时服用接骨续筋药物，直至骨折愈合牢固。 l 3.加强营养，多食排骨汤、鸡汤、动物内脏，以及维生素含量丰富的水果、蔬菜以补充机体所需出院指导出院指导l4.进行扶拐下床不负重活动，随着骨折愈合的强度增加逐步增加肢体负重，并加做小腿带重物的伸膝抬举操练，以加强股四头肌肌力，增加膝关节的稳定度。下床时应有保护，防止摔倒造成2次损伤。出院指导出院指导l5.保持心情愉快，按时作息，劳逸适度。 6.骨折内固定病人根据复查时骨折愈合情况，确定取内固定时间规范教学查房细则 3.3.2住培相关教
10、学情况10专业基地应开展以下教学活动，内容、形式完全符合培训要求，并有实施记录，且记录内容详实：（1）教学查房（至少每2周1次）（2）小讲课（至少每2周1次）（3）疑难病例讨论（4）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况随机抽查2-3个专业基地，查看相关资料记录和轮转手册，访谈师资和培训对象教学查房不符合要求，扣3分；小讲课不符合要求，扣3分；无疑难病例讨论，扣2分；病历与操作未完成，扣2分；有一个专业出现上述情况即扣分考核指标考核指标3.4.1教学查房20能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象随机抽查2-3个专业基地，现场考核1-2名带教师资使用统一评分表90分：20分
11、85分：15分80分：10分80分：0分其中一名带教师资的考核成绩80分：不得分 及时了解和掌握学员的临床实践教及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识面及临床技能的掌握情况。学效果、知识面及临床技能的掌握情况。 进行示范教学，纠正学员不正确或进行示范教学，纠正学员不正确或不规范的技术操作；传授正确的临临床不规范的技术操作；传授正确的临临床思维方法，培养学员独立观察、分析、思维方法，培养学员独立观察、分析、处理和操作等临床工作能力。处理和操作等临床工作能力。 教学查房的目的教学查房的目的对临床已诊断明确的疾病进行系统对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师对该病理性回顾，通过
12、查房让下级医师对该病理论和临床有一较为全面了解。论和临床有一较为全面了解。 重点：重点： 疾病的病理和生理疾病的病理和生理疾病的诊断依据疾病的诊断依据疾病的综合治疗疾病的综合治疗 归纳式教学查房归纳式教学查房对临床诊断不明确或者治疗措施不得当对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查房，让下级医师能或病性演变的病例进行查房，让下级医师能有较为清晰的临床思路。有较为清晰的临床思路。重点：重点：1、疾病的病因、诱因、疾病的病因、诱因2、疾病的诊断思维、疾病的诊断思维3、辅助检查的应用、辅助检查的应用4、治疗措施分析、治疗措施分析 启发式教学查房启发式教学查房病例要求：病例要求：具在教
13、学价值，规范诊断、治疗方案具在教学价值，规范诊断、治疗方案 达到达到锻炼其临床思维。锻炼其临床思维。 常见病，多发病常见病，多发病 典型病例典型病例 疑难病例疑难病例 罕见病例罕见病例人员要求人员要求：主治医师及以上职称老师主持，也可根据病：主治医师及以上职称老师主持，也可根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主持，下级医师区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认真作好教学查房记录。和住院医师全部参加，并指定专人认真作好教学查房记录。 教学查房要求教学查房要求查房病例查房病例1-21-2例为宜例为宜 下级医生下级医生a:提前一天熟悉病情，准备好有关
14、资料，提前一天熟悉病情，准备好有关资料， 心电图、各种化验单、胸片、特殊检心电图、各种化验单、胸片、特殊检 的结果等。的结果等。b:查阅相关文献、资料。查阅相关文献、资料。c:准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。查房前准备查房前准备时间：时间：与医疗查房时间错开与医疗查房时间错开 ，总时长45-60分钟主持者主持者a:熟悉查房病例的病情及诊治疗经过熟悉查房病例的病情及诊治疗经过b:发现和寻找查房病例存在的主要问题发现和寻找查房病例存在的主要问题c:准备好查房病例的基础及新近研究的动态准备好查房病例的基础及新近研究的动态病人准备病人准备提前告知，良好沟
15、通，征得同意。提前告知，良好沟通，征得同意。查房前准备查房前准备教学查房流程 床头床头ABCDA A：主查医生：主查医生 B B：住院医生：住院医生 C: C: 主治医生主治医生 D D：其他各级医师：其他各级医师进出病房顺序：按职称高低依次进出。进出病房顺序：按职称高低依次进出。站位：站位：汇报病历汇报病历：住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患者一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），内容包括患者一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要辅助检查结果，提出初现病史、既往史、阳性体征、重要辅助检查结果，提出初步诊断及
16、诊疗措施。步诊断及诊疗措施。要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约610分分钟。钟。 补充材料补充材料：主治医师补充住院医师汇报中的不足，提出该病例的难点、疑点及需解决的问题。教学查房流程教学查房流程规范查房规范查房：主持医师按医疗规范进行查房，时间主持医师按医疗规范进行查房，时间15-20分钟。分钟。 根据病史中的不足予以补充询问。根据病史中的不足予以补充询问。 对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法规范；对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心电图、现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心电图、X
17、线检线检查、查、CT检查等。检查等。检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题对下级医师提出问题并纠正、解答。对下级医师提出问题并纠正、解答。向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。体现人文关怀。体现人文关怀。教学查房流程教学查房流程讨论讨论：回示教室讨论，时间：回示教室讨论，时间25分钟左右。要求：分钟左右。要求： 紧密围绕本次教学查房目的。紧密围绕本次教学查房目的。 必须紧扣病人情况进行分析、讨论。必须紧扣病人情况进行分析、讨论。 以问题为中心，结合以问题为中心，结合“三基三基”进行启发式
18、教学，注意临进行启发式教学，注意临床思维培养。床思维培养。 注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。 结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借助幻灯结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借助幻灯片）片） 注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，各级注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。 教学查房流程教学查房流程主持医师小结主持医师小结：2-5分钟 总结本次教学查房是否达到预期的目标。总结本次教学查房是否达到预期的目标。 点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。 根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。宣布本次教学查房结束宣布本次教学查房结束教学查房流程教学查房流程注意保护病人隐私注意保护病人隐私主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生树主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生树立良好的医德医风。立良好的医德医风。下级医师积极提问，气氛活跃。下级医师积极提问，气氛活跃。及时书写查房记录。及时书写查房记录。注意事项注意事项
