1、抗肿瘤靶向药物治疗及护理抗肿瘤靶向药物治疗及护理12020/3/5教学目标什么是靶向治疗靶向药物分类靶向药物护理12322020/3/5靶向治疗的概念靶向治疗：利用肿瘤组织或细胞素具有的特异性结构分子作为靶点，使用某些能与这些靶分子特异性结合的抗体、配体等达到直接治疗或导向治疗目的的一大类治疗手段。32020/3/5特点：?特异性作用于肿瘤细胞而不作用或很少作用于正常细胞?能使药物浓聚于靶器官、靶组织，且疗效高，毒性小靶向治疗的概念42020/3/5?以以肿瘤组织或细胞所具有的特异性分子为靶点所具有的特异性分子为靶点?特异性阻断该靶点的生物学功能?在在分子水平逆转肿瘤细胞的恶性生物学行为逆转肿
2、瘤细胞的恶性生物学行为?从而达到抑制肿瘤生长甚至肿瘤消退的目的靶向治疗的概念52020/3/5分子靶向药物与传统化疗药物的对比分子靶向药物与传统化疗药物的对比传统化疗药物分子靶向药物作用靶点DNA 、RNA 或蛋白质特定蛋白分子，核苷酸片断选择特异性差强治疗效果差别很大效果明显不良反应消化道和造血系统少有，但独特反应62020/3/5教学目标什么是靶向治疗靶向药物分类靶向药物护理412372020/3/5各种靶向治疗药物在中国的上市时间20002001200220032004200520062007美罗华?赫赛汀?格列卫?易瑞沙?多吉美?爱必妥?特罗凯?2008索坦?82020/3/5靶向药物
3、单抗小分子TKIVEGF吉非替尼EGFR- TKICD117多靶点TKI厄洛替尼伊马替尼索拉非尼舒尼替尼EGFR（her-1）her-2CD20贝伐珠单抗西妥昔单抗尼妥珠单抗曲妥珠单抗利妥昔单抗靶向药物分类血管内皮抑素92020/3/5化学名称化学名称商品名商品名化学名称化学名称商品名商品名贝伐珠单抗阿瓦斯汀AvastinTKI洛氨酸基酶抑制剂血管内皮抑素恩度吉非替尼易瑞莎西妥昔单抗爱必妥（c225）厄洛替尼特罗凯尼妥珠单抗泰欣生伊马替尼格列卫曲妥珠单抗赫赛汀索拉非尼片多吉美利妥昔单抗美罗华舒尼替尼索坦EGFR表皮生长因子受体1Her-2表皮生长因子受体2VEGF血管内皮生长因子受体10202
4、0/3/5FDA批准用于消化系统肿瘤的靶向药物?结直肠癌：西妥昔单抗、贝伐珠单抗?胃肠间质瘤：格列卫、舒尼替尼?胃癌：曲妥珠单抗用于 HER2/neu过表达患者?胰腺癌：厄洛替尼?肝癌：索拉非尼112020/3/5FDA批准用于乳腺癌的靶向药物批准用于乳腺癌的靶向药物?贝伐珠单抗?曲妥珠单抗用于HER2/neu过表达患者?拉帕替尼122020/3/5FDA批准的其他肿瘤靶向药物?肾癌：舒尼替尼、索拉非尼?淋巴瘤：利妥昔单抗?骨髓瘤：硼替佐米?头颈部鳞癌：西妥昔单抗、尼妥珠单抗132020/3/5教学目标什么是靶向治疗靶向药物分类靶向药物护理4123142020/3/5?评估患者及家属对疾病的认
5、识程度，对诊断、预后的反应，经济状况，社会支持系统是否良好。?评估患者精神状态、生命体征、重要脏器的功能状态、是否过敏体质、有无过敏史。?评估药品包装是否完好无损、有效期、药品有无浑浊、沉淀，储存设备是否安全。?评估抢救药品、设备是否齐全。备好心电监护仪、氧气、输液泵、抢救车等。靶向药物治疗前的评估要点152020/3/5靶向药物护理常规（2013修订）第三十三节第三十三节 分子靶向治疗护理常规分子靶向治疗护理常规 1 分子靶向药物一般放2 8冰箱保存，现配现用。严格按照药品说明书要求正确配药，勿剧烈震荡。与化疗药物联合应用时注意给药先后顺序。 2 首次给药前询问过敏史，过敏体质以及蛋白类生物
6、制品过敏者慎用，必要时备好抢救物品。 3 靶向药物输注 (1)单独使用输液器，输注前后必须使用生理盐水冲洗输液器，输注中严格控制输注速度。 (2)药物输注15 分钟内应密切观察生命体征，发现异常立即减慢滴速或暂停用药，报告医生；如无异常30 分钟巡视一次，直至药物输注结束后2 小时。 (3)根据靶向药物的不同应重点观察用药不良反应，如利妥昔单抗（美罗华）、曲妥珠单抗（赫赛汀）有无超敏反应、心功能不全等；西妥昔单抗（爱必妥）有无皮疹、腹泻等；恩度有无心脏、消化道不良反应；贝伐单抗（安维汀）有无胃肠穿孔、出血、高血压危象等。 4健康教育 (1)告知患者用药后应卧床休息，起床时不可过急，下床活动应有
7、人陪伴，以免发生意外。 (2)指导患者正确服用口服类靶向药物如吉非替尼片（易瑞沙）、 盐酸厄洛替尼片（特罗凯）、甲苯磺酸素拉非尼片（多吉美）等，并观察有无皮疹、腹泻等不良反应。 (3)根据皮肤损害程度，做好相应的皮肤护理，减少日晒时间 162020/3/5西妥昔单抗西妥昔单抗(CETUXIMAB,IM-C225,商品名商品名ERBITUX,爱必妥爱必妥)?Cetuximab是EGFR 的lgG1单克隆抗体?应用于结直肠癌，如化疗进展改用爱必妥与CPT11 仍然有效，在一线爱必妥 FOIFOX或FOIFRI 有较高疗效? 联合化疗或放疗对头颈部鳞癌显示出很高的抗癌活性。(2006年7月22日在上
8、海上市)172020/3/5西妥昔单抗的配制使用?1.药品应避光、28储存，禁止冷冻，使用前勿振荡、稀释，避免阳光直射，现用现配。配制前检查包装是否完整。?2.本品的初始剂量为一周400mg，直接静脉滴注120分钟以上，随后一周250mg，直接静脉滴注不少于60分钟，治疗终点为疾病发展或出现不能耐受的不良反应。开始滴注前10分钟滴速应控制在10滴/分，无明显异常反应后再调至40滴/分?3.在输注此药前、后1小时，不应输注其他药物，如同天需要输入其他化疗药物，应在爱比妥输注结束后一小时更换输液器输入。?4.可引起不同程度的皮肤毒性反应，此类病人用药期间应注意避光。轻至中度皮肤毒性反应无需调整剂量
9、，发生中度皮肤反应者，应酌情减量?5 5. 初次用药可使用地塞米松5-10mg预防超敏反应。以后每次给药前使用抗组胺药物预防可能发生的过敏反应。182020/3/5西妥昔单抗的配制使用西妥昔单抗的配制使用?6. 出现轻中度反应包括发热、寒战、恶心及皮疹等症状，可减慢滴速，给予抗敏治疗。?7.严重的超敏反应多发生于初次滴注过程中或滴注后1小时内，症状包括急性气道阻塞(如支气管痉挛、喘鸣、嘶哑、说话困难) 、风疹、低血压等，应立即停药，并进行紧急处理。?8. 输注完毕用20ml生理盐水冲洗管路。192020/3/5药物不良反应的观察及护理?皮肤反应 西妥昔单抗引起的皮肤反应较为常见，发生率约为80
10、% 。主要症状为痤疮样皮疹、干燥病、指甲异常。?超敏反应?眼部并发症?其它并发症及不良反应202020/3/5贝伐单抗 （AVASTIN)212020/3/5重组人源化单克隆抗体（93% 人，7% 鼠），结合并中和血管内皮生长因子的活性，阻断其活化而产生抗肿瘤作用?适应证：与氟尿嘧啶联合治疗转移性结直肠癌；与紫杉醇、多西他赛联合一线治疗转移性乳腺癌；与含铂化疗方案联用一线治疗不可切除的晚期、转移性或复发非小细胞肺癌（鳞型除外）；贝伐单抗（Bevacizumab）商品名：阿瓦斯汀、安维汀（Avastin）生产商：瑞士豪夫迈罗氏 （F.Hoffmann-La Roche）抗VEGFR的单克隆抗体2
11、22020/3/5传统抗肿瘤药物的治疗理念烷化剂、铂类：结合各个阶段的DNA使之失活抗癌抗生素：来自微生物，结合DNA、自由基、金属离子结合、膜结合等传统抗肿瘤药物的治疗理念传统抗肿瘤药物的治疗理念抗细胞增殖作用抗细胞增殖作用植物类：干扰微管系统导致细胞分裂增殖受阻抗代谢药：干扰核酸/蛋白质的合成/代谢232020/3/5传统抗肿瘤药物的局限性抗增殖药物仅作用于肿瘤细胞，部分细胞可产生耐药肿瘤血管异常，血浆渗漏组织压，药物递送残存的肿瘤细胞继续得到血供，恢复生长除抗细胞增殖药物治疗外，肿瘤治疗的另一重要环节是针对肿瘤微环境，抑制肿瘤血管生成242020/3/5肿瘤微环境中的血管生成是肿瘤生长转
12、移中最基本的因素肿瘤无血供，仅靠弥散获取营养时，体积不超过2mm3，处于静息期肿瘤细胞分泌大量VEGF，促使供应肿瘤的血管生成拥有血供的肿瘤迅速生长并可发生侵袭、转移微环境（血管生成）对肿瘤生长、转移起到十分重要的作用252020/3/5Adapted from Poon RT-P, et al. J Clin Oncol 2001;19:120725血管形成在肿瘤进展各期都起到重要的作用恶性肿瘤前期恶性肿瘤肿瘤生长血管浸润静息微转移灶明显转移(无血管)(血管开始形成)(含有血管)(发生浸润)(远处器官种植)(继发血管形成)血管形成参与肿瘤生长血管形成参与肿瘤生长及转移整个过程及转移整个过程2
13、62020/3/5什么是VEGF？?血管内皮生长因子?VEGF也称为VEGF-A，与VEGF受体-2结合，刺激内皮 细胞的生长，是血管形成的关键因子*Predominant molecular species272020/3/5安维汀：靶向精确抑制VEGF安维汀 P PPPVEGFX肿瘤细胞的生长、增殖、迁移、存活信号转导通路X安维汀：精确抑制VEGF，从而抑制血管生成从而抑制血管生成282020/3/5用法用量?静脉内使用. 每2周静脉滴注1次直至疾病进展。按5mg/kg的剂量抽取所需的安维汀，稀释到总体积为100mL 的0.9%氯化钠注射液。?稀释后的安维汀溶液应在2-8 环境中保存，最长
14、可达8小时。安维汀不能使用糖溶液配制或与糖溶液混合。?不能静脉推注或快速注射，第一次静脉滴注时间应超过90分钟。第一次滴注耐受性好，第二次静脉滴注时间应超过60分钟，仍然耐受好，以后滴注时间超过30分钟即可。?无需因为患者的年龄或性别做剂量调整。292020/3/5用药注意事项?最严重的不良反应为胃肠穿孔/伤口并发症、出血、高血压危象、肾病综合症、充血性心力衰竭。如果出现严重岀血，需长期停用安维汀。如果出现胃肠道穿孔和伤口开裂，需永久停用安维汀。?最常见的不良反应为：无力、疼痛、高血压、腹泻、 白细胞减少、蛋白尿（尿常规）。?贝伐单抗应在术后28天以后使用，且伤口完全愈合。?贝伐单抗需用100
15、ml 生理盐水稀释，不能用葡萄糖溶解。302020/3/5常见不良反应的观察及护理高血压?高血压是贝伐单抗最常见的不良反应，总发生率22.4%，严重高血压发生率约11% 。?贝伐单抗引起的高血压通常为贝伐单抗引起的高血压通常为可逆的，?患者通常可以耐受，或用常规抗高血压药进行对症处理。?如果患者的高血压没有得到控制或出现高血压危象，则应停药。312020/3/5内皮抑素（内皮抑素（rh-endostatin，YH-16）商品名：恩度（Endostar）生产商：中国江苏先声药业公司抑制肿瘤血管生成药物?抑制内皮细胞迁移，从而抑制肿瘤新生血管的生成对照组恩度组32用法用量?恩度的给药方式为静脉给药
16、，使用前加入 250500ml生理盐水中，匀速静脉滴注 34小时。?与NP 化疗方案联合给药时，通常在治疗周期的第114日，连续给药14天，每天给药一次，每次 7.5 mg/m2 。停药一周后再继续下一周期治疗。一般治疗期可进行24个周期。?如若患者能够耐受的情况下，临床推荐医师可考虑适当延长使用恩度的用药时间。332020/3/5用药注意事项?在临床使用时，应注意勿与可能影响本品酸碱度的其它药物或溶液混合使用。?过敏体质或对蛋白类生物制品有过敏史者慎用。?心脏不良反应，表现为用药初期少数患者可出现轻度疲乏、胸闷、心慌，有严重心脏病或病史者应慎用，使用过程中应定期进行心电检测。?过敏反应表现为
17、全身斑丘疹，伴瘙痒。此不良反应为可逆，暂停使用药物后可缓解。342020/3/5抗-CD20单抗利妥昔单抗（Rituximab ）商品名：美罗华（Mabthera ）生产商：瑞士豪夫迈罗氏（F.Hoffmann-La Roche ）?第1个应用于肿瘤的靶向治疗药物?适应证：CD20 阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤（DLBCL ）应与标准CHOP 化疗（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松）联合治疗。352020/3/5用法用量?成人单药治疗，推荐剂量为375mg/m2，静脉给药，每周1次，共4次。?配制：美罗华500mg加入生理盐水500ml中稀释，配置的浓度为1mg/ml 。配置好的输注液不
18、应静脉推注或快速滴注。?初次滴注：推荐起始滴注速度为50mg/h；最初60分钟过后，可每30分钟增加50mg/h，直至最大速度400mg/h。?以后滴注：利妥昔单抗滴注的开始速度可为100mg/h，每30分钟增加100mg/h，直至最大速度400mg/h。362020/3/5用药注意事项?治疗后最常见的不良反应是输注相关反应，首先表现为发热和寒颤，主要发生在第一次滴注时，通常在2个小时内。其他随后的症状包括恶心，荨麻疹/皮疹，疲劳，头痛，瘙痒，支气管痉挛/呼吸困难，舌或喉头水肿（血管神经性水肿），鼻炎，呕吐，暂时性低血压，潮红，心律失常，肿瘤性疼痛。其次常见的是原有的心脏病，如心绞痛和充血性心
19、力衰竭加重。治疗前静脉给予糖皮质激素预处理?开始滴注前30应预先使用止痛剂和抗组胺药。?如果所使用的治疗方案不包括皮质激素，那么还应该预先使用糖皮质激素。?在本药治疗期间，应注意定期观察全血细胞数，包括血小板数 。372020/3/5?适应证：适用于HER2过度表达的转移性乳腺癌；曲妥珠单抗（Trastuzumab）商品名：赫赛汀（Herceptin）生产商：瑞士豪夫迈罗氏（F.Hoffmann-La Roche）抗HER2的单克隆抗体382020/3/5药液保管赫赛汀呈冻干粉状，每瓶 440mg，储存于28的环境中，严禁冰冻。本药用配套提供的注射用灭菌水溶解后在28冰箱中（不要直接靠冰箱内壁
20、）可稳定保存28天。在药液外包装上注明病人姓名、配制时间、浓度、剂量及保存要求，以备下次使用。392020/3/5给药方法给药方法?配制：先用无菌注射用水沿瓶壁缓慢注入，440mg药物注入20ml无菌注射用水配制后的浓度为21mg/ml ，静止片刻，使药液形成无颗粒透明液体（操作动作轻柔，禁止摇晃及用注射器快速抽吸，以免引起溶液中蛋白聚合，使溶液浑浊）。遵医嘱准确无误抽取所需剂量后注入 250ml生理盐水中，即配即用。老瓶剂量不够需开启新瓶时应先抽取新瓶中的药液再抽取老瓶中的药液。?给药时间第一次应超过 90分钟，输注前后均用100ml生理盐水冲管。402020/3/5不良反应及防治?用药中出
21、现左心功能不全时应停药。?曲妥珠单抗治疗相关的充血性心衰可能相当严重，特别在与蒽环类药物和环磷酰胺合用时，但大多数治疗后症状好转。治疗药物通常包括利尿药，强心苷类药和或ACEI 类。?在10的患者中可出现急性超敏性反应，包括寒战和/或发热等的症候群，很少需停用，抗组胺药、抗炎药物及皮质激素类药物可预防。412020/3/5正确保存靶向静脉用药总结不良反应观察和防治配置药物双人核对，阅读说明书NS配置，使用前后NS冲洗和其他药物使用注意顺序422020/3/5?与EGFR 的ATP 激酶结合位点上的三磷酸腺苷竞争，阻断其酪氨酸激酶活性，进而阻断EGFR 的信号传导通路?适应证：非小细胞肺癌东方人
22、、女性、腺癌、不吸烟者疗效较好吉非替尼（吉非替尼（Gefitinib，ZD 1839）商品名：易瑞沙（Irressa）生产商：英国阿斯利康（生产商：英国阿斯利康（AstraZeneca）小分子酪氨酸激酶抑制剂432020/3/5用法用量? 本品的推荐剂量为250mg（1片），一日1次，口服，至少在进食前1小时或进食后两小时。? 无需因下述情况不同调整给药剂量：年龄，体重，性别，种族，肾功能，因肝转移而引起的中至重度肝功能损害。? 剂量调整：当患者出现不能耐受的腹泻或皮肤不良反应时，可通过短期暂停治疗（最多14天）解决，随后恢复每天250mg的剂量。442020/3/5用药注意事项? 升高胃pH
23、 值的药物：明显持续升高胃pH 至5的药物合用，可使吉非替尼的平均AUC 降低47，这可能降低吉非替尼疗效。? 最常见（发生率20% 以上）的药物不良反应为腹泻、皮疹、瘙痒、皮肤干燥和痤疮，一般见于服药后的第1个月内，通常是可逆性的。? 最独特的药物不良反应：间质性肺炎，表现为呼吸困难、咳嗽、低热等452020/3/5?是第一个被证实能够延长肿瘤患者生存的EGFR-TKI ，通常对EGFR 基因多倍体或扩增者疗效更佳?适应证：用于局部晚期或转移的非小细胞肺癌厄洛替尼（厄洛替尼（Erlotinib, OSI-774）商品名：特洛凯（商品名：特洛凯（Tarceva）生产商：瑞士豪夫迈生产商：瑞士豪
24、夫迈罗氏罗氏F.Hoffmann-La Roche小分子酪氨酸激酶抑制剂462020/3/5用法用量? 单药用于非小细胞肺癌的推荐剂量为150mg/日，至少在进食前1小时或进食后2小时服用。? 持续用药直到疾病进展或出现不能耐受的毒性反应。? 患者出现新的急性发作或进行性的肺部症状，如呼吸困难、咳嗽和发热，应暂停治疗进行诊断评估。如果确诊是间质性肺病，则应停用，并给予适当的治疗，如果必须减量，应该每次减少50mg。472020/3/5靶向治疗药物常见副反应?皮疹?腹泻?过敏?出血?血压升高?肝功能损伤482020/3/5分级及临床表现皮肤反应分级美国国立癌症研究所常见毒性事件标准范围局限，无主
25、观症状，对生活无影响范围广泛，50%，主观症状严重，对生活影响大，可能或已经感染 级 级 级级广泛表皮剥脱、溃疡性或大泡性皮炎死亡级范围较广泛， 30中药金银花+冰片足部护理552020/3/5皮疹护理请注意抓挠抓挠碘碘肥皂肥皂皮皮 肤肤 护护 理理 禁禁 忌忌562020/3/5皮疹护理饮食3心理护理炎性感染的护理清淡易 消 化无 刺 激572020/3/5皮疹护理心理护理炎性感染的护理皮肤干燥的护理心理护理金霉素百多邦4遵医嘱用药582020/3/5心理护理炎性感染的护理皮疹护理积极解释减少恐惧配合治疗如何护理？心理心理心理护理5592020/3/5靶向治疗药物常见副反应?皮疹?腹泻?过敏
26、?出血?血压升高?肝功能损伤602020/3/5?胃肠道反应包括腹泻、恶心呕吐、食欲降低，其中最常见的症状是腹泻?腹泻的表现：大便变稀和次数增多?腹泻的分级：?一级：每日腹泻次数10次，或有肉眼血便和需静脉补液的?腹泻的护理：?按医嘱给予口服止泻药物?嘱患者多吃清淡流质或半流质食物，避免食用可加重腹泻的食物?帮助患者保持内裤、床单和肛门清洁干燥胃肠道反应612020/3/5心血管反应?主要表现为高血压、左室射血分数（LVEF ）下降、心肌缺血/梗塞、QT 间期延长?处理?用药期间给予心电监护至输液完成后 1h?发生轻微反应（心悸、心动过速等）时给予普萘洛尔?出现严重症状时立即停药并采取抢救措施，床旁应常规配备吸氧等急救设备和药品?治疗前120开始给予营养心肌的药物，如心肌极化液?每次治疗前或间隔一次进行心肌酶谱、心电图、超声心动图、心功能等检查，重点监测 LVEF 变化622020/3/5肺脏毒性的护理?临床表现：发热、干咳、喘憋，严重者可出现呼吸衰竭?胸部CT ：双肺弥漫磨玻璃影，也可表现为条索影?用药前详细评估患者情况，高龄、有肺部疾患者禁用或慎用?严格掌握有关药物的剂量?考虑到与放疗之间的毒性协同关系?用药期间密切观察肺部症状和体征，停药后定期随诊?肺脏毒性一旦发生立即停药，应用糖皮质激素治疗?必要时予吸氧，半卧位，做好生活护理632020/3/5642020/3/5
