1、“卡文卡文”杯杯第一届外科中青年医师综合技能展示大赛第一届外科中青年医师综合技能展示大赛张信华中山大学附属第一医院 胃肠胰外科靶向药物联合手术治疗局限晚期胃肠间质瘤靶向药物联合手术治疗局限晚期胃肠间质瘤病例分享病例分享 胃肠间质瘤(Gastrointestinal Stromal Tumor, GIST)：最常见的胃肠道间叶源性肿瘤 这类肿瘤由活化的KIT和突变的PDGFRA基因所驱动，它们具有特征性的组织学光镜表现，包含梭形细胞或类上皮细胞形态，并且大部分（80）表达KIT受体酪氨酸激酶（CD117） 全球发病率大概为14.5例/100万人，患病率129例/100万人，中国大约30,000例
2、左右胃肠间质瘤晚期晚期GIST的一线治疗的一线治疗酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗GIST的优势Imatinib：总体获益85 *使晚期GIST中位生存期从18-24月延长到36-57月*Sunitinib: imatinib治疗失败的GIST反应率64*Nilotinib和其他TKI药物：临床试验中1.Blanke CD, et al. J Clin Oncol 2008; 26(4): 6206252.Gold JS, et al. Ann Surg Oncol. 2007 Jan;14(1):134-42.3.Blanke CD, et al. J Clin Oncol. 2008 Feb
3、 1;26(4):626-32.晚期晚期GISTGIST的一线治疗的一线治疗TKI治疗GIST的局限性完全缓解率90%4年耐药进展*二线TKI治疗中位PFS仅2124周，中位OS不超过90周* 1.Blanke CD, et al. J Clin Oncol. 2008 Feb 1;26(4):626-32.2.Reichardt P, et al. ASCO Meeting Abstracts 2008 26: 10548 3.Demetri GD, et al. Lancet. 2006 Oct 14; 368(9544):1329-38.晚期晚期GIST单纯药物治疗难以长期获益单纯药物治
4、疗难以长期获益 理论依据 局限晚期患者通过治疗，使重获手术机会，达临床局限晚期患者通过治疗，使重获手术机会，达临床CR 在耐药发生之前切除复发转移病灶在耐药发生之前切除复发转移病灶 在局限性耐药出现时切除耐药病灶在局限性耐药出现时切除耐药病灶TKI联合手术治疗晚期GIST最大限度延长患者靶向治疗获益时间Case：伊马替尼联合手术治疗伊马替尼联合手术治疗 局限晚期空肠间质瘤局限晚期空肠间质瘤临床资料临床资料 陈*，男，发病年龄36岁 “黑便24小时”，诊断消化道大出血，于2007.11.30在外院急诊剖腹探查，术中见近段空肠来源肿物，直径约10cm，突出肠外部分可疑侵及肠系膜上血管根部。予部分空
5、肠切除并肿物部分切除后关腹 病理: (空肠)胃肠间质瘤，核分裂510/50HPF，CD117+，CD34+，Actin-，S-100-，Desmin-临床资料临床资料 患者术后恢复良好，无再发消化道出血 术后2周到我院 复查CT发现残留的肿物位于空肠系膜根部附近，8.15.0cm左右，紧贴肠系膜上血管，手术切除困难肠系膜上动脉肠系膜上动脉2007-12-17临床决策 决定予伊马替尼400mg/天口服治疗，每3月复查 患者自2007-12-20开始口服伊马替尼400mg/天 无明显副反应，依从性良好靶向治疗6月后2008-6-182007-12-17IM6月月肠系膜上肠系膜上a肠系膜上肠系膜上a
6、临床决策 是否手术干预？ 伊马替尼治疗GIST完全缓解率5%* 切除病灶避免以后耐药的发生 手术时机？ 药物治疗最佳效应时，至少36月 即使肿瘤进一步退缩，手术风险也不会随之降低时手术切除肿瘤手术2008-6-25残留GIST位于小肠系膜根部术后治疗 术后7天即继续予伊马替尼400mg/天口服，每46月复查 患者术后口服伊马替尼6月后(2008.12.30)，由于经济原因，无力再支持第二年药物治疗 2009.7.2术后1年，伊马替尼停药后半年复查未发现复发 2010.3.9术后20月，伊马替尼停药14月，CT：肝、腹腔多发转移2010.3.9讨论 是什么原因导致本例最终复发？ 首次手术的不完全
7、切除？ 再次手术干预不当？ 辅助治疗时间太短？ 本例下一阶段的处理和治疗？讨论复发：复发：肝、腹腔肝、腹腔多发转移多发转移停药后，复查未见复发术后继续伊马替尼治疗,6月后停药伊马替尼治疗6月后,我院再次行完全切除首次治疗：外院肿瘤不完全切除导致肿瘤残留潜在肿瘤种植2010.3.92009.7.62009.1.22008.6.182007.12.176月6月6月8月回顾本例，首次手术的不完全切除不完全切除导致肿瘤种植肿瘤种植以及患者未能长期坚持靶向药物治疗长期坚持靶向药物治疗是复发的关键讨论 是什么原因导致本例最终复发？ 首次手术的不完全切除 再次手术干预不当 辅助治疗时间太短 本例下一阶段的处理和治疗？ 调取切除标本进行基因突变检测 重新开始伊马替尼治疗谢 谢！
