1、發展遲緩兒童評估與復健台北醫學大學附設醫院復健科主治醫師曾頌惠兒童正常發展兒童發展的一般原則器官功能及智能的變化、成熟，稱為發展。發展本質上涉及神經系統的成熟。 早期發展為後期發展的基礎 發展歷程具關鍵期 發展歷程具連續性 發展歷程具相關性 發展歷程具共同模式 共同模式下具個別差異每個孩子依循相同的發展順序但是在發展速率上卻有個別的差異性。 發展速率不一兒童發展發展歷程之共同模式一般的、籠統的反應到特定性反應。 頭足定律頭足定律發展的方向是依頭到腳的（cephalocaudal）。近遠定律近遠定律 影響兒童發展的因素 遺傳與環境與其交互作用 成熟與學習與其交互作用何謂發展遲緩早期發現 早期治療
2、早期療育早期療育兒童福利法與兒童青少年福利法 【早期療育服務之法律依據與異動經過】 1.中華民國六十二年二月八日總統 (62) 台統 (一) 義字第 620 號令制定公布全文 30 條 2.中華民國八十二年二月五日總統 (82) 華總 (一) 義字第 0475 號令修正公布全文 54 條 3.中華民國八十八年四月二十一日總統 (88) 華總 (一) 義字第 8800084030 號令修正公布第 26 條條文 4.中華民國八十九年六月十四日總統 (89) 華總 (一) 義字第 8900147040 號令修正發布第 2、3、6、7、9、222224、26、31、32、35、46 條條文；並刪除第
3、8 條條文 5.中華民國九十一年六月二十六日總統華總一義字第 09100125170 號令修正公布第 17、25 條條文 (54 條) 6. 中華民國九十二年五月二十八日公布“ 兒童福利法”與“青少年福利法“合併為“ “ 兒童青少年福利法兒童青少年福利法 (75條) 兒童及少年福利法施行細則兒童及少年福利法施行細則第六條 (The Bye-laws of Children and Youth Welfare Law) 本法所稱發展遲緩兒童發展遲緩兒童，指在認知認知發展、生理生理發展、語言語言及溝通發展、心理社會心理社會發展或生活自理生活自理技能等方面，有疑似異常或可預期有發展異常情形，並經衛生
4、主管機關認可之醫院評估確認，發給證明之兒童。 經評估為發展遲緩兒童，每年至少應再評估一次。何謂發展遲緩兒童何謂發展遲緩兒童? ?發展遲緩- 功能性診斷(台灣兒童青少年精神醫學會) 就診斷而言，兒童發展其實沒有共通的定義。1992年，Colorado Interagency Coordinating Council認定與同年齡孩子的能力相較，最差的20%為發展遲緩兒童。 另一定義則是指，與同年齡孩子的平均數相較，落後兩個以上的標準差(Peterson et al., 1987)。 如果要用發展商數發展商數(DQ)來量化兒童發展遲緩的程度，就必須依據兒童目前的疾病情形、生理年齡、過去的治療反應及出
5、現發展遲緩的特殊領域來作切分點，進一步評估及介入方式的考量。如果一位嬰幼兒在兩項發展檢核測驗確認發展商數80，就必須慎重做一個全面的、整合性的發展評估。如果任何單一領域發展商數 70，就必須作該項領域的全套發展衡鑑。一般而言，全面性發展遲緩指的是在全部發展項目出現發展商數 70的情形，在嬰兒則是指語言和問題解決領域的發展商數70。（Ref：Arnold J. Capture & Pasquale J.Accardo(1991).Developmental Disabilities in infancy and childhood） 發展評估Developmental Assessment Mo
6、tor 動作能力 Cognitive 認知能力 Language 語言能力 Social behavior 社會性功能嬰嬰幼幼兒兒發發展展篩篩檢檢發展遲緩功能分類與內容1.認知發展遲緩-指個人對事物、概念及邏輯、記憶、理解等，較同年齡兒童落後。2.生理（動作）發展遲緩-包括粗動作、精細動作及動作靈巧與協調度等。3.語言及溝通發展遲緩-包括說話、語言表達、語言理解等。4.心理社會發展遲緩-包括情緒失調及社會適應等，如：注意力缺失過動症、自閉症等。5.非特定性發展遲緩-包括視知覺、聽知覺及感覺統合等。6.生活自理技能發展遲緩發展遲緩之類型全面性發展遲緩(GDD) (28%)動作類發展遲緩(MD)
7、(15%)語言發展遲緩(DLD) (19%)認知發展遲緩(13%)社會情緒發展遲緩 (9%)Chen et al., 2004GDDDLDASDMDtotal total80725022224%35.71429 32.14286 22.32143 9.821429Shevell et al., 2001全面性發展遲緩 (2.6%)動作類發展遲緩 (47.9%)語言發展遲緩 (58.4%)認知發展遲緩(86.7%)社會情緒發展遲緩 (8%)Tsai et al.,2005診斷性評估Diagnostic Evaluations Chief complaints ( parental concern
8、s) 主訴 History 病史 出生史 懷孕史 Physical examination 理學檢查 General inspection Musculoskeletal assessment Neurological assessment Reflexes 反射 Muscle tone 肌肉張力 Muscle strength 肌力 Coordination 協調能力 Sensory evaluation 感覺評估Shevell et al., 2001Etiologic yield of developmental delayGDDDLDASDMDtotal total8072502222
9、4%35.71429 32.14286 22.32143 9.8214286study typemetabolic study0/210/30/140/9genetic study5/550/210/420/5EEG0/440/371/34Imaging19/560/330/33overall yield (%)554.1259.1number postive/number doneconclusion;: Etiologic yield in childhood developmental delay is largely dependent on the specific developm
10、ental delay subtype. GDD: global developmental delay; DLD: developmental language delay; ASD: autistic spectrum disorders; MD: motor delat各類特殊教育學生第三條 智能障礙第四條 視覺障礙第五條 聽覺障礙第六條 語言障礙第七條 肢體障礙 第八條 身體病弱 第九條 嚴重情緒障礙第十條 學習障礙第十一條 多重障礙第十二條 自閉症第十三條 發展遲緩目前台灣早期療育服務概況年人口總計0歲1歲2歲3歲4歲5歲6歲總計人口比例(%)通報總數通報比例(%)200322604
11、55021745624624125720030622628278026754032360319010468.4100148132310.69598520042268912220693622734924645225700430619828292826759317944607.9089001117780.65635320052277038319533121827222749224621925704130640328303217337907.6142329121760.702277200622876527192887207968218499227319246269257231306404165657
12、77.2413833126530.7638042003-2006年0-6歲人口與發展遲緩兒童早期療育服務個案通報概況02,0004,0006,0008,00010,00012,000臺北縣市其他縣市人20032004200520062003-2006年台北縣市與其他縣市發展遲緩兒童早期療育服務個案通報概況比較資料來源：內政部戶政司與本部兒童局 Department of Household Registration Affairs and Child Welfare Bureau, MOI年遲緩兒童預估人數通報總數通報比例(%)2003152083.7132318.69981620041435
13、56.8117788.2044182005138703.2121768.7784562006132526.2126539.547549預估發展遲緩兒童人數與實際通報人數通報數係指疑似發展遲緩兒童、經評估持有發展遲緩兒童證明、及經建定之身心障礙兒童二十一世紀臺北市國民健康重要指標全面落實發展遲緩兒童早期發現、早期療育之服務2006年個案通報來源家長、監護者托育機構早療機構社福機構幼教機構醫療機構其他通報來源通報來源- 2006發展遲緩兒童相關之社會福利早期療育早期療育跨政府部門、跨專業、跨機構合作之服務模式指由社會福利、衛生、教育等專業人員以團隊合作方式，依未滿六歲之發展遲緩兒童及其家庭之個別需
14、求，提供必要之(評估)治療、教育、諮詢、轉介、安治療、教育、諮詢、轉介、安置與其他服務及照顧置與其他服務及照顧(兒童及少年福利法施行細則第五條 The Bye-laws of Children and Youth Welfare Law中華民國九十三年六月三日訂定發布。)早期療育服務流程早期療育服務流程發展遲緩兒童之復健復健科各專業人員復健科各專業人員與轉介標準與轉介標準 物理治療 動作發展遲緩者 動作控制不良者 日常生活移動轉位能力困難 步態異常（不穩常跌倒） 關節變形脫臼骨折術後復健 心肺功能低下 高危險群嬰兒 關節炎 斜頸動作發展能力-先天技巧-練習與經驗一到二歲的粗動作發展 二個月會抬
15、頭 四個月頭部控制好 五個月會翻身 七個月會坐 十個月會站 十四個月會走 一歲半到二歲會走的穩、彎腰檢東西、上樓、踢球、站走的能力 能很快的蹲下再站起來 單腳站一秒鐘 會自己上樓梯一步一階 手叉腰踮腳尖走五步 單腳站五秒鐘 手叉腰腳尖接腳跟向前走直線 走下樓梯一步一階不用扶3 歲4歲站走的能力 手叉腰腳尖接腳跟向後走直線 單腳站十秒鐘5歲6歲跳的能力 雙腳跳 從小椅子上雙腳併攏跳下來 雙腳跳過離地五公分的繩子 雙腳往前跳 單腳跳 單腳往前跳五步3歲4歲跳的能力雙腳往前跳得更遠跳起來轉身單腳往前跳五六步馬上換另一隻腳跳回來跳郊遊步雙腳靠攏左右連續跳三回單腳往前連續跳6公尺跳郊遊步3公尺5歲6歲跑
16、的能力跑得很穩跑得很穩也很快，手在腰部擺動跑步時能很快的停下來不動3歲4歲跑的能力以同一隻腳在前面跑折返跑5歲操作的能力 踩三輪車 會踢球 會過肩投球 可接住球 可低手或過肩的方式，把球投向目標3歲4歲操作的能力 會讓球彈到地面再碰牆 能接住反彈起來的球 可單手將網球彈地一次然後接住5歲6歲 職能治療 感覺統合缺失 上肢功能缺失 抓握困難、物體操作、手眼協調、寫字困難 知覺缺失 視覺、空間概念缺失、身體知覺缺失 日常生活功能障礙 輔具諮詢與評估 副木製作復健科各專業人員復健科各專業人員與轉介標準與轉介標準一到二歲之精細動作發展 四個月會合掌 五個月會伸向物體 六到八個月可握緊奶瓶 十個月會拍手
17、 一歲會亂畫 一歲半至二歲會重疊二至四個積木手功能仿畫直線 - 3 歲仿畫圓圈 - 3 歲仿畫十字 4歲仿畫正方形 與人形 5歲穿珠珠- 3 歲摺紙- 3 歲疊高八到十塊積木- 3 歲會用剪刀 4歲握筆動作的發展4-5歲3-4歲2-3歲1-2歲 語言治療 語言發展遲緩 構音異常 溝通行為異常 缺乏溝通意圖 言語機轉受限或口功能差 吞嚥困難復健科各專業人員復健科各專業人員與轉介標準與轉介標準語言發展 四個月會對轉向聲源 六個月會牙牙學語 九到十二個月學叫爸爸媽媽 一歲會講一至二個字，會模仿別人的說話聲 二歲會講片語 三歲會講句子講顏色（基本顏色），數到十，說出身體三個部位的名字 四歲會講自己的姓
18、和名兒童復健常運用的輔具兒童復健常運用的輔具 增進兒童生活自理、遊戲、學習、溝通及移動等能力減輕家庭照護及教養的負擔分類改善原有功能之個人輔具眼鏡、助聽器、支架增進幼兒生活相關能力的功能性輔具支持性個人輔具環境改良與裝備減輕家庭照護及教養之負擔移行、洗澡預防性輔具安全防護帽身邊處理及社會性的發展二個月會對人微笑六個月會自拿玩具玩六到八個月會怕陌生人十個月會搖手表示byebye或玩躲貓貓一歲會拿杯子喝水一到一歲半會拿湯匙、脫掉外套、學刷牙二歲會洗手三歲會穿鞋（無鞋帶）脫鞋四歲會穿衣服（指導下）、扣扣、刷牙腦性痲痺兒臨床常見症狀與處置腦性痲痺兒臨床常見症狀 核心問題核心問題-上運動神經元症狀上運動
19、神經元症狀 異常的肌肉張力-痙攣(與關節肌肉運動速度有關) 異常的動作協調能力- 原始反射 動作發展遲緩與異常姿勢 活動能力受限常見的異常姿態常見的異常姿態常見的異常姿態常見的異常姿態肢體變形肢體變形Prevalence of Scoliosis in CP (Banta et al., 1999) 5% in spastic diplegia, 70% in quadriplegic children; total 25% (Edebol-Tysk, 1998) 74% (Madigan, 1981) 64%腦性痲痺分類-依動作障礙*v痙攣型 大腦v徐動型 基底核、椎體外病變v僵直型椎體外病
20、變 severe decebrate lesionv運動失調型 小腦v顫動型基底核、小腦 (不自主的肢體活動)v低張型 過久較嚴重的神經機能障礙腦性痲痺分類腦性痲痺分類-依影響之肢體依影響之肢體痙攣型 腦性麻痺類型三歲五-八歲半邊麻痺100%100%雙邊麻痺63%85%四肢麻痺18%68%動作不良型 純徐動型41%77%痙攣徐動型21%47%協調不良型17%100%能獨立行走或使用輔具行走從腦性麻痺類別及受損部位看行走之預後從腦性麻痺類別及受損部位看行走之預後資料來源 物理治療師公會網站臨床處置原則設定目標 多種專業人員與孩子及家長的合作 逐步增進孩子的功能與生活品質小小孩 促進其動作發展與自我行動力及生活自理能力之訓練預防關節變型與攣縮張力異常增加的處置復健治療 關節運動 輔具肉毒桿菌注射神經阻斷背神經組根切斷術手術- 肌肉肌腱鬆開切除術 脊髓腔內Baclofen 療法（ITB療法) 髖膝支架謝謝聆聽
