1、前 言 99%的孕产妇死亡发生在发展中国家的孕产妇死亡发生在发展中国家. 在死亡原因中在死亡原因中,仍以产科出血为首位仍以产科出血为首位,而其中而其中90%是可以避是可以避免的免的. 全世界每年约全世界每年约14万孕产妇死于产后出血万孕产妇死于产后出血,即每即每4分钟就有分钟就有1位孕产妇死于产后出血位孕产妇死于产后出血.产后出血定义产后出血定义 .产后出血定义产后出血定义 DefinitionLoss of 500ml blood following fetal delivery during the first 24 hours.胎儿娩出后24小时内阴道流血量500ml。剖宫产剖宫产 10
2、00ml ？.Third stage第三产程第三产程3 Stages Bleeding2 hours after placental delivery胎盘娩出胎盘娩出2 2小时小时24 hours after delivery产后产后2424小时小时产后出血定义产后出血定义 Definition产后出血的病因产后出血的病因 .妊娠68周起血容量渐增，血浆增加1000ml，红细胞增加450ml，平均共增加1450ml，增加对失血的耐受。血容量增加，对失血的耐受提高。血容量增加，对失血的耐受提高。因子、增加，纤维蛋白原增加，纤溶酶原显著增加，纤溶活性降低。妊娠期血液处于高凝状态。妊娠期血液处于高凝
3、状态。妊娠期生理改变妊娠期生理改变-利于产后对抗出血利于产后对抗出血Etiology.胎盘剥离面开放的胎盘剥离面开放的血管及静脉窦血管及静脉窦产后出血的来源产后出血的来源产道破损处开放的产道破损处开放的血管血管Etiology. 止血的机制止血的机制EtiologyEtiologyEtiology4T特异性原因特异性原因相对频度相对频度Tone （张力）（张力）宫缩乏力宫缩乏力 70% Trauma （损伤）（损伤） 软产道损伤软产道损伤20%Tissue （组织）（组织） 胎盘因素胎盘因素10%Thrombin（凝血酶）（凝血酶）凝血机制异常凝血机制异常1%.产后出血的识别产后出血的识别 -
4、 -失血量的评估失血量的评估. 称重法称重法 面积法面积法 容积法容积法 休克指数法休克指数法前 言DiagnosisDiagnosisDiagnosisDiagnosisDiagnosisDiagnosis血红蛋白：血红蛋白： 每下降每下降1g约失血约失血500ml红细胞压积红细胞压积: 下降下降3%约失血约失血500ml注意：血细胞压积或血红蛋白反应滞后，血止注意：血细胞压积或血红蛋白反应滞后，血止24 36小时才能反应；小时才能反应； 血压、心率在失血早期也不能反应出血量。血压、心率在失血早期也不能反应出血量。诊断的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错诊断的关键在于对失血量有正确的测量
5、和估计，错误低估将丧失抢救良机。误低估将丧失抢救良机。WHO产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量比实际失血量低估比实际失血量低估3050%。可见，医生对产后出。可见，医生对产后出血的估计及认识都是非常不够的！血的估计及认识都是非常不够的！ Diagnosis产后出血：产后出血：临床表现、诊断和治疗临床表现、诊断和治疗 .Uterine atony全身因素：全身因素：精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢性全身性疾病等精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢性全身性疾病等产科因素：产科因素：产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高
6、血压疾病子宫因素：子宫因素：多胎妊娠，巨大胎儿，剖宫产史、肌瘤剔除术后、子宫多胎妊娠，巨大胎儿，剖宫产史、肌瘤剔除术后、子宫畸形畸形药物因素：药物因素：镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂宫缩乏力的原因宫缩乏力的原因 一般处理原则一般处理原则 经腹壁经腹壁 腹部腹部- -阴道双手按摩子宫法阴道双手按摩子宫法注入注入250500ml生理盐水，阴道生理盐水，阴道内再填塞纱布，内再填塞纱布，固定塑料管，固定塑料管，24-48h后取出。后取出。图示：图示：宫缩乏力性产宫缩乏力性产后出血后出血DSA造影可见造影可见宫腔内弥漫性或局灶宫腔内弥漫性或局灶性造影剂外溢，双侧性造影剂外溢
7、，双侧子宫动脉上行支增粗、子宫动脉上行支增粗、扭曲，未见明显血管扭曲，未见明显血管破裂征破裂征。图示：宫缩乏力性图示：宫缩乏力性产后出血左髂内动产后出血左髂内动脉前干脉前干DSA造影，发造影，发现盆腔内左侧宫体现盆腔内左侧宫体部位出现一约部位出现一约4.7cm6.5cm的造的造影剂外溢区。影剂外溢区。图示：产后出血图示：产后出血明胶海绵颗粒栓明胶海绵颗粒栓塞后造影塞后造影 Placental factors 胎盘滞留胎盘滞留(retained placenta): - 膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全 胎盘粘连胎盘粘连(placenta accreta)或或胎盘
8、植入胎盘植入(placenta increta): - 胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为胎盘植入为胎盘植入 胎盘部分残留：胎盘部分残留： - 部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血胎儿娩出后胎盘胎儿娩出后胎盘未娩出或娩出不完整，阴道大量流血未娩出或娩出不完整，阴道大量流血Normal Implantation:注意附着面注意附着面Accreta:胎盘粘连胎盘粘连Increta:胎盘侵入到肌层胎盘侵入到肌层Percreta:胎盘穿透胎盘穿透肌层和肌层和浆膜浆膜胎盘植入胎盘植入副
9、胎盘副胎盘导尿，按摩子宫导尿，按摩子宫 （2 2）牵拉脐带娩出胎盘牵拉脐带娩出胎盘人工剥离胎盘人工剥离胎盘. 手术治疗 全部或大部分植入子宫切除 小部分植入子宫局部切开取胎盘或局部楔形切除 保守治疗aMTX 小部分植入：MTX 20mg植入局部注射或宫颈注射 大部分植入：MTX 50mg稀释后静滴或肌注，隔日一次，四氢叶酸钙6mg肌注，隔日一次，共各三次。b米非司酮 25mg bid，总量250mg1500mg。c子宫动脉栓塞Soft tissue injury55检查宫颈、检查宫颈、阴道、会阴阴道、会阴警惕会阴及警惕会阴及阴道血肿阴道血肿Afterfetal delivery胎儿娩出后立即出
10、血胎儿娩出后立即出血 Bleeding persist持续出血持续出血Fresh red blood with clots新鲜血新鲜血,有血凝块有血凝块应彻底止血应彻底止血按解剖层次逐层缝合裂伤按解剖层次逐层缝合裂伤，避免缝线穿，避免缝线穿透直肠粘膜透直肠粘膜软产道血肿应切开血肿软产道血肿应切开血肿，清除积血清除积血，止止血、缝合血、缝合，必要时可置橡皮引流必要时可置橡皮引流TreatmentCoagulation defectsClinical findings 持续性出血，无凝血块持续性出血，无凝血块血常规血常规血小板计数血小板计数凝血酶原时间凝血酶原时间Fn、FDP、D二聚体二聚体Tre
11、atment针对病因治疗针对病因治疗:成分输血成分输血补充凝血因子补充凝血因子:输新鲜血输新鲜血 凝血酶原复合物凝血酶原复合物 纤维蛋白原纤维蛋白原 产科对症治疗产科对症治疗 静脉通道静脉通道1-1-2 2条、给氧、监测生命体征、留置导尿、记出入量、求助条、给氧、监测生命体征、留置导尿、记出入量、求助病史，体查，估计出血量，抗休克同时进行初步诊断病史，体查，估计出血量，抗休克同时进行初步诊断宫缩乏力宫缩乏力软产道裂伤软产道裂伤胎盘因素胎盘因素凝血功能障碍凝血功能障碍严密监测、及时会诊或转运严密监测、及时会诊或转运 按摩子宫，宫缩剂促进子宫收缩，检查软产道、胎盘、凝血功能按摩子宫，宫缩剂促进子宫收缩，检查软产道、胎盘、凝血功能按摩子宫按摩子宫宫缩药物宫缩药物宫腔填纱宫腔填纱 排空膀胱排空膀胱处置胎盘处置胎盘宫缩药物宫缩药物 迅速查找出血部迅速查找出血部位清除血肿位清除血肿 缝合裂伤缝合裂伤 压迫止血压迫止血明确病因明确病因 补充凝血因子补充凝血因子抗抗DIC 输液输血输液输血盆腔血管结扎盆腔血管结扎或介入栓塞术或介入栓塞术子宫切除子宫切除广谱抗生素广谱抗生素防治心肾衰竭防治心肾衰竭小 结 Prevention预 防 谢 谢THANKS
