1、 乳牙牙髓病及根尖周病的诊治乳牙牙髓病及根尖周病的诊治 Diagnosis and Treatment of Pulpitis and Apical Periodontitis in Primary Teeth北京大学口腔医院儿童口腔科北京大学口腔医院儿童口腔科 陈洁陈洁Diagram 内 容乳牙的解剖和组织学特点乳牙牙髓病及根尖周病的诊断乳牙牙髓病及根尖周病的治疗 内容2022-3-29 乳牙的解剖和组织学特点水平多层层次结构硬组织薄钙化度低硬组织特点牙本质小管粗大 解剖和组织学特点 乳牙硬组织特点 解剖和组织学特点牙髓易受外界细菌侵犯闭锁性牙髓炎多见 乳牙的髓腔特点髓腔形态与牙冠近似髓腔大
2、，髓室顶和髓室底距离较大髓角突出：乳磨牙近中颊髓角 解剖和组织学特点 乳牙的髓底特点髓底副根管和副孔多 髓室底薄感染易侵犯根分歧乳牙根尖炎时可为活髓 解剖和组织学特点 乳牙牙根形态 解剖和组织学特点根管壁薄，牙根呈带状根管壁薄，牙根呈带状根尖孔较大根尖孔较大牙根弯曲，根尖弯曲牙根弯曲，根尖弯曲 根管数目乳前牙：乳前牙： 解剖和组织学特点上乳磨牙：上乳磨牙：下第一乳磨牙：下第一乳磨牙：二根二根 2、3、4根管下第二乳磨牙：下第二乳磨牙：二根二根 3、4根管单根单根 单根管单根管三根三根 3 3根管根管 根管数目乳前牙乳前牙 解剖和组织学特点单根单根 单根管单根管 根管数目上颌乳磨牙上颌乳磨牙 解
3、剖和组织学特点三根三根 3 3根管根管 根管数目下第一乳磨牙：二根下第一乳磨牙：二根2、3、4根管 解剖和组织学特点 根管数目下第二乳磨牙：二根下第二乳磨牙：二根3、4根管 解剖和组织学特点 牙髓组织特点神经分布稀疏，冠髓中多为无髓鞘神神经分布稀疏，冠髓中多为无髓鞘神经纤维。经纤维。牙髓细胞丰富牙髓细胞丰富 ，胶原纤维较少且细。，胶原纤维较少且细。牙髓组织成分随牙根的生理性吸收而牙髓组织成分随牙根的生理性吸收而发生变化发生变化 解剖和组织学特点 乳牙牙根吸收时牙髓的改变乳牙牙根吸收时牙髓的改变 根吸收初期：牙髓基本正常根吸收1/4：吸收处纤维组织增加 造牙本质细胞排列混乱 细胞扁平化根吸收1/
4、2：吸收处牙髓细胞减少，纤维增加 造牙本质细胞变性、消失 髓腔内壁牙本质有吸收窝 解剖和组织学特点 乳牙牙根吸收时牙髓的改变乳牙牙根吸收时牙髓的改变 根吸收3/4：牙髓细胞减少，造牙本质细胞广泛萎缩消失 纤维细胞增加，毛细血管增加 神经纤维渐渐消失，并伴有内吸收 解剖和组织学特点乳牙脱落时：残存牙髓失去正常组织形态 无正常牙髓细胞 牙髓肉芽形变 牙冠的牙本质发生内吸收 乳牙根尖周组织特点乳牙根尖周组织特点 牙槽骨骨质疏松牙槽骨骨质疏松 代谢活跃代谢活跃对治疗反应良好对治疗反应良好 根尖牙周膜宽根尖牙周膜宽 纤维组织疏松纤维组织疏松根尖炎易从牙周膜扩散根尖炎易从牙周膜扩散龈沟袋排脓引流龈沟袋排脓
5、引流 解剖和组织学特点19 乳牙的稳定期乳牙的稳定期 解剖和组织学特点乳牙根完全形成到根开始吸收之间乳中切牙：乳侧切牙：乳尖牙：第一乳磨牙：第二乳磨牙：2-4岁2-5岁4-7岁3-8岁3-8岁 乳牙的解剖和组织学特点 小结1、硬组织特点2、髓腔特点3、髓底特点4、牙根形态5、根管数目6、牙髓组织特点7、乳牙牙根吸收时牙髓的改变8、根尖牙周组织特点2022-3-29乳牙牙髓病和根尖周病的诊断 乳牙牙髓状态的判断 乳牙牙髓病的特点 乳牙根尖周病的特点 乳牙牙髓状态的判断 主诉和病史临床检查X-线检查治疗性诊断 诊断 主诉和病史 乳牙牙髓状态的判断激惹痛和自发痛 诊断无疼痛史 主诉和病史 乳牙牙髓状
6、态的判断激惹痛激惹痛温度刺激化学刺激机械刺激 诊断 主诉和病史 乳牙牙髓状态的判断激惹痛 疼痛减轻或消失 牙髓可逆状态温度刺激化学刺激机械刺激 诊断 乳牙牙髓状态的判断自发痛自发痛 龈乳头炎 主诉和病史牙髓严重损害 诊断 乳牙牙髓状态的判断检查龋坏深度松动度叩诊 临床检查 诊断 乳牙牙髓状态的判断牙髓活力测验软组织及瘘管 临床检查 诊断 乳牙牙髓状态的判断龋损的深度根管钙化及内吸收牙根吸收根周状况恒牙胚牙囊骨壁恒牙胚状况 X-线检查 诊断 乳牙牙髓状态的判断 直接评估牙髓状态 诊断 治疗性诊断出血的色、量、能否止血 乳牙牙髓炎的特点 Pulpitis 诊断 乳牙牙髓炎的特点 Pulpitis疼
7、痛史不能作为诊断标准自发痛阵发痛等急性症状牙髓有广泛的炎症 诊断 无自发痛 牙髓无感染X线片上无病变牙髓炎多为慢性过程急性症状-常为慢性炎症急性发作 诊断 乳牙牙髓炎的特点 Pulpitis5岁 男 54慢性牙髓炎 无疼痛史 根尖无病变 乳牙根尖周炎的特点 Apical Periodontitis 诊断活髓 乳牙根尖周炎的特点 Apical Periodontitis 诊断常无症状 脓肿和瘘管-诊断依据123根尖周阴影 -诊断依据 乳牙根尖周炎的特点 Apical Periodontitis侵犯恒牙胚 诊断564根吸收感染扩展迅速女 4岁 左下D无自发痛，食物嵌塞检查：无松动 叩（+） 颊侧粘
8、膜充血乳牙牙髓病和根尖周病的诊断小结1、乳牙牙髓状态的判断2、乳牙牙髓病的特点3、乳牙根尖周病的特点2022-3-29乳牙牙髓病及根尖周病的治疗 保髓治疗直接盖髓术 direct pulp capping therapy乳牙牙髓切断术 pulpotomy in primary teeth护髓垫底 protective base间接牙髓治疗 indirect pulp therapy乳牙牙髓病及根尖周病的治疗 乳牙根管治疗术 Root Canal Therapy in Primary Teeth 去髓治疗深龋窝洞预备后，在髓角和轴壁使用垫底材料，封闭牙本质小管，在充填体和牙齿间形成一个屏障。 概
9、念治疗 护髓垫底 protective base 护髓垫底 Protective Base玻璃离子水门汀树脂水门汀牙本质粘接剂 材料 护髓垫底 Protective Base治疗概念IPT是指深龋近髓患牙，为避免露髓，保留近髓处部分龋坏牙本质，局部放氢氧化钙，抑制龋病进展，促进龋坏牙本质再矿化及第三期牙本质形成，达到保护牙髓活力的目的。 间接牙髓治疗 Indirect Pulp Therapy 治疗 适应证深龋近髓没有不可逆性牙髓炎的症状及体征 治疗 间接牙髓治疗 Indirect Pulp Therapy 治疗步骤及要点1、局部麻醉2、上橡皮障5、氢氧化钙盖髓6、玻璃离子垫底7、常规充填3、
10、彻底去除釉牙本质交界处及窝洞侧壁腐质4、用低速球钻去洞底腐质，保留近髓处龋坏牙本质治疗 治疗难点一旦去除，就露髓2、重质地 轻颜色4、化学去腐 Carisolv凝胶1、临床经验 间接牙髓治疗 Indirect Pulp Therapy 治疗3、去腐：大球钻 争议是否二次去腐 间接牙髓治疗 Indirect Pulp Therapy 治疗 适应证备洞意外露髓的健康牙髓露髓孔直径小于1mm，未被污染外伤露髓 治疗 直接盖髓术 Direct Pulp Capping Therapy 禁忌症龋源性露髓的乳牙 治疗 直接盖髓术 Direct Pulp Capping Therapy 治疗步骤4、露髓孔处
11、置盖髓剂，不要施压1、局部麻醉2、上橡皮障3、牙髓暴露后用无菌器械，活切包5、置垫底材料6、常规充填或预成冠修复7、定期复查，有症状及时复诊 治疗 直接盖髓术 Direct Pulp Capping Therapy 定义在局麻下去除冠部感染的牙髓组织，保留根部健康牙髓的一种活髓保存方法。治疗 乳牙牙髓切断术 Pulpotomy in Primary Teeth适应证1、乳牙深龋露髓2、乳牙外伤露髓3、乳牙部分冠髓炎 炎症局限 在冠髓 治疗 乳牙牙髓切断术 Pulpotomy in Primary Teeth牙髓弥散性感染根尖周炎牙根生理性吸收超过根长的1/2 治疗 禁忌证 乳牙牙髓切断术 Pu
12、lpotomy in Primary Teeth牙髓状况判断病史临床检查X线检查揭髓顶后冠髓状况切冠髓断后根髓状况治疗 乳牙牙髓切断术 Pulpotomy in Primary Teeth理想盖髓的药物抗菌性对牙髓和周围组织结构无害促进根髓恢复不影响牙根的生理性吸收治疗 乳牙牙髓切断术 Pulpotomy in Primary Teeth 牙髓切断术药物甲醛甲酚（FC）戊二醛（GA）氢氧化钙（CH） 硫酸铁（FS）治疗 乳牙牙髓切断术 Pulpotomy in Primary Teeth601930年Sweet首次发表了multiple-visit formocresol technique1
13、962年Doyle发表了two-visit formocresol technique 1965年Spedding在动物身上首先应用了5 min formocresol protocol1968年Redig把5 min formocresol protocol 用于临床1970年Staffon & Han， 1971年Loos & Han发表了稀释FC（1:5）在动物牙髓切断术实验中成功的报告1975年Morawa et al把这种方法应用于临床 FC 牙髓切断术 Formocresol Pulpotomy治疗杀菌，渗透作用 治疗 FC 牙髓切断术 Formocresol Pulpotomy牙
14、髓木乃伊化牙髓固定62FC Pulpotomy组织学变化术后三天内与FC接触的牙髓被固定嗜酸性变进而纤维化三天后剩余牙髓逐渐全部纤维化治疗牙髓固定-可逆未固定的根髓出现肉芽组织性变，根内外吸收对组织的作用无自限性，刺激根尖安全性：有潜在的免疫原性和致突变性治疗 FC 牙髓切断术 Formocresol Pulpotomy作用温和，潜在的低毒性固定不可逆不能透过根尖孔，刺激性小组织深层作用不足稳定性差，保存困难治疗 戊二醛牙髓切断术 Glutaraldehyde Pulpotomy 治疗 氢氧化钙活髓切断术 Vital Pulpotomy using Calcium Hydroxide中和酸性产
15、物良好的生物相溶性 -对机体和牙髓组织无刺激性有抗菌、灭活内毒素 诱导硬组织形成 利于组织矿化提供碱性环境 氢氧化钙活髓切断术 Vital Pulpotomy using Calcium Hydroxide治疗对组织无刺激杀菌作用吸收渗出物：干燥创面 抑制肉芽组织生长 促进愈合纯氢氧化钙强碱性 -导致牙髓组织弥漫性炎症 发生内吸收碘仿 氢氧化钙活髓切断术后的组织学变化凝固性坏死层炎症浸润带生活牙髓 治疗活髓切断术 氢氧化钙活髓切断术 Vital Pulpotomy using Calcium Hydroxide止血剂：与血液接触后形成复合体膜，机械 的封闭被切割的血管无杀菌作用：适用可复性牙髓
16、炎无致癌性 有细胞毒性 很低的致突变性治疗 硫酸铁牙髓切断术 Ferric Sulfate Pulpotomy其它MTA非药物治疗的冠髓切断术：激光治疗 牙髓切断术药物 操作步骤局麻上橡皮障去腐换手套、换清洁钻针开活切包揭净髓顶 治疗 乳牙牙髓切断术 Pulpotomy in Primary Teeth用锐利挖匙或球钻去净冠髓生理盐水冲洗、止血牙髓断面处理：FC或GA放置牙髓断面1分钟硫酸铁放置10-15秒Ca(OH)2 MTA 直接放置1111治疗 乳牙牙髓切断术 Pulpotomy in Primary Teeth 操作步骤ZoE+GIC垫底，充填拍片 1111治疗 乳牙牙髓切断术 Pul
17、potomy in Primary Teeth 操作步骤要点1111局麻，上橡皮障，去腐，换手套，换清洁钻针，开活切包局麻，上橡皮障，去腐，换手套，换清洁钻针，开活切包治疗 乳牙牙髓切断术 Pulpotomy in Primary Teeth揭净髓顶揭净髓顶治疗 乳牙牙髓切断术 Pulpotomy in Primary Teeth以锐利挖匙或球钻去除冠髓，生理盐水冲洗、止血以锐利挖匙或球钻去除冠髓，生理盐水冲洗、止血治疗 乳牙牙髓切断术 Pulpotomy in Primary Teeth根髓断面处理或放根管口处放盖髓剂根髓断面处理或放根管口处放盖髓剂治疗 乳牙牙髓切断术 Pulpotomy
18、in Primary TeethZoE+GICZoE+GIC垫底垫底治疗 乳牙牙髓切断术 Pulpotomy in Primary Teeth严密充填或冠修复，拍严密充填或冠修复，拍X X片片治疗 乳牙牙髓切断术 Pulpotomy in Primary Teeth 冠髓切断术操作要点及注意事项无痛操作无菌操作髓室顶要揭干净，用探针检查不勾探针减少对牙髓刺激，创面的充分止血，去净碎屑牙髓残片盖髓剂置于根管口处，不放髓底上，忌加压药浴时切忌棉球过饱和充填密和治疗 冠髓切断术的优点较根管治疗的操作时间短费用低保留了生活的根髓,有利于年轻乳牙牙根继续形成利于乳牙行使功能和正常替换治疗 冠髓切断术的难
19、点适应证的掌握单次操作时间长技术要求高治疗 乳牙牙髓切断术后可能出现的问题疼痛肿胀瘘管牙根吸收治疗 牙髓切断术治疗失败原因分析适应症的掌握：3月左右出现症状无菌操作根髓断面：出血是重要指征充填体的微渗漏： 治疗远期失败治疗乳牙牙髓病及根尖周病的治疗 乳牙根管治疗术 Root Canal Therapy in Primary Teeth 定义通过根管预备和药物消毒，去除感染物质对根尖周组织的不良刺激，并用可吸收的充填材料充填根管，防止发生根尖周病变或达到促进根尖周愈合的方法。 乳牙根管治疗术 Root Canal Therapy in Primary Teeth 适应证各型急、慢性牙髓炎牙髓坏死
20、急、慢性根尖周炎 乳牙根管治疗术 Root Canal Therapy in Primary Teeth 1. 牙冠严重破坏，无法修复2. 髓底较大的穿孔3. 根吸收超过根长三分之一4. 根尖周广泛的病变或病变波及恒牙胚5. 根管弯曲不通6. 根方有牙源性囊肿和滤泡囊肿 禁忌症 乳牙根管治疗术 Root Canal Therapy in Primary Teeth4岁 男 全麻具有同乳牙牙根一样的吸收速率对根尖组织和恒牙胚无害抗菌充填容易 理想的乳牙根充材料 乳牙根管治疗术 Root Canal Therapy in Primary Teeth粘附于管壁、不收缩必要时容易取出X线阻射不使牙齿着
21、色 乳牙根管治疗术 Root Canal Therapy in Primary Teeth 理想的乳牙根充材料氧化锌丁香油糊剂 ZOE zinc oxide-eugenol碘仿糊剂 iodoform氢氧化钙 Calcium Hydroxide agents 常用的乳牙根充材料 乳牙根管治疗术 Root Canal Therapy in Primary Teeth美国使用广泛欠填:可以接受超充：根充反应吸收速率与牙根吸收速率有差异氧化锌丁香油糊剂 ZOE zinc oxide-eugenol 常用的乳牙根充材料治疗会在根管内吸收 吸收快对替换恒牙没有不良作用碘仿糊剂 iodoformKri糊剂：
22、碘仿 樟脑油 对氯酚 薄荷脑治疗 常用的乳牙根充材料氢氧化钙 Calcium Hydroxide agents氢氧化钙碘仿混合物 Vitapex Endoflas治疗 常用的乳牙根充材料易于使用吸收速率比牙根 略快对恒牙没有明显的毒性X线阻射氢氧化钙糊剂 Calcium Hydroxide agents治疗 常用的乳牙根充材料 操作步骤术前X线片 乳牙根管治疗术 Root Canal Therapy in Primary Teeth牙髓摘除局部麻醉多聚甲醛 金属砷三氧化二砷 乳牙根管治疗术 Root Canal Therapy in Primary Teeth 操作步骤根管预备 乳牙根管治疗术
23、 Root Canal Therapy in Primary Teeth 操作步骤根管预备锉15号到30/35号根管消毒剂 乳牙根管治疗术 Root Canal Therapy in Primary Teeth 操作步骤机械+化学预备确定工作长度：X线片加手感根管预备 乳牙根管治疗术 Root Canal Therapy in Primary Teeth 操作步骤 操作步骤 乳牙根管治疗术 Root Canal Therapy in Primary Teeth根管充填垫底充填或预成冠修复操作步骤 乳牙根管治疗术 Root Canal Therapy in Primary Teeth 注意事项
24、根管治疗应在牙根稳定期。牙根吸收1/2以上或距脱 落时间在1年以内者，不宜作根管治疗。 乳牙禁忌用三氧化二砷 消毒根管不宜使用刺激性强的药物，特别是根吸收时。 乳牙根管治疗术 Root Canal Therapy in Primary Teeth 注意事项 乳牙根端有恒牙胚，根管预备时严禁超出根尖孔。 乳磨牙为扁根，避免过度切割根分歧附近牙本质，形 成带状侧穿。 乳磨牙根管弯曲，呈抱球状，根管预备避免器械折断。 乳牙根管治疗术 Root Canal Therapy in Primary Teeth 根管充填材料能与乳牙根同步吸收，不使用牙胶尖 乳牙禁用塑化治疗 局麻医嘱 乳牙根管治疗术 Root Canal Therapy in Primary Teeth 注意事项乳牙牙髓病及根尖周病的治疗 小结1、护髓垫底2、间接牙髓治疗 3、直接盖髓术 4、乳牙牙髓切断术5、乳牙根管治疗术 2022-3-29
