1、氣喘與慢性阻塞性肺病新診療指引氣喘與慢性阻塞性肺病新診療指引:患者應填的問卷表患者應填的問卷表三軍總醫院 簡志峯 醫師大綱 氣喘評估測驗氣喘評估測驗 ACT (Asthma Control Test) 患者呼吸困難評估量表患者呼吸困難評估量表 mMRC (Modified Medical Research Council ) 慢性阻塞肺病評估量表慢性阻塞肺病評估量表 CAT ( COPD assessment test) 總結總結 (Conclusion)氣喘定義 一種氣道的慢性發炎反應 其中有許多細胞及介質參與(包括肥大細胞、嗜伊紅性白血球及T淋巴球) 此種慢性發炎會導致氣道反應度增加,病患
2、出現反覆喘鳴、呼吸困難、胸悶、以及夜間及清晨的咳嗽 這些症狀通常合併氣流阻滯，此種變化可因治療而回復(部份或完全)氣喘控制的目標 極少或沒有慢性症狀 維持肺功能正常 日常活動或運動未受拘束 預防氣喘惡化 避免氣喘藥物之副作用 預防氣喘造成之死亡出處：2011 世界氣喘診療指引為何需要另外的測驗？這個區域大部分的氣喘病患並沒有真正的達到氣喘完全控制1* Difference between GINA-derived symptom control index and GINA-defined asthma control criteria: - Frequency of reliever use
3、 less than 3 times/wk. - Exacerbation : asthma attack resulting in hospitalization, emergency room visit, or other unscheduled visit. 1Lai C et al. Respirology 2011 亞太區的氣喘控制狀況為何無法達到氣喘控制？ 大部分病人未能達到氣喘控制的主要障礙是: 病人與醫師都不大瞭解氣喘控制 病人與醫師對氣喘控制程度之溝通不良如何評估氣喘之控制?Fuhlbrigge et al. Am J Respir Crit Care Med 200243
4、.746.110.720.520.219.335.933.770.00102030405060708090短期症狀（一個月）長期症狀（一年）功能影響（一年）氣喘症狀負荷量值輕微，間歇性輕微，持續性中度重度，持續性疾病嚴重程度因評量方法不同而異病人百分率（）多面向評估非常重要現實醫療上有哪些工具可用來評估氣喘的控制成效？氣喘控制問卷（Asthma Control Questionnaire，ACQ）1 -確認可行的工具：具信度及效度分析，但問題較多且複雜30秒氣喘控制測驗2 -未被確認 二的法則（Rules of Two）3 -未被確認皇家內科醫師學院（RCP）4 -未被確認氣喘控制測驗（ACT
5、）1Juniper et al. Eur Resp J 1999; 2 Canadian Thoracic Society 2001; 3Baylor Health Care System, Dallas, USA; 4British Thoracic Society 1990氣喘控制測驗（ACT）的特點 多面相 適用於診所與各級醫療院所 會隨臨床狀況的改變而變化 可容易且迅速地使用 容易判讀 適合病人使用氣喘控制測驗（ACT）的目標 使用分數範圍篩檢未獲控制的氣喘 可供調整治療方法，幫助達成氣喘控制目的 可強化氣喘診療指引 可教育宣導氣喘未受控制的危險性氣喘控制測驗（ACT）的擬定 兩種執業
6、醫生都需要一種簡單的氣喘控制評量方法 基層醫師 氣喘專科醫師 這兩種醫師訂定了氣喘控制的內容，並參與制定氣喘控制的黃金標準 氣喘專科醫師協助問卷調查題目的擬定，也參與臨床的效度研究Nathan et al. J Allergy Clin Immunol 2004氣喘控制測驗（ACT）項目的訂定 共有 22 個項目是醫生常用來評量氣喘控制的變數： 特定症狀 (8) 氣喘對特定活動的影響 (9) 治療氣喘的用藥與醫療服務 (4) 回應者對整體氣喘控制效果的評等 (1) 要求病人回憶過去4週的情形 每個項目都有一個 5 分的分數量尺Nathan et al. J Allergy Clin Immun
7、ol 2004nQ1 氣喘會限制你的日常活動或影響生活品質嗎？nQ2 對自己的氣喘感到氣惱或很沮喪？nQ3 氣喘會使你無法順利將上班或在家的工作做完？ nQ4 氣喘會限制你從事日常活動？nQ5 氣喘使你無法有正常的社交生活？nQ6 請為你的氣喘控制效果做評等。 nQ7 曾有氣喘症狀嗎？nQ8a 有多常發生氣喘？nQ8b 發生胸悶或胸痛的頻率為何？nQ8c 發生呼吸困難的頻率為何？nQ8d 發生咳嗽的頻率為何？制定氣喘控制測驗（ACT）項目的 22 個問題 (I)nQ9 你會因為氣喘而在夜間醒來或比平常早起嗎？ nQ10 早上在正常時間醒來但有氣喘症狀？nQ11 氣喘發作的頻率為何？nQ12 氣
8、喘會限制你多少天的日常活動？ nQ13 你因為氣喘而必須待在家裡半天以上的天數有幾天？nQ14 你會因為氣喘而無法運動嗎？nQ15 是否曾因為氣喘而無法上班或上課？nQ16 是否曾使用急救性或噴霧型藥物？nQ17 是否曾因為氣喘而在醫院過夜？ nQ18 是否曾因為氣喘而送醫急診？nQ19 是否曾因為氣喘而到基層醫療院所無預約就診？制定氣喘控制測驗（ACT）項目的 22 個問題 (II)ACT 選用的問卷項目ACT 共選用 5 個最能預測氣喘控制不良的問卷項目 呼吸困難 病人自己對氣喘控制效果評等 救急藥物的使用 氣喘對在上班或居家工作的影響 夜間因為氣喘症狀而醒來Nathan et al. J
9、 Allergy Clin Immunol 2004氣喘控制測驗 (1)氣喘控制測驗 (2)ACT 細節 病人獲得的氣喘控制分數全面控制 = 25控制良好 = 20 到 24未達控制19 2520-2419臨床醫師如何使用 ACT？ 可快速而準確地評估氣喘控制成效，適合繁忙的門診使用（尤其在不能做肺功能檢驗的地方）可做為氣喘未獲控制者的篩檢工具可輔助肺功能檢驗適合長期監測氣喘控制效果可做為與其他量值相比較的客觀氣喘分數有助於治療決策，並有利於達成控制氣喘病人如何使用 ACT？ 可在家做氣喘控制評估之用 病人可得知氣喘分數，並對其氣喘控制成效有客觀的評估 讓病人有能力為其氣喘尋求完全的控制成效
10、橫向或縱向資料都能與醫師分享您的氣喘達到完全控制了嗎?項目項目已控制已控制部份控制部份控制( (任何時間任何時間) )未控制未控制 晨間症狀晨間症狀無無 ( (2 2 次次 / / 週週) )大於大於2 2次次 / /週週任何時間有任何時間有3 3 項項或以上部份控或以上部份控制項目制項目 活動限制活動限制無無任何任何夜間症狀夜間症狀/ /醒來醒來無無任何任何需要使用急救藥物需要使用急救藥物無無 ( (2 2 次次 / / 週週) ) 大於大於2 2次次 / /週週肺功能肺功能 (PEF or FEV(PEF or FEV1 1) )正常正常小於個人最佳值小於個人最佳值 80% 80%以以下或
11、預測值下或預測值出處：2011 世界氣喘診療指引總結：氣喘控制測驗（ACT）是一個簡單而準確的氣喘控制評估工具可為氣喘控制品質提供客觀的方法與治療目標病人可自行使用方便而快速，適合繁忙的醫療院所使用會隨氣喘控制成效的改變而作調整何謂COPD慢性阻塞肺病-慢性支氣管炎-肺氣腫-氣喘 COPD常見症狀-濃痰-慢性咳嗽-呼吸困難-喘息聲-運動時易喘COPD 全球診療指引 (2011)2011年COPD全球診療指引將COPD病患的嚴重程度依據風險、症狀及惡化病史分為四個象限。-風險：用藥後的肺功能 測試-症狀：症狀：mMRCmMRC或或CATCAT問卷問卷-惡化：住院或其他惡化 指標第一秒用力吐氣量
12、(FEV1)為何需要相關問卷來評估：為何需要相關問卷來評估：醫師和病患必須有相同的語言來衡量醫師和病患必須有相同的語言來衡量COPD的狀況的狀況我想我應該沒什麼問題妳最近情況好嗎?我還好但是在爬樓梯的時候會有點喘，不知道這該不該說出來一個月前妳上一次離開家裡是什麼時候?病患和醫師必須有共同且客觀的標準病患和醫師必須有共同且客觀的標準來了解來了解COPD的嚴重程度的嚴重程度病患必須真實的描述自身的狀況COPD臨床診斷可輔助使用的工具目前已有數種有效的問卷可被用來評估COPD 病人的症狀，COPD全球治療指引建議使用1. 修訂版英國醫學研究會問卷修訂版英國醫學研究會問卷（the modified
13、British Medical Research Council；mMRC）或是2. COPD 評估測試評估測試（COPD Assessment Test；CAT）mMRC 問卷可預測未來死亡的風險，CAT 問卷則廣泛涵蓋病人的日常生活及身心健康受疾病影響的程度。修訂版醫學研究委員會呼吸困難量表修訂版醫學研究委員會呼吸困難量表 (mMRC)Fletcher CM, Elmes PC, Wood CH. The significance of respiratory symptoms and the diagnosis of chronic bronchitis in a working pop
14、ulation. BMJ. 1959;2:257-266-通常用來追蹤病患在門診後的病情狀況門診後的病情狀況或是於肺肺部復健部復健時的評量指標-MRC量表最早在1952年由學者Fletcher提出，之後被快速的應用在評估各種心肺功能疾病的追蹤。mMRC量表被証實與各種肺功能的測試或其他呼吸困難的指標有高度的相關性，亦可直接評估病患失能，在臨床上是非常實用的判斷工具。Modified medical research council questionnaire for assessing the severity of breathlessnessmMRCScopeGrade 0Grade 1G
15、rade 2Grade 3Grade 4DescriptionI only get breathless with strenuous exerciseI only get breathless with strenuous exerciseI get short of breath when hurrying on the level or walking up a slight hill.I get short of breath when hurrying on the level or walking up a slight hill.I walk slower than people
16、 of the same age on the level because of I walk slower than people of the same age on the level because of breathlessness, or I have to stop for breath when walking on my own pace breathlessness, or I have to stop for breath when walking on my own pace on the level.on the level.I stop for breath aft
17、er walking about 100 meters or after a few I stop for breath after walking about 100 meters or after a few minutes on the level.minutes on the level.I am too breathless to leave the house or I am breathless when I am too breathless to leave the house or I am breathless when dressing or undressing.dr
18、essing or undressing.Fletcher CM, Elmes PC, Wood CH. The significance of respiratory symptoms and the diagnosis of chronic bronchitis in a working population. BmMRC量表描述描述第0級只有在劇烈的運動之後才有呼吸困難 第一級在平地快速行走或者走上坡度緩的上坡時會感到呼吸短促 第二級因為呼吸困難在平地走路時較同年齡者慢，或者在平地上按自己的步幅走路時必須停下來喘口氣 第三級平地上每走大約100公尺或幾分鐘之後就必須停下來喘口氣 第四級因
19、嚴重呼吸困難而無法離家或者穿脫衣服時感到呼吸困難 修訂版醫學研究委員會呼吸困難量表修訂版醫學研究委員會呼吸困難量表 (mMRC) CAT 是如何發展出來的 CAT是2009年由各方面的專家所組成的國際團隊所發展，該團隊在發展病患自我評估工具及問卷十分專精，其成員包括胸腔專科醫師胸腔專科醫師、基層醫基層醫療醫師療醫師以及病患代表病患代表。工具的發展與信度效度分析過程、亦包含COPD病患。CAT的發展是由葛蘭素史克藥廠委託及贊助。CAT的發展過程中，使用了一些普遍用於發展心理測量工具的方法。而最初的問卷內容則是根據文獻回顧、醫師訪談，以及最重要的是病患意見病患意見。之後藉由嚴謹的科學方法，由原始的
20、題目中選擇最適合的題目，而產生最後的8題問卷。在美國及歐洲的前瞻性試驗中，以及接著在中國，CAT皆已通過了信效度分析。I have no phlegm (mucus) in my chest at allI never coughI cough all the time012345012345012345012345012345012345012345012345My chest is full of phlegm (mucus)My chest feels very tightMy chest does not feel tight at allWhen I walk up a hill o
21、r one flight of stairs I am very breathlessWhen I walk up a hill or one flight of stairs I am not breathlessI am not limited doing any activities at homeam very limited doing activities at homeI am confident leaving my home despite my lung conditionI am not at all confident leaving my home because o
22、f my lung conditionI sleep soundlyI dont sleep soundly because of my lung conditionI have lots of energyI have no energy at all012345我從不咳嗽我從不咳嗽我一直在咳嗽我一直在咳嗽012345當我在爬坡或爬一層樓梯時，當我在爬坡或爬一層樓梯時，我並不感覺喘不過氣來我並不感覺喘不過氣來當我在爬坡或爬一層樓梯時，當我在爬坡或爬一層樓梯時，我感覺非常喘不過氣來我感覺非常喘不過氣來012345我一點也没有胸悶的感覺我一點也没有胸悶的感覺我胸悶的感覺很嚴重我胸悶的感覺很嚴重0
23、12345我的居家活動不會受到限制我的居家活動不會受到限制我的居家活動受到很大的限制我的居家活動受到很大的限制012345儘管我有肺部疾病，儘管我有肺部疾病，我還是有信心外出我還是有信心外出因為我的肺部疾病，因為我的肺部疾病，我完全沒有信心外出我完全沒有信心外出012345我睡得安穩我睡得安穩因為我的肺部疾病，因為我的肺部疾病，我睡得不安穩我睡得不安穩012345我活力旺盛我活力旺盛我一點活力都没有我一點活力都没有我胸腔裡一點痰也没有我胸腔裡一點痰也没有012345我胸腔裡有很多很多痰我胸腔裡有很多很多痰為什麼要使用CAT問卷COPD 評估問卷 （CAT 問卷）是一種包含包含8 個項目的單向問
24、卷個項目的單向問卷，用以評估COPD 病人健康狀態受損的情形。它適用於全球各地，擁有多國語言的版本。其分數落在0 至40 之間，結果與SGRQ 問卷（St. George Respiratory Questionnaire）所評估的健康狀態十分一致，可信度與敏感度皆相當優異。（http:/www.catestonline.org/）因此，CAT在臨床上可以八個簡單的單向問題取代聖喬治問卷。注：聖喬治呼吸問卷注：聖喬治呼吸問卷Molken、Roos及Noord三位學者在1999年提出SGRQ問卷來測量COPD病患因為呼吸困難造成對生活品質上的衝擊。聖喬治呼吸問卷總共有16題，其中包含症狀(sym
25、ptoms)、活動(activity)及疾病衝擊(impact)三層面，另外還有由此三範疇所構成的整體健康範疇，國外文獻中運用聖喬治呼吸問卷於COPD個案信效度之相關研究，結果均顯示聖喬治呼吸問卷具備良好信效度。總結1. 氣喘控制測驗氣喘控制測驗 (ACT)、患者呼吸困難評估量表患者呼吸困難評估量表 mMRC (Modified Medical Research Council )以及慢性阻塞性慢性阻塞性肺病評估量表肺病評估量表 CAT ( COPD assessment test) 在臨床上都是很實用的測試工具，且皆經過大型的信度和效度測試。2. 病患需誠實誠實向醫生反應病情和填寫問卷表，與醫師共同參與疾病的治療和追蹤，此類問卷表才有作用。3. 氣喘及慢性阻塞性肺病的控制都需要長期且穩定的用長期且穩定的用藥治療藥治療，請謹記醫師交代的注意事項，一有狀況在門診時可立即向醫師反應，如此才可以達到良好的疾病控制狀態。感謝聆聽指教!
