1、抗心律失常药专业知抗心律失常药专业知识培训识培训缓慢型心律失常缓慢型心律失常(bradyarrhythmia)v窦性心动过缓窦性心动过缓 （病窦综合征）（病窦综合征）v传导阻滞传导阻滞 快速型心律失常快速型心律失常（tachyarrhythmia）v 房性期前收缩房性期前收缩 心房纤颤心房纤颤 心房扑动心房扑动 v室性期前收缩室性期前收缩 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 室性心动过速室性心动过速 心室颤动心室颤动抗心律失常药专业知识培训2 工作细胞工作细胞:心房肌心房肌/心室肌心室肌 (非自律细胞非自律细胞)心肌细胞心肌细胞 自律细胞自律细胞:组成特殊传导系统组成特殊传导系统 的细胞
2、的细胞:窦房结窦房结/房室结房室结/浦肯野细胞浦肯野细胞心肌特性心肌特性:自律性自律性,兴奋性兴奋性,传导性传导性,收缩性收缩性抗心律失常药专业知识培训3 快反应细胞快反应细胞:心房肌心房肌/心室肌心室肌/浦肯野浦肯野 (0期除极由期除极由Na+介导介导)心肌细胞心肌细胞 慢反应细胞慢反应细胞:窦房结窦房结/房室结房室结 (0除极由除极由L-Ca2+介导介导)心肌特性心肌特性:自律性自律性,兴奋性兴奋性,传导性传导性,收缩性收缩性抗心律失常药专业知识培训40Na+内流内流(快快)Ca2+内流内流(慢慢)1K+外流外流2Ca2+内流、内流、K+外流外流3K+外流外流44自律细胞自律细胞-Na-N
3、a+、Ca2+内流内流,衰减衰减K K+外流外流(I(If f)非自律细胞非自律细胞-Na-Na+-K-K+泵泵抗心律失常药专业知识培训5 不应期不应期有效有效不应期不应期（effective refractoryeffective refractory period,period,ERPERP)ERPERP说明说明:NaNa+通道重新开放的最短时间通道重新开放的最短时间 ERP/APD ERP/APD大大 意味着心肌不起反应时间延长意味着心肌不起反应时间延长抗心律失常药专业知识培训6膜反应性膜反应性是指膜电位水平与是指膜电位水平与其所激发的其所激发的0 0相最大上升速率相最大上升速率（V V
4、maxmax）之间的关系）之间的关系。膜反应性膜反应性是决定传导速度的重要因素是决定传导速度的重要因素。膜反应性和传导速度抗心律失常药专业知识培训7二、心律失常发生的电生理学机制二、心律失常发生的电生理学机制（一）冲动形成障碍（一）冲动形成障碍（二）冲动传导障碍（二）冲动传导障碍 （三）基因缺陷（三）基因缺陷 (四）四）离子靶点假说离子靶点假说抗心律失常药专业知识培训8特点特点：频率较快，振幅较小，呈振荡：频率较快，振幅较小，呈振荡性波动，膜电位不稳定，易引起异常性波动，膜电位不稳定，易引起异常冲动发放，称为冲动发放，称为触发活动触发活动（triggered triggered activit
5、yactivity）。）。2后除极与触发活动后除极与触发活动 分为分为:早后除极早后除极(EAD)迟后除极迟后除极(DAD)后除极后除极（afterdepolarization）抗心律失常药专业知识培训9APD过长过长（EAD）（DAD）抗心律失常药专业知识培训10900090抗心律失常药专业知识培训11抗心律失常药专业知识培训12（一）（一）冲动形成障碍冲动形成障碍 1.1.自律性异常自律性异常 主要机制主要机制 自律自律C 4C 4相自发除极速率相自发除极速率 最大舒张电位与阈电位之间差距最大舒张电位与阈电位之间差距二、心律失常发生的电生理学机制二、心律失常发生的电生理学机制抗心律失常药专
6、业知识培训13（二）冲动传导障碍二）冲动传导障碍 1单纯性传导障碍单纯性传导障碍 2折返激动折返激动 （reentryreentry）指冲动经传导通路折回原处而指冲动经传导通路折回原处而反复运行的现象。反复运行的现象。邻近细胞邻近细胞ERPERP长短不一长短不一也会引起折也会引起折返。返。抗心律失常药专业知识培训14正常冲动传导正常冲动传导单向阻单向阻滞区滞区浦氏纤维末梢正常冲动传导、单向阻滞和折返形成浦氏纤维末梢正常冲动传导、单向阻滞和折返形成1CAB2单向阻滞和折返单向阻滞和折返CAB抗心律失常药专业知识培训15邻近细胞邻近细胞ERPERP长长短不一引起折返短不一引起折返正常冲动传导正常冲
7、动传导1CAB1CAB单次折返早搏；多次折返心动过速单次折返早搏；多次折返心动过速ERPERP短短抗心律失常药专业知识培训16解剖性折返解剖性折返：如预激综合征如预激综合征（Woff-parkinson-White syndrome,WPW)1）存在解剖学环路存在解剖学环路2 2）环路中各部位不应期不一致）环路中各部位不应期不一致3 3）环路中有传导性下降的部位）环路中有传导性下降的部位表现：阵发性室上性心动过速表现：阵发性室上性心动过速心房纤颤、心房扑动心房纤颤、心房扑动抗心律失常药专业知识培训17房室结房室结窦房结窦房结预激综合征预激综合征右心房右心房左心房左心房右心室右心室左心室左心室房
8、室束房室束浦氏纤维浦氏纤维浦氏纤维浦氏纤维左束支左束支右束支右束支房室旁房室旁路路(肯氏束肯氏束)抗心律失常药专业知识培训18功能性折返：功能性折返：如急性心肌梗死后细胞间耦联如急性心肌梗死后细胞间耦联 （cell-cell coupling）改变改变 -折返型室速折返型室速 （三）（三）基因缺陷基因缺陷Q-T间期延长综合征（间期延长综合征（long Q-T syndrome,LQTS)突变基因突变基因：3#-SCN5A基因基因心肌钠通道心肌钠通道 7#-HERG基因基因-Ikr通道通道 11#-KVLQT1基因基因-IKS通道通道抗心律失常药专业知识培训19第二节抗心律失常的基本电生理第二节
9、抗心律失常的基本电生理作用及药物分类作用及药物分类一、抗心律失常的基本电生理作用一、抗心律失常的基本电生理作用（针对起源异常）（针对起源异常）：（一）（一）降低自律性：降低自律性：（二）（二）减少后除极与触发活动：减少后除极与触发活动：（针对传导异常）：（针对传导异常）：消除折返激动消除折返激动抗心律失常药专业知识培训201.1.减慢减慢4 4相自动除极速率相自动除极速率：抑制快抑制快反应细胞反应细胞4 4相相NaNa+内流或抑制慢反应内流或抑制慢反应细胞细胞4 4相相CaCa2+2+内流内流-自律性自律性2.2.增大最大舒张电位增大最大舒张电位：促进促进3 3相相K K+外流外流-增加最大舒
10、张电位增加最大舒张电位-使其使其远离阈电位远离阈电位-自律性自律性（一）（一）降低自律性：降低自律性：抗心律失常药专业知识培训213.提高动作电位的发生阈值提高动作电位的发生阈值（上移阈电位）：钠通道或钙通（上移阈电位）：钠通道或钙通道阻滞药。道阻滞药。4.延长延长APD：可延长心动周期，可延长心动周期，从而减慢自动起搏从而减慢自动起搏（一）（一）降低自律性：降低自律性：抗心律失常药专业知识培训22 早后除极：早后除极：CaCa2+2+内流内流所致所致 钙拮抗药钙拮抗药迟后除极：细胞内迟后除极：细胞内CaCa2+2+过多过多 和短暂和短暂NaNa+内流内流 -钙拮抗药钙拮抗药+Na+Na+通道
11、阻滞药通道阻滞药（二）（二）减少后除极与触发活动减少后除极与触发活动：抗心律失常药专业知识培训23（三）改变膜反应性而改变传导性，三）改变膜反应性而改变传导性，消除折返激动消除折返激动1.增强膜反应性加快传导增强膜反应性加快传导 取消单向阻滞取消单向阻滞 如：苯妥英钠如：苯妥英钠:促促K+外流外流-最大舒张电位最大舒张电位-与阈电位距离与阈电位距离-传导传导；抗心律失常药专业知识培训242.减弱膜反应性而减慢传导，减弱膜反应性而减慢传导，使单向传导阻滞发展成双向阻滞，使单向传导阻滞发展成双向阻滞，从而终止折返激动。从而终止折返激动。奎尼丁：抑制奎尼丁：抑制Na+内流内流-Vmax 传导传导抗心
12、律失常药专业知识培训25（四）（四）改变改变ERPERP及及APDAPD而减少而减少折返折返1 1ERPERPAPDAPD绝对延长绝对延长2 ERP2 ERPAPDAPD相对延长相对延长 3 3促使邻近细胞促使邻近细胞ERPERP的不一（长短的不一（长短不一）趋向均不一）趋向均一。一。抗心律失常药专业知识培训26降低降低4相除极速率相除极速率提高阈电位提高阈电位增大最大舒张电位增大最大舒张电位延长动作电位时程延长动作电位时程抗心律失常药专业知识培训27二、抗心律失常药物的分类抗心律失常药物的分类 类类钠通道阻滞药钠通道阻滞药 AA类类 适度适度阻滞钠通道阻滞钠通道:奎尼丁、普鲁卡因胺奎尼丁、普
13、鲁卡因胺 B B类类 轻度轻度阻滞钠通道阻滞钠通道:利多卡因、苯妥英钠利多卡因、苯妥英钠 C C类类 明显明显阻滞钠通道阻滞钠通道:氟卡尼、普罗帕酮氟卡尼、普罗帕酮抗心律失常药专业知识培训28（二）（二）类：类：肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 代表药代表药:普萘洛尔。普萘洛尔。（三）（三）类：类：选择地延长复极过程的药选择地延长复极过程的药 代表药代表药:胺碘酮。胺碘酮。（四）（四）类：类：钙拮抗药钙拮抗药 代表药代表药:维拉帕米。维拉帕米。抗心律失常药专业知识培训29一、一、aa类药类药钠通道阻滞药钠通道阻滞药 适度适度(-)Na(-)Na+通道通道,(-)K,(-)K+通道通道 钠通
14、道失活后恢复开放所需的时间钠通道失活后恢复开放所需的时间-ERPERP及及APD APD 抗心律失常药专业知识培训30一、一、奎尼丁奎尼丁 quinidine quinidine （A,A,广谱抗心律失常药）广谱抗心律失常药）【来源【来源 】金鸡纳金鸡纳抗心律失常药专业知识培训31 奎尼丁奎尼丁（quinidine）【药理作用】【药理作用】.膜稳定作用膜稳定作用:阻滞阻滞Na+,K+Na+,K+通道通道 抗胆碱作用抗胆碱作用：阻断：阻断M-M-受体；受体；阻断阻断 受体受体:扩血管扩血管低血压低血压抗心律失常药专业知识培训321.降低自律性降低自律性抑制抑制4相相Na+内流内流,降低降低浦氏纤
15、维浦氏纤维的自律性的自律性.对对窦房结窦房结自律性影响弱自律性影响弱,原因原因:直接直接:抑制抑制4相相Na+内流内流间接间接:抗胆碱作用可抑制迷走神经抗胆碱作用可抑制迷走神经抗心律失常药专业知识培训33(-)Na+内流内流-膜的去极化能力膜的去极化能力 -ERP (-)K+外流外流-膜的复极化延缓膜的复极化延缓 -APD2延长不应期延长不应期绝对延长绝对延长抗心律失常药专业知识培训343 减慢传导减慢传导（心房肌、心室肌、浦氏纤维）（心房肌、心室肌、浦氏纤维）但加快但加快房室结房室结传导传导抗心律失常药专业知识培训35转律前先用强心苷、转律前先用强心苷、-R阻断药、阻断药、钙拮抗药？钙拮抗药
16、？强心苷强心苷 +奎尼丁奎尼丁抑制房室传导抑制房室传导心室频率心室频率维持窦性节律维持窦性节律先先后后奎尼丁奎尼丁强心苷等强心苷等奎尼丁奎尼丁抗心律失常药专业知识培训364 4对植物神经的影响对植物神经的影响 奎尼丁奎尼丁阻断阻断受体受体-血管舒张血管舒张抗胆碱作用抗胆碱作用抗心律失常药专业知识培训371.胃肠道反应胃肠道反应 2.“金鸡纳金鸡纳”反应反应 轻者轻者：听力减退、耳鸣、视力模听力减退、耳鸣、视力模糊、胃肠不适糊、胃肠不适 重者重者：复视、神志不清、谵妄、复视、神志不清、谵妄、精神失常精神失常奎尼丁奎尼丁【不良反应】【不良反应】抗心律失常药专业知识培训38 3.心脏毒性心脏毒性(严
17、重严重)治疗量治疗量Q-Tc 高浓度高浓度窦房阻滞、房室阻滞、窦房阻滞、房室阻滞、室性心动过速室性心动过速抗心律失常药专业知识培训394.4.奎尼丁晕厥或猝死奎尼丁晕厥或猝死(偶见偶见)发作：患者意识丧失，四肢抽发作：患者意识丧失，四肢抽搐，呼吸停止，出现阵发性室上性搐，呼吸停止，出现阵发性室上性心动过速，室颤而死心动过速，室颤而死 原因：过量原因：过量,心室内弥漫性传导心室内弥漫性传导障碍障碍奎尼丁奎尼丁抗心律失常药专业知识培训40人工呼吸，胸外心脏挤压，电除颤人工呼吸，胸外心脏挤压，电除颤药物抢救：药物抢救：ivgtt异丙肾上腺素异丙肾上腺素 或或阿托品阿托品 (-)迷走神经迷走神经HR
18、110bpm奎尼丁晕厥的抢救措施奎尼丁晕厥的抢救措施抗心律失常药专业知识培训41乳酸钠乳酸钠pH 促促K+进入细胞进入细胞 血钾浓度血钾浓度 血液偏碱血液偏碱 奎尼丁与血浆蛋白结合奎尼丁与血浆蛋白结合静脉补钾及补镁静脉补钾及补镁，使复极趋于一致。使复极趋于一致。钾通过钠泵进入细胞，钾通过钠泵进入细胞，镁是泵激活剂，必须同时补镁镁是泵激活剂，必须同时补镁抗心律失常药专业知识培训42【药物相互作用】【药物相互作用】1.1.与苯巴比妥、苯妥英钠合用与苯巴比妥、苯妥英钠合用3.3.与血管舒张药合用：与血管舒张药合用：-R(-)-R(-)+硝酸甘油硝酸甘油严重体位性低血压严重体位性低血压4.4.与地高辛
19、合用：与地高辛合用：地高辛的肾清除率地高辛的肾清除率2.2.与双香豆素、华发林合用与双香豆素、华发林合用 竞争与血浆蛋白结合竞争与血浆蛋白结合抗心律失常药专业知识培训43 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 Procainamide Procainamide （广谱抗心律失常药）（广谱抗心律失常药）【药理作用】【药理作用】：特点（与奎尼丁比较）特点（与奎尼丁比较）1 1 膜稳定作用膜稳定作用奎尼丁奎尼丁2 2 抗胆碱作用微弱抗胆碱作用微弱3 3 不阻断不阻断 受体受体普鲁卡因胺普鲁卡因胺抗心律失常药专业知识培训44【临床应用临床应用】：广谱抗心律失常广谱抗心律失常1 1 房扑和慢性房颤房扑和慢性房颤:奎尼丁
20、奎尼丁2 2 室性心动过速室性心动过速:奎尼丁奎尼丁3 3 急性心肌梗塞，口服可预防室性心律失急性心肌梗塞，口服可预防室性心律失常（猝死）的发生常（猝死）的发生 【不良反应】：较奎尼丁少且轻【不良反应】：较奎尼丁少且轻 红斑狼疮样反应红斑狼疮样反应普鲁卡因胺普鲁卡因胺抗心律失常药专业知识培训45B类类 利多卡因利多卡因 lidocaine抑制抑制Na+Na+内流内流,促进促进K+K+外流外流仅作用于希仅作用于希-浦氏系统浦氏系统(室性室性)抗心律失常药专业知识培训46(-)Na+内流内流-膜的去极化能力膜的去极化能力 -ERP 促进促进K+外流外流-膜的复极化加速膜的复极化加速 -APD 2延
21、长不应期延长不应期相对延长相对延长抗心律失常药专业知识培训483.3.传导速度传导速度 -复杂复杂治疗浓度无影响治疗浓度无影响细胞外高细胞外高K K+时时-传导传导(心梗时用心梗时用)血血K K+降低降低-传导传导利多卡因利多卡因抗心律失常药专业知识培训49各种室性心律失常各种室性心律失常 1 1 急性心梗诱发的室性心律失常急性心梗诱发的室性心律失常-首选首选 2 2 强心苷中毒所致室性心律失常强心苷中毒所致室性心律失常 3 3 各种器质性心脏病引起的室性心律失常各种器质性心脏病引起的室性心律失常利多卡因利多卡因【临床应用】【临床应用】抗心律失常药专业知识培训50【不良反应】【不良反应】1 C
22、NS1 CNS：嗜睡、头痛、视力模糊、抽搐、惊嗜睡、头痛、视力模糊、抽搐、惊厥、癫痫状态、呼吸停止（麻醉剂）厥、癫痫状态、呼吸停止（麻醉剂）2 2 传导阻滞：大剂量偶见窦性过缓、房传导阻滞：大剂量偶见窦性过缓、房室阻滞室阻滞3 3 眼震颤眼震颤是利多卡因毒性的早期信号是利多卡因毒性的早期信号利多卡因利多卡因抗心律失常药专业知识培训51B B类类 苯妥英钠苯妥英钠 phenytoin sodium phenytoin sodium【药理作用】【药理作用】膜稳定作用：膜稳定作用：仅作用于仅作用于 希希-浦氏系统浦氏系统1 1 自律性：自律性：促进促进K K+外流外流-浦氏纤维自律性浦氏纤维自律性
23、2 2 缩短不应期：浦氏纤维和心室肌缩短不应期：浦氏纤维和心室肌3 3 传导性：复杂传导性：复杂室性心律失常（尤其是强心苷所致）室性心律失常（尤其是强心苷所致）与强心苷结合的与强心苷结合的NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶解离解离恢复酶活性恢复酶活性抗心律失常药专业知识培训521C1C类类:普罗帕酮普罗帕酮 氟卡尼氟卡尼仅仅用于危及生命的室速用于危及生命的室速抗心律失常药专业知识培训53 类药类药 普萘洛尔普萘洛尔（-受体阻断受体阻断 +膜稳定作用膜稳定作用）【作用】【作用】1 1 -受体阻断作用：主要作用于窦房结和房室结受体阻断作用：主要作用于窦房结和房室结2 2 直接稳定细胞膜（大剂
24、量）直接稳定细胞膜（大剂量）浦氏纤维：浦氏纤维：(-)0(-)0相相NaNa+内流内流-传导传导普萘洛尔普萘洛尔 抗心律失常药专业知识培训54【应用】【应用】与交感与交感N N兴奋有关的各种兴奋有关的各种室上性室上性心律失常心律失常 甲亢、精神激动、运动甲亢、精神激动、运动-房颤、房扑、阵发房颤、房扑、阵发性室上性心动过速；性室上性心动过速；尤以窦性心动过速尤以窦性心动过速，疗效最好疗效最好普萘洛尔普萘洛尔 抗心律失常药专业知识培训55胺碘酮胺碘酮 amiodarone(amiodarone(乙胺碘呋酮乙胺碘呋酮)类类特点：起效慢，特点：起效慢，维持久，作用广泛维持久，作用广泛 不良反应多不良
25、反应多1 1 膜稳定作用：阻滞钠、钾、钙通道膜稳定作用：阻滞钠、钾、钙通道2 2 非竞争性非竞争性、-R-R阻断作用阻断作用3 3 阻断阻断T3T3、T4T4与受体结合与受体结合 胺碘酮抗心律失常药专业知识培训56【不良反应】【不良反应】1 1 甲状腺机能紊乱：甲亢或甲减甲状腺机能紊乱：甲亢或甲减2 2 间质性肺炎间质性肺炎 ：可形成肺纤维化：可形成肺纤维化 ，激素治疗，激素治疗3 3 角膜微结晶沉淀：停药消失角膜微结晶沉淀：停药消失4 4 心脏抑制：窦性心动过缓，传导阻滞心脏抑制：窦性心动过缓，传导阻滞5 5 胃肠道反应胃肠道反应胺碘酮抗心律失常药专业知识培训57类类维拉帕米维拉帕米 Ver
26、apamil Verapamil 【药理作用】【药理作用】阻断慢钙通道阻断慢钙通道1.1.自律性自律性:(-)4(-)4相相CaCa2+2+内流内流2.2.传导性传导性:(-)0(-)0相相CaCa2+2+内流内流3.ERPERP4.4.收缩力收缩力,扩张血管扩张血管室上性心律失常室上性心律失常抗心律失常药专业知识培训581 1 抗心律失常药的临床选用抗心律失常药的临床选用 抗心律失常药的致心律失常作用抗心律失常药的致心律失常作用 1 1）过度延长复极）过度延长复极早后或迟后除极早后或迟后除极 触发活动触发活动-快速型心律失常快速型心律失常 2 2）过度缩短复极）过度缩短复极-ERP-ERP-
27、折返激动折返激动 快速型快速型 3 3）过度减慢传导）过度减慢传导传导阻滞传导阻滞抗心律失常药专业知识培训59抗心律失常药对心肌电生理特性的影响抗心律失常药对心肌电生理特性的影响药药 物物自律性自律性有效不应期有效不应期传导速度传导速度主要作用部位主要作用部位窦房结窦房结 异位点异位点普萘洛尔普萘洛尔 延长延长 减慢减慢 窦房结、房室结窦房结、房室结维拉帕米维拉帕米 延长延长 减慢减慢 窦房结、房室结窦房结、房室结利多卡因利多卡因 0 延长延长 减慢减慢苯妥英钠苯妥英钠 0 相对延长相对延长 一般无影响一般无影响 浦氏纤维及室肌浦氏纤维及室肌奎尼丁奎尼丁普鲁卡因胺普鲁卡因胺房肌、室肌房肌、室肌 及及浦氏纤维浦氏纤维胺碘酮胺碘酮0 延长延长 减慢减慢 房室结、浦氏纤房室结、浦氏纤 维及室肌维及室肌抗心律失常药专业知识培训60抗心律失常药物的选用（一）（一）类类钠通道阻滞药钠通道阻滞药AA类类 奎尼丁、普鲁卡因胺奎尼丁、普鲁卡因胺BB类类 利多卡因、苯妥英钠利多卡因、苯妥英钠CC类类（二）（二）类类普萘洛尔普萘洛尔（三）（三）类类胺碘酮胺碘酮 （四）（四）类类维拉帕米维拉帕米广谱广谱室上性室上性窦性窦性室性室性广谱广谱抗心律失常药专业知识培训61
