1、1护理查房护理查房2 妊娠期肝内胆汁淤积症的定义： 妊娠期肝内胆汁淤积症又称ICP,是妊娠中、晚期特发疾病 。临床上以皮肤瘙痒、黄疸和病理上肝胆淤积为特征，主要危及胎儿，使围生儿发病率和死亡率升高。 ICP的发病率为0.8%-12.0%，并且有明显的地域和种族差异，以智利和瑞典发病率最高，而我国重庆上海等地ICP发病率有上升趋势。3 病史： 孕妇任华容，女，30岁，汉族，个体户，小学文 化，住院号为907735，因孕G3P133+3周，皮肤瘙痒半个月于2013年4月27日11：16入院。患者入我院前半月无明显诱因出现皮肤瘙痒，在当地医院住院治疗一周，未见明显好转，遂来我院就诊。当地医院肝功能检
2、查示：谷草转氨酶113u/L,谷丙转氨酶125u/L,总胆汁酸 51.5umol/L.门诊以孕G3P133+3周宫内孕活胎待产，重度肝内胆汁淤积症收入我科。 4 入院时T36.5，P80C次/分，R20次/分，BP94/60mmHg,无宫缩，皮肤黏膜无黄染、皮疹，腹部有轻微抓痕。专科检查:宫高32cm,腹围91cm,胎心音136次分，无宫缩，纵产式，未入盆。B超提示单胎、活胎、头位、脐带绕颈两圈，遵医嘱Q4h听胎心，吸氧3L/分30分Bid，口服熊去氧胆酸片250mgtid，舒喘灵4.8mgtid,肌肉注射地塞米松10mgQd，静脉滴5%GS500mL+腺苷蛋氨酸1g以60滴每分输入，并教会孕
3、妇自数胎动。5 入院后第19天(5月15日)晚11时孕妇突然发生胎膜早破，并伴有羊水三度粪染，立即行剖宫产术，于5月16日0时42分剖出一女活婴，新生儿出生一分钟评9分，体重2800g,因早产儿转入儿科治疗。术后子宫收缩好，阴道流血少，给予静滴缩宫素，肌肉注射益母草收缩子宫，头孢硫脒消炎等治疗。手术24小时后停尿管，并自解小便，术后第3天自解大便，切口愈合好于5月20日顺利出院。6 ICPICP的病因：的病因： ICP的病因尚不清楚，根据其发病特征，流行病学和遗传学特点可能与高女性激素水平、遗传和环境等因素有关 。 7l 雌激素与ICP：ICP多发生于妊娠晚期，雌激素 分泌高峰期，多胎妊娠IC
4、P发病率是单胎妊娠 的56倍；ICP多发生在孕期，产后立即消 失，实验室研究证明ICP孕妇血中雌激素与正 常妊娠一样平行增加，而且雌、孕激素的合成 是正常的，这说明雌激素不是ICP致病的唯一 因素，可能是雌激素代谢异常及妊娠期肝脏对 生理性增加的雌激素敏感性过高引起。8l 遗传与环境因素：遗传学研究发现，母亲或姐 妹中有ICP病史的妇女中，ICP发生率明显增 加，而流行病学研究提示，冬季高于夏季，并 且有明显的种族和地域差异，从而表明ICP的 发生于遗传、环境因素有一定关系。 对母儿的危害1、对孕妇的影响：ICP患者脂溶性维生素k的吸收减 少，致使凝血功能异常，也可发生糖、脂代谢混 乱。2、对
5、胎儿、新生儿的影响：由于胆汁酸毒性作用使 围生儿发病率和死亡率明显升高。可发生胎膜早 破、胎儿窘迫、自发性早产或孕期羊水胎粪污染 。此外，尚有胎儿生长受限，妊娠晚期不能预测 的胎儿突然死亡，新生儿颅内出血，新生儿神经 系统后遗症等。10 ICPICP的病理变化：的病理变化： 1、肝脏：肝结构完整，肝细胞无明显炎症或变性 表现，仅在肝小叶中央区有些肝小管内可见胆 汁淤积及单栓形成。电镜下结构完整，毛细胆 管扩张，微绒毛扭曲、水肿或消失。 2、胎盘:滋养细胞肿胀，绒毛基质水肿及间隙缩 小，绒毛膜板及羊膜有胆盐沉积。 11 通过上面的讲述我们知道了病因、对母儿的危害及病理变化下面谈谈ICP的临床表现
6、： 1、瘙痒：皮肤瘙痒为首发症状，约80%患者30周 以后出现，个别出现较早，一般始于手掌、脚 掌、逐渐延及小腿、大腿、上肢，前胸及腹 部，甚至发展到颜面部瘙痒，表现程度不一， 日间轻，夜间加重，甚至全身严重瘙痒，无法 入睡，分娩数小时或数日内瘙痒症状消失。122、黄疸：20%50%患者在瘙痒发生后数日或数周内 出现黄疸，黄疸程度一般较轻，或仅有巩膜黄 染，同时伴有尿色加深，粪色变浅等高胆红素 血症的表现，分娩数日后消失。ICP孕妇有无黄 疸和胎儿预后关系密切，有黄疸者的新生儿窒息 和围生儿死亡率显著增加。133、其他症状和体征：瘙痒严重时可有失眠和情绪上 的改变，四肢皮肤可见抓痕，少数患者可
7、伴有恶 心、呕吐、食欲减退、疲劳等症状。14 治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的药物主要有： 1.熊去氧胆酸：熊去氧胆酸治疗妊娠期肝内胆 汁淤症已得到广泛的认可，可改善瘙痒症状 及肝功能等生物化学指标，并延长孕周。 2.腺苷蛋氨酸：通过甲基化作用灭活雌激素， 对抗雌激素引起的胆汁淤积，还可保护肝细 胞，长期大量使用无明显不良反应，妊娠期 使用安全。15 这位孕妇入院时33周多，离预产期还早，所以我们进行了保肝和降胆汁酸等一系列治疗半个多月后，皮肤瘙痒症状有所缓解，转氨酶在逐渐下降，胆汁酸也恢复接近正常水平，胎心胎动正常。 在产前存在哪些可能的诊断和合作性问题呢？ 1.皮肤完整性受损 ：与瘙痒抓伤有关。
8、 2.睡眠形态紊乱：与夜间瘙痒症状加重，或全 身皮肤瘙痒有关。 3.知识缺乏：缺乏肝内胆汁淤积症的相关知识 4.胎死宫内：与肝内胆汁淤积症胎盘钙化缺氧有关17 针对存在的这些护理问题，我们怎样实施护理措施呢 ？ 1、心理护理 焦虑：焦虑是ICP患者首先出现的心理问题, 因为大多数患者最早出现的症状是皮肤瘙痒，皮 肤瘙痒一般出现在孕中晚期，经常性地干扰孕 妇睡眠，使之产生焦虑。可以边做边解释工作， 告知孕妇皮肤瘙痒的原因和治疗方法，讲明此症 状在产后一周会消失，可以通过药物和物理治疗 减轻症状，逐渐消除孕妇的焦虑心理。18 自责自悲：由于ICP患者妊娠期实验报告出现 谷丙转氨酶升高，许多孕妇会自
9、责是自己饮食不 当，并担心自己是否有肝脏疾病，也担心是否会传染给下一代或亲友。有些更会产生自悲心理，此时需要护士运用丰富的理论知识向患者做好解释工作，告知该病是妊娠期肝脏损伤，并无传染性，消除不必要的自责和自悲，同时告诉患者生产后自然会缓解，增强患者的自信心。 19 紧张担忧 ：由于ICP早产的发生率高，产时出现羊水浑浊的发生率也高，孕妇极易由于担心胎儿的健康而产生紧张,担忧的心理，护士应针对性地向孕妇介绍成功病例，帮助其正确认识和对待自己的妊娠。同时取得家属的配合，给予精神上的慰藉，指导并协助孕妇掌握放松疗法，多听音乐、看书，分散注意力，保持，良好的心态,使孕妇降低紧张度，减轻担忧情绪，最终
10、达到良好的效果。203.皮肤护理：ICP孕妇因胆道分泌功能减退，胆红素升高，刺激皮肤而引起全身皮 肤瘙痒，应做好卫生宣教，保持床褥清洁干燥，勤换内衣裤，剪指甲，忌用碱性肥皂水或热水烫洗皮肤，皮肤瘙痒用炉井石洗剂涂擦。21 2、饮食指导 ：详细讲解孕期的注意事项，孕期 注意休息，饮食给予高热量、高蛋白、高维 生素、低脂肪和足量碳水化合物，多吃牛奶、 蔬菜、水果和鱼类等，保证足够的营养。 22 4.遵医嘱及时准确用药，讲解药物的作用和可能出现的副作用，取得病人合作。 235.母婴监护 由于ICP会造成早产、胎儿窘迫和胎死宫内等不良结局，所以目前认为加强产前监护，适时终止妊娠仍是改善ICP围产儿预后
11、的重要手段。ICP孕妇的胎儿在宫内的变化往往十分突然，所以要严密监护。孕妇入院后，我们督促孕妇注意休息，取左侧卧位以增加胎盘的血流量，改善胎儿宫内缺氧的症状，增加产前检查次数。指导孕妇自数胎动，协助孕妇完成胎儿监护、B超和生物物理五项指标检测，了解胎盘功能变化情况，密切注意胎儿情况，同时监测患者胆汁酸浓度变化，一旦异常升高迅速配合医生终止妊娠，防止胎死宫内。24 通过上述护理措施的落实，孕妇皮肤瘙痒症状减轻， 一周后复查肝功能示：谷草转氨酶63u/L,谷丙转氨酶74u/L,总胆汁酸28.7umoL/L,较入院时明显减轻，入院15天孕妇突然发生胎膜早破，并伴有羊水三度粪染，立即行剖宫产术，于5月
12、16日0时42分剖出一女活婴，新生儿出生一分钟评9分，因早产儿转入儿科治疗。产妇术毕回病房，切口敷料干燥，包扎好，子宫收缩好，质硬，宫底平脐，阴道流血少，保留导尿引流出淡黄色尿液，持续心电监测24小时。 25 产后存在哪些护理问题？ 1、出血的危险与凝血机制障碍，子宫收缩乏力 等有关； 2、舒适改变与腹部切口疼痛有关； 3、母乳喂养中断与母儿分离有关。26 根据上述存在的护理问题我们应该实施哪些护理措施？ 1、协助产妇取舒适卧位，保持床单元整洁、舒适、 做好口腔护理、尿道护理、会阴部清洁护理； 2、观察阴道流血量和子宫收缩情况，按摩宫底， 促进子宫收缩； 3、遵医嘱用宫缩剂和止血药，避免产后出
13、血； 4、观察膀胱排空情况，放尿潴留响子宫收缩。 27 5 、教会产妇及家属正确的挤奶方法，树立母乳 喂养的信心。 6、 嘱进食低盐、高蛋白、富含维生素高热量 饮食，保证充足的睡眠，保证乳汁的分泌； 7、 注意母亲需保持心情愉快。 通过以上护理措施的实施，该病人术后子宫收缩好，阴道流血少，乳汁通畅，皮肤瘙痒症状消失，于手术后第五日顺利出院。 出院指导 1、注意休息，睡眠时间要充足，试着与宝宝的休 息时间同步。 2、饮食营养均衡，多吃些肉、鱼、蛋、奶、豆制 品、新鲜蔬菜及时令水果。为保证乳汁的分泌 充足，哺乳期母亲宜多食带汤的炖菜，如炖母 鸡汤、排骨汤、牛肉汤、猪蹄汤等，少量的甜 米酒也可促进乳汁分泌，产妇宜少食煎、炸食 品及凉拌菜和冷荤。3、产后分泌恶露与月经相似，前34日量较多，而且带有少量血块，开始成鲜红色，之后转成淡红色至白色，为时42天左右，正常的恶露有血腥味，但无臭味，如果血性恶露持续时间延长并有异味应及时到医院就诊，恶露期间应注意个人卫生。4、计划生育指导：产后42天内禁止盆浴及性生活，于产后42天起应采取避孕措施，原则是哺乳者以工具避孕为宜，阴道分娩者产后三个月、剖宫产产后六个月，可到医院采用宫内节育器避孕。
