1、患者跌倒和压疮的评估及预防 预防病人跌倒相关内容预防病人跌倒相关内容预防病人跌倒相关要求预防病人跌倒相关要求1、新入院病人需对其进行跌倒风险评估，评估对象包、新入院病人需对其进行跌倒风险评估，评估对象包括：括：（1）年龄大于岁。）年龄大于岁。（2）曾有跌倒过的经历。）曾有跌倒过的经历。（3）平衡感失调。）平衡感失调。（4）肢体功能障碍。）肢体功能障碍。（5）意识障碍。）意识障碍。（6）身份虚弱者。）身份虚弱者。（7）头晕。）头晕。（8）睡眠障碍。）睡眠障碍。（9）服用影响意识或活动之药物：利尿剂、止痛剂、）服用影响意识或活动之药物：利尿剂、止痛剂、 镇静、安眠药、心血管用药、泄剂。镇静、安眠药
2、、心血管用药、泄剂。 预防病人跌倒相关要求预防病人跌倒相关要求2、护士长组织全体护士学习，每、护士长组织全体护士学习，每位护士知道知道位护士知道知道MOYSE跌倒危跌倒危险因素评估表的使用目的，评分险因素评估表的使用目的，评分范围及风险等内容。范围及风险等内容。3、对以上病人要求至少每天评估、对以上病人要求至少每天评估一次，并作好记录填写评分分值一次，并作好记录填写评分分值的相应措施。的相应措施。 4、 moyse跌倒危险因素评估量表跌倒危险因素评估量表 项目项目 评分标准评分标准 近三月有无跌倒近三月有无跌倒 无无0 有有25 多于多于1个疾病诊断个疾病诊断 无无0 有有15 步行需要帮助步
3、行需要帮助否：否：0 拐杖、助步器、手杖：拐杖、助步器、手杖：15轮椅、平车：轮椅、平车：0 接受药物治疗接受药物治疗 否：否：0 是：是：20步态步态移动移动 正常、卧床不能移动：正常、卧床不能移动：0 虚弱：虚弱：10 严重虚弱：严重虚弱：20 精神状态精神状态自主行为能力：自主行为能力：0 无控制能力：无控制能力：15 5、Moyse跌倒量表评价标准跌倒量表评价标准 危险程度 MFS分值 措施零危险 024一般措施 低度危险 2545 标准防止跌倒措施 高度危险 45 高危防止跌倒措施 高危险防止跌倒措施高危险防止跌倒措施除一般及标准护理措施外，还应包括：除一般及标准护理措施外，还应包括
4、：1、在床头卡上做明显标记。、在床头卡上做明显标记。2、尽量将患者安置在距离护士站较、尽量将患者安置在距离护士站较近的病房。近的病房。3、告知家属应有专人陪护患者。、告知家属应有专人陪护患者。4、通知医生患者高危情况，进行针、通知医生患者高危情况，进行针对性治疗。对性治疗。5、加强对患者夜间巡视。、加强对患者夜间巡视。6、将两侧四个床档抬起。、将两侧四个床档抬起。7、必要时限制患者活动，适当约束。、必要时限制患者活动，适当约束。预防跌倒十知预防跌倒十知1.行动不便、无法自我照顾、不能独立下床的病人，行动不便、无法自我照顾、不能独立下床的病人，请家属左右陪伴，协助活动。请家属左右陪伴，协助活动。
5、2.下床时请慢慢起身，特别是您在服用某些特殊药物下床时请慢慢起身，特别是您在服用某些特殊药物时，如降压药安眠药等。时，如降压药安眠药等。3.当您需要协助时，请按呼叫铃，护士会来到您身边。当您需要协助时，请按呼叫铃，护士会来到您身边。4.保持地面干燥，如地面弄湿，及时按呼叫铃请相关保持地面干燥，如地面弄湿，及时按呼叫铃请相关人员处理。人员处理。5.将您的物品收纳于柜中，保持走道通畅。将您的物品收纳于柜中，保持走道通畅。6.卧床时请拉起床拦，特别是病人躁动不安，意识不卧床时请拉起床拦，特别是病人躁动不安，意识不清时。清时。7.请穿合适衣码的衣裤，以免绊倒。请穿合适衣码的衣裤，以免绊倒。8.将您的生
6、活用品放到您容易取到的地方。将您的生活用品放到您容易取到的地方。9.病房保持灯光明亮，使您行动方便。病房保持灯光明亮，使您行动方便。10.上厕所时如您有需要，请按呼叫铃。上厕所时如您有需要，请按呼叫铃。 BradenBraden量表的实施量表的实施 Braden量表的实施量表的实施感觉感觉潮湿潮湿活动方活动方式式移动能力移动能力 营养营养摩擦剪摩擦剪力力1完全受限完全受限2极度受限极度受限3轻度受限轻度受限4没有改变没有改变1一直潮湿一直潮湿2 潮湿潮湿3 偶尔潮湿偶尔潮湿4 很少潮湿很少潮湿1卧床卧床2 轮椅轮椅3 偶尔行走偶尔行走4 经常行走经常行走1 完全不能移动完全不能移动2 重度受限
7、重度受限3 轻度受限轻度受限4 没有改变没有改变1 非常差非常差2 可能不足可能不足3 充足充足4 营养摄入营养摄入 极佳极佳1 已存在问已存在问 题题2 潜在问题潜在问题4 没有明显没有明显问题问题1518=低危低危 13 - -14=中危中危 1012高危高危 9=极高危极高危当总分小于当总分小于16分时，需要在护理记录单上记录，小于分时，需要在护理记录单上记录，小于12分时。分时。90%100%可能发生压疮可能发生压疮 Braden 量量 的的 参参 考考 工工 具具 有危险（有危险（1518） 经常翻身经常翻身 最大限度的活动最大限度的活动 如果是卧床、依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设
8、备如果是卧床、依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设备 中度危险（中度危险（1314） 使用翻身计划表使用翻身计划表 使用楔形海绵垫，保证使用楔形海绵垫，保证30度侧卧姿势度侧卧姿势 使用床面或椅面减压设备使用床面或椅面减压设备 最大限度的活动最大限度的活动仰卧位仰卧位30右右侧卧侧卧位位 坐在床上坐在床上（进餐）（进餐）30左侧卧位左侧卧位半卧位半卧位 活动活动椅子椅子 Braden 量的量的 参考参考 工具工具高度危险（高度危险（1012）保证翻身的频率保证翻身的频率增加小幅度的移位增加小幅度的移位使用楔形海绵垫，保证使用楔形海绵垫，保证30度侧卧姿势度侧卧姿势最大限度的活动最大限度的活动极高危
9、险（极高危险（9或以下）或以下）采取以上所有的措施采取以上所有的措施使用体表压力缓解设备，当患者有不可控制的疼痛时，使用体表压力缓解设备，当患者有不可控制的疼痛时，或者翻身导致疼痛加重时或者翻身导致疼痛加重时或其它额外出现的危险因素或其它额外出现的危险因素保护足跟保护足跟潮湿管理潮湿管理营养管理营养管理摩擦力和摩擦力和剪切力管剪切力管理理摩擦力和剪切力管理摩擦力和剪切力管理Braden 量的量的 参考参考 工具工具 潮湿管理潮湿管理营养管理摩擦力剪摩擦力剪切力管理切力管理其它注其它注意事项意事项1、使用隔绝潮、使用隔绝潮湿保护皮肤的护湿保护皮肤的护理产品理产品2、使用吸收垫、使用吸收垫和干燥垫
10、和干燥垫3、找出发生的、找出发生的原因原因按照翻身计划提按照翻身计划提供床上便盆、壶，供床上便盆、壶，以及饮用水以及饮用水1、增加热量、增加热量的摄入以分解的摄入以分解蛋白质蛋白质2、增加蛋白、增加蛋白质的摄入质的摄入补充多种维生补充多种维生素素1、床头抬高、床头抬高不超过不超过30度度2、使用床单、使用床单移动病人移动病人3、保护足跟、保护足跟1、不得按摩骨、不得按摩骨突、压红部位突、压红部位2、不使用气圈、不使用气圈类装置类装置3、维持足够水、维持足够水分类摄入分类摄入4、避免皮肤干、避免皮肤干燥燥新病人入院是否压疮高危病人责任护士用BRADEN SCALE进行评分是否低危15-16分中危
11、13-14分高危12分责任护士填写压疮报表并在护理记录单上记录会诊小组活动方式和活动能力感觉潮湿营养摩擦和剪切力存在的问题 一、使用一、使用Braden评分表评分表 二、步二、步 骤骤 1、新病人入院由责任护士、新病人入院由责任护士(注册）接受新病人，注册）接受新病人，收集收集 资料，正确评估，资料，正确评估，Braden量表评估。量表评估。 2、正确评估后，均记录在护理记录首页。、正确评估后，均记录在护理记录首页。 3、手术当天、转入及病情变化病人，记录在每、手术当天、转入及病情变化病人，记录在每天护理记录单中天护理记录单中 4、记录方法：、记录方法：1+1+1+1+1+1=6二、步二、步
12、骤骤 5、评分低于、评分低于12分的：分的：1）、由责任组长或护士长网）、由责任组长或护士长网上填写压疮上报表上报会诊小组。上填写压疮上报表上报会诊小组。 2)、每班进行、每班进行Braden量表的评估量表的评估 3）、采取有效的防护措施：）、采取有效的防护措施：a、按、按Braden量表制量表制定的定的6个子分项措施进行落实；个子分项措施进行落实；b、加强病人及家属、加强病人及家属的宣教，并有病人及家属理解配合记录，的宣教，并有病人及家属理解配合记录，c、每班、每班进行交接进行交接 6、评分、评分1316分，必须连续分，必须连续2天进行天进行Braden量量表的评估表的评估 7、评分高于、评
13、分高于12分，但单项评分特别低者，针对这分，但单项评分特别低者，针对这一单项采取相应措施，记录方式同上一单项采取相应措施，记录方式同上 8、定期评价措施的有效性、可行性、定期评价措施的有效性、可行性 收获 对压疮发生的可能性进行数据化评估，能及时地、对压疮发生的可能性进行数据化评估，能及时地、快速地识别压疮发生的危险程度快速地识别压疮发生的危险程度 采取针对性的护理措施，提高压疮的有效性、节省采取针对性的护理措施，提高压疮的有效性、节省大量开支大量开支 压疮的发生不仅与活动度、移动度有关，还与感觉、压疮的发生不仅与活动度、移动度有关，还与感觉、湿度、营养及摩擦力和剪切力有关湿度、营养及摩擦力和剪切力有关。 被被被动被动动动 主动主动Thank You!w w w . t h e m e g a l l e r y . c o m
