1、静脉血栓的诊治及预防静脉血栓的诊治及预防1妇产科妇产科 XXX XXX 患者68岁岁老年女性，肥胖肥胖体型，G5P2A3，因“绝经后阴道流血8个月”入院。2015年07月31日于我院门诊行诊刮术，病理报告：子宫内膜样腺癌。完善术前准备，于2015年8月22日在全麻全麻下行“腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术+双侧输卵管卵巢切除双侧输卵管卵巢切除+经阴道全子宫切除术经阴道全子宫切除术”，术后病理回报：1.子宫内膜中高分化子宫内膜样腺癌,侵及中肌层。术后诊断：子宫内膜癌子宫内膜癌B期期。术后22日，患者自觉右下肢肿胀痛，查体见右下肢凹陷性水肿，双下肢周径相差大，腓肠肌无压痛。查血管超
2、声提示：1.右侧髂外静脉远心段及股总静脉、股浅静脉近心段管腔未见明显血流信号，考虑血栓形成（管腔闭塞）；2.余右侧股浅静脉及腘静脉血栓形成（管腔不完全闭塞）；3.右侧小腿外侧中上段肌肉内静脉低回声，考虑血栓形成；右侧胫后静脉血流缓。考虑右下肢静脉血栓形成。D-二聚体：9.19mg/L。病例病例1 1 患者69岁老年女性，G7P6A1，因“发现盆腔包块5月，右腹股沟区疼痛2月”入院。术前诊断：1.卵巢肿瘤 2.阴道前后壁膨出 3.子宫脱垂 4.右侧股疝 5.高血压病 6.胆囊结石。2015年4月21日在全麻全麻下行“经腹双侧附件切除术经腹双侧附件切除术+股疝修股疝修补术补术+阴道前壁修补术阴道前
3、壁修补术+宫颈部分切除术宫颈部分切除术”。病理：1.双侧卵巢良性浆液性囊腺瘤。术后第3日，患者出现左下肢胀痛，查体腓肠肌压痛。查血管超声提示：左侧小腿中段肌肉内可见大小约20 x3.4mm条状低回声，考虑左侧小腿中段肌肉内静脉血栓形成。 D-二聚体：1.99mg/L。病例病例2 24思考思考1.1.发生血栓的危险因素有哪些？发生血栓的危险因素有哪些？2.VTE2.VTE的危害是什么？的危害是什么？3.VTE3.VTE的治疗方法有哪些？的治疗方法有哪些？4.4.怎样预防怎样预防VTEVTE？深静脉血栓形成深静脉血栓形成 (DVT)：血液在深静脉内的不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病。肺动脉栓塞肺
4、动脉栓塞(PE)：血栓脱落引起的肺动脉栓塞。静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 ( VTE) VTE=DVT+PEDVT与与PE：同一疾病在不同阶段、不同部位的表现：同一疾病在不同阶段、不同部位的表现DVT常导致常导致PE和和PTS（血栓后综合征）（血栓后综合征）概念概念VTE：深静脉血栓形成 (DVT)和肺栓塞 (PE)肺栓塞肺栓塞迁移迁移栓子栓子血栓血栓病因及危险因素病因及危险因素Rudolf Virchow (1821-1902)临床表现临床表现患肢肿胀、疼痛活动后加重，抬高患肢可减轻浅静脉显露或扩张Homans征（+）；Neuhof征（+）股白肿；股青肿VTE是临床多发病。DVT脱落是肺栓塞
5、(PE)的主要原因PE导致患者严重呼吸、循环障碍导致患者严重呼吸、循环障碍 严重时，病死率可达严重时，病死率可达25%-30%VTE值得重视的问题值得重视的问题DVT所带来的严重后果所带来的严重后果肺栓塞肺栓塞肺动脉高压肺动脉高压静脉瓣的不可逆损伤静脉瓣的不可逆损伤静脉反流静脉反流血栓后综合征（血栓后综合征（PTS）VTE复发复发深静脉血栓形成后综合征（深静脉血栓形成后综合征（PTS）色素沉着色素沉着+静脉溃疡静脉溃疡 远期并发症远期并发症1.1.临床表现临床表现2.2.辅助检查：辅助检查： 血浆血浆D-D-二聚体二聚体 灵敏度较高（99%），0.5mg/L有重要参考价值 多普勒超声检查多普勒
6、超声检查 灵敏度、准确度较高，首选 螺旋螺旋CTCT静脉成像静脉成像 准确度高 MRI MRI静脉成像静脉成像 能准确显示髂、股、腘静脉血栓，小腿静脉显示不满意 静脉造影静脉造影 准确度高，金标准诊断诊断早期治疗早期治疗急性期（急性期（发病14 d以内）+亚急性期亚急性期（发病1530 d）131.抗凝抗凝：抗凝是DVT的基本治疗基本治疗可抑制血栓蔓延抑制血栓蔓延、有利 于血栓自溶血栓自溶和管腔再通管腔再通， 从而减轻症状、降低PE 发生率和病死率。但是 单纯抗凝不能有效消除 血栓、降低PTS发生率。药物包括：普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接a因子抑制剂、a因子间（直）接抑制剂磺达肝
7、葵钠、利伐沙班早期治疗早期治疗14(1)普通肝素普通肝素：治疗剂量个体差异较大个体差异较大，使用时必须监测凝血功能监测凝血功能，一般采用静脉持续给药静脉持续给药。 起始剂量为80100 U/kg静脉推注，之后以1020 Ukg-1h-1静脉泵入，以后每46小时根据活化部分凝血活酶时间(APTT)再作调整，使APTT的国际标准化比值(INR)保持在1.52.5。 普通肝素可引起血小板减少症血小板减少症(hepain induced thrombocytopenia，HIT)，在使用的第36天应复查血小板计数;HIT诊断一旦成立，应停用普通肝素。早期治疗早期治疗15(2)低分子肝素低分子肝素：出血
8、性副作用少出血性副作用少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能无需监测凝血功能。临床按体重给药，每次100 U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用肾功能不全者慎用。早期治疗早期治疗16(3)直接直接a因子抑制剂因子抑制剂(如阿加曲班)：相对分子质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT及存在HIT风险的患者更适合使用。(4)间接间接a因子抑制剂因子抑制剂(如磺达肝癸钠)：治疗剂量个体差异小，每日1次，无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素。早期治疗早期治疗17(5) 维生素维生素K拮抗剂拮抗剂(如华法林)：是长期抗凝治疗长期抗
9、凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的需监测凝血功能的INR。 治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。 治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，建议剂量2.56.0 mg/d，23 d后开始测定INR，当INR稳定在2.03.0并持续24 h后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。早期治疗早期治疗18(6)直接直接a因子抑制剂因子抑制剂(如利伐沙班)：治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。单药治疗急性DVT与其标准治疗(低分子肝素与华法林合用)疗效相当。早期治疗早期治疗192.溶栓：溶栓：尿激酶最常用 导管接触性溶栓和系统溶栓 溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原(
10、FG)和凝血酶时间(TT)，FG25 kg/肺功能异常下肢水肿急性心肌梗塞严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）充血性心力衰竭（1个月内）妊娠期或产后肠炎病史不能解释或二次自然流产病史口服避孕药或激素替代治疗需要卧床休息的患者肥胖 （BIM25）危险因素 得分：3分年龄75岁狼疮抗凝物阳性VTE病史抗心磷脂抗体阳性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子V Leiden 阳性肝素诱导的血小板减少症凝血酶原20210A阳性其他先天性或获得性血栓症危险因素 得分：5分脑卒中（1个月内）髋关节、骨盆或下肢骨折择期关节置换术急性脊柱损伤（1个月内）危险因素 得分：2分年龄61-74岁恶性肿瘤关节镜手术卧床（7
11、2h）开放式手术（45min）石膏固定腹腔镜手术（45min）中央静脉通路Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.ACCP9 外科患者VTE预防策略Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S. *William H, et al. Chest 2008; 133; 381S-453S.VTE发生风险一般出血风险人群高危出血风险或出血会导致严重后果的人群非常低危无需预防低危（0-1分）尽早活动，物理预防中危（2分）低分子肝素，低剂量普通肝素或物理预防物理预防高危（3
12、-4分）低分子肝素或低剂量普通肝素，联用物理预防物理预防，直至出血停止且可以加用抗凝药物为止极高危（5-7分）低分子肝素或低剂量普通肝素，联用物理预防，且延长低分子肝素出院后的使用时间高危，低剂量普通肝素和低分子肝素禁忌或无效磺达肝癸钠，小剂量阿司匹林（160mg）;或物理预防或两者同时使用妇产科大手术预防时程：推荐应用血栓预防措施直至出院如存在血栓高危因素，包括是肿瘤和/或有VTE病史推荐可在出院后继续用药，推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后28天 基本预防基本预防逐级加压弹力袜逐级加压弹力袜 (GCS)间歇充气加压装置间歇充气加压装置 (IPC)足底静脉泵足底静脉泵 (VFPs)物理预防
13、物理预防间歇充气加压装置间歇充气加压装置梯度弹力袜梯度弹力袜间歇充气加压装置间歇充气加压装置31药物预防32预防预防DVTDVT形成，临床医生应该关注以下几方面：形成，临床医生应该关注以下几方面：1.关注患者卧床/制动的时间长短！2.关注患者每日的出入水量（口渴、尿比重、皮肤弹性、血肌酐）3.血管有无损伤（PICC置管)4.血生化中球蛋白的高低、血沉的快慢，凝血的异常(APTT?)5.特殊止血药物的应用(止血或抗凝药物）6.病史（既往病史、家族遗传病史）332.2.静脉炎后综合征（静脉炎后综合征（postphlebitic syndromepostphlebitic syndrome） 表现为
14、顽固性肿胀、水肿、行走后肿胀加剧、疼痛、变色。以后纤维化而产生结实的硬硬变、局部血液外渗而呈棕黄色素沉着，可有瘙痒及湿疹样皮疹，最后发生溃疡，静脉曲张蜂窝织炎。3.3.慢性血栓后肺动脉高压（慢性血栓后肺动脉高压（CTEPH)CTEPH)PTE后的并发症，PTE存活下来的患者0.1-0.5%发展为CTEPH运动后临床表现：呼吸困难及运动耐力下降，最终死于右心功能衰竭。问题问题2.VTE2.VTE的危害是什么？的危害是什么？（二）重视PE症状识别和初判：呼吸困难（84%90%），尤其 是呼吸困难（呼吸困难（84%84%90%90%）-劳力性呼吸困难 胸痛（86%），肺梗死也有表现为腰疼、背疼、腹疼者。 咳嗽（53%）： 咯血（30%），多在梗死后24小时内发生。 晕厥（13%）：可为首发症状。 特别要强调指出：临床有典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛及咯血）患者不足1/3。34问题问题3 3 值班医生如何应对突发事件？值班医生如何应对突发事件？35
