1、1踝关节由胫、腓二骨下端与距骨滑车所构成。胫骨下端关节面凹陷，其后缘呈唇状突起，称为后踝。2踝部前面自内向外是胫骨前肌腱、拇长伸肌腱和趾长伸肌腱，在拇长伸肌腱外侧，可触到足背动脉的搏动；后面是跟腱；外踝的后下方是腓骨长、短肌腱，内踝的后下方，可触到胫后动脉的搏动。踝管自前向后依次为：胫骨后肌腱，趾长屈肌腱，胫后动、静脉和胫后神经，拇长屈肌腱。 3 一、下胫腓复合体（保持踝穴紧张而有一定弹性）：胫腓前韧带、胫腓后韧带、骨间韧带二、副韧带：（防止距骨在踝穴内外翻）外侧副韧带复合体：距腓前韧带、跟腓前韧带、距腓后韧带内侧副韧带复合体（三角韧带）：胫跟韧带、胫距前、后韧带、胫舟韧带4567腓骨在踝关节
2、中的生理功能：以往认为腓骨骨主要提供腓骨长短肌的附着点。腓骨承受体重的1/6。为踝关节踝穴的外侧部分，损伤后可导致踝关节损伤性关节炎，外踝骨折必需做到解剖复位,外踝比内踝长1cm。外踝向外移位2mm，距骨亦随之向外移位12mm，且伴距骨外旋12度，胫距关节接触面减少51,造成踝关节后期损伤性关节炎。术中注意外踝具有向外倾斜的弧度，平均25度。8因为胫骨下关节面，内、外踝和后踝共同组成关节窝(又称踝穴)，容纳距骨滑车，构成屈戊关节。与内、外踝的关节面相接。距骨体前宽后窄，当踝关节背屈时，其宽部进入踝穴，能防止踝关节向后脱位；当跖屈时，其窄部进入踝穴，则关节不稳，易向侧方活动。9踝关节三个方位的X
3、线片：踝关节前后位片、踝关节20前后位片（踝穴位） 、侧位片1011充分麻醉下的应力位1213a:如果外踝为横形骨折且位于胫腓关节面水平或低于此水平，下胫腓韧带则保持完整b:如果腓骨远端骨折为斜形且自踝关节水平斜向后上方，一般下胫腓前韧带有一定程度损伤c:如果腓骨干骨折位于下胫腓联合上方则伴有下胫腓联合的损伤，或为韧带断裂或为骨附丽点的撕脱骨折，也可以二者并存。d：小腿内旋20度踝关节正位片，如其宽度在踝穴位大于3mm，应诊断为下胫腓韧带联合分离（AO：麻醉状态下，做外翻应力试验，关节间隙2mm，提示下胫腓韧带不稳定）14踝关节骨折复位后的X线片应满足下列要求：必须恢复踝穴的正常解剖关系；踝关
4、节负重面必须与小腿纵轴线垂直；踝关节面的轮廓应尽可能光滑。最佳结果是恢复踝关节的正常解剖关系15踝部骨折的分类16单纯按解剖部位分类，单踝骨折、双踝骨折、或三踝骨折 17踝部骨折的AO分类踝关节骨折编码为4418A型：韧带联合下型A1-单纯腓骨骨折A2-合并内踝骨折A3-合并后内侧骨折1920B型：韧带联合平面腓骨骨折（经韧带联合型）B1-单纯腓骨骨折B2-合并内侧损伤（踝或韧带）B3-合并内侧损伤及胫骨后外侧骨折2122C型：韧带联合平面以上腓骨骨折（韧带联合上型）C1-单纯腓骨干骨折C2-复合性腓骨干骨折C3-近端腓骨骨折2324Lauge-Hansen分类 252627旋后内收型（SA）
5、腓骨在踝关节平面以下横形撕脱骨折或者外侧副韧带撕裂内踝垂直骨折28旋后外翻型（外旋型）（SER）前胫腓韧带断裂腓骨远端螺旋斜形骨折后胫腓韧带断裂或后踝骨折内踝骨折或三角韧带撕裂2930旋前外翻型（外旋型）（PER）内踝横形骨折或三角韧带断裂前胫腓韧带断裂踝关节面以上腓骨短斜形骨折后胫腓韧带撕裂或胫骨后外侧撕脱骨折31旋前背屈型（PD）垂直挤压型内踝骨折胫骨前缘骨折腓骨踝上骨折胫骨下关节面后侧横型骨折32Nielsen、Dons-Jensen和Sorensen则反对只用Lauge-Hansen分类法确定治疗方案，他们发现，当由四位观察者分别对相同的118例踝关节骨折进行分类时，其中分类相同者仅占
6、43例。他们建议治疗应以临床稳定性为标准 。33下胫腓韧带以下下胫腓韧带平面下胫腓韧带以上Denis-Weber分型34局部肿胀、压痛和功能障碍。分析损伤的机制： 例如：外翻可以发生内踝撕脱性骨折，强力内翻距骨压迫也可造成内踝骨折。 外翻所致的撕脱骨折，肿胀，疼痛，压痛都限于内踝撕脱部，骨折线多为横断型。外踝及外侧副韧带一般无症状。足外翻时内踝痛加剧，内翻时外踝部无疼痛。反之，内翻所致的内踝骨折，外侧副韧带一般都有严重的撕裂伤，内翻时疼痛 显著，外翻时不严重，内踝骨折缘多呈斜行。35踝关节骨折的治疗36踝关节骨折的治疗，应要求解剖复位，对手法复位不能达到治疗要求者，仍多主张手术治疗。无移位骨折
7、，小腿石膏固定踝关节于背伸90中立位，12周待肿胀消退石膏松动后，可更换一次，石膏固定时间一般为68周。37 踝部骨折患者通常有踝扭伤病史，注意： 1：内侧损伤，有瘀斑 2：腓骨全长有无压痛，排除近端骨折 3：手法闭合复位应与骨折的受力机制相反；例如，骨折由旋后、外翻或外旋机制所致时，复位由旋前、内翻或内旋手法来完成 3839适应证 a.手法复位失败者；b.内翻骨折，内踝骨折块较大，波及胫骨下关节面 1/2 以上者；c. 外翻外旋型内踝撕脱骨折，尤其内踝有软组织嵌入；d. 胫骨下关节面前缘大骨折块；e. 后踝骨折手法复位失败者； f.三踝骨折；g.陈旧性骨折，继发创伤关节炎，影响功能者。40
8、手术原则 一般原则为： a. 踝穴要求解剖对位； b. 内固定必须坚强，以便早期功能锻炼 c. 须彻底清除关节内骨与软骨碎片； d. 手术应尽早施行41对不同部位骨折采用的方法 a. 内踝撕脱骨折：用螺丝钉固定即可，如螺丝钉达不到固定要求，可用克氏针与钢丝行“ 8 ”字张力带加压固定。 b. 外踝骨折：可用螺丝钉固定，如腓骨骨折面高于下胫腓联合以及骨折面呈斜行者，可用钢板或加压钢板固定。 c. 后踝骨折关节面的25%，手法复位较为困难且不稳定，一般应开放复位，螺丝钉内固定。 d.Dupuytren 骨折：可用螺钉横行固定下胫腓关节，并同时修补三角韧带。（ Dupuytren骨折是指踝部损伤中具
9、有内踝的撕脱骨折、下胫腓联合分离和韧带联合上界与腓骨干中段之间的骨折）42内踝骨折现建议前内侧入路，可以直视折端及关节面复位平整度。注意保护大隐静脉及隐神经。外踝骨折切口位于腓骨脊稍后缘；若怀疑下胫腓韧带损伤时切口可偏前以便暴露下胫腓关节；若后踝骨折需内固定，切口可选择后侧切口（腓骨肌腱与跟腱之间），但需小心腓肠神经。43444546在一项生物力学研究中，Peter等发现用2枚1.5mm的克氏针斜形横穿下胫腓关节所达到的稳定性，与用1枚3.5mm平衡螺丝钉通过三面皮质骨固定者相同。若选择螺丝钉固定，可选用12枚3.5mm或4.5mm的皮质骨螺丝钉。Xenos等发现用2枚螺纹钉比用1枚固定更稳妥
10、，而缝合修复的机械强度最小。对高大的或不配合的病人，Vander和Griend；Michelson和Bone建议用2枚韧带联合螺丝钉，并且螺丝钉应通过腓骨两侧及胫骨一侧或两侧的骨皮质。生物可吸收螺丝钉也已被用于韧带联合的固定 47在螺丝钉固定之前，韧带联合必须解剖复位，并暂时用克氏针或持骨钳固定。螺丝钉的拧入位置应在胫骨踝关节面以上23cm，与关节面平行，并应向前呈30角以使其与下胫腓关节垂直。若螺丝钉的位置太靠上，可能使腓骨畸形并致踝穴增宽；假如螺丝钉不与踝关节面平行，腓骨可能向近端移位；如果螺丝钉没有与下胫腓关节垂直，腓骨可能依然向外侧移位；此外，韧带联合螺丝钉必须在踝关节最大程度背屈时拧
11、紧，因为距骨前宽后窄，若以较窄的距骨后部确定踝穴宽度，将造成踝关节背屈功能受限。对高位腓骨骨折的C型骨折（Ma isonneuve损伤），建议用2枚螺钉固定胫骨双侧皮质48距骨滑车面的前部分比后部分宽。胫骨远端关节面也是前宽后窄，允许踝关节背屈时，较宽的距骨进入踝穴。如果在治疗踝关节骨折时手术时先将踝关节置于90度，此时，较宽的距骨前部分已在踝穴内，然后，再固定骨折的内外踝，这样就不会造成踝穴缩小。距骨体前宽后窄，其横径之差为0一6毫米，平均为24毫米.49双踝骨折，先固定外踝，再固定内踝三踝骨折先固定后踝，最后固定内踝若踝韧带损伤，则一期手术修补术后給予石膏外固定，四周去除石膏，不负重活动踝
12、关节，6周后拄拐离床活动。50后踝骨折块关节面25%必须复位固定，通过延长踝关节内侧或外侧切口暴露，将后踝骨折块复位，并用12枚螺钉自后向前固定，也可行钢板内固定。术中判断韧带联合的完整性，可用骨钩或骨钳抓住固定的腓骨并向外牵拉。如果向外侧移位超过34mm，韧带联合处则需固定 如果下胫腓前联合有分离，在内外踝固定后，自踝关节上方23cm处用12枚长螺钉平行胫距关节面并向前倾斜2530，贯穿两层腓骨入一层胫骨皮质，在踝关节轻微背伸位固定，恢复踝穴原有的宽度。下胫腓活动的取出存在争议，可在完全恢复正常或以前6-8周取出螺钉，但若损伤的内侧结构和下胫腓韧带均未做韧带修复，建议限制活动，10周后取出固定物。5152
