1、骨关节炎的规范化治疗2主要内容骨关节炎是一种慢性炎症性疾病，需要规范治疗骨关节炎是一种慢性炎症性疾病，需要规范治疗NSAIDs兼备镇痛抗炎作用，有效控制骨关节炎患兼备镇痛抗炎作用，有效控制骨关节炎患者疼痛和炎症者疼痛和炎症3骨关节炎是一种慢性炎症性疾病骨关节炎骨关节炎(OA)是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节过度使用、代谢障碍及遗传关节病。与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节过度使用、代谢障碍及遗传等因素有关。等因素有关。症 状关节疼痛及压痛；关节肿大；晨僵；关节摩擦音（感）；关节活动受限实验室检
2、查X线检查伴滑膜炎者CRP、ESR升高软骨下骨质硬化、软骨下囊性变及骨赘形成、关节间隙变窄等中华医学会风湿病学会. 中华风湿病学杂志2010;14(6):416-9.4骨关节炎患者体内存在炎症反应120.51.50OA组组(n=19)对照组对照组(n=14)34%肌肉肌肉IL-6蛋白含量蛋白含量(AU)P=0.002 Levinger I,et al. Arthritis & Rheumatism. 2011;63(5):1343-1348. 研究纳入19例膝骨关节炎患者作为OA组，14例年龄和体重指数与OA组患者匹配的无OA症状者作为对照组，分析两组患者肌肉炎症因子IL-6含量，评估患者炎症
3、状态。 研究结果：与对照组相比，OA组患者肌肉IL-6含量显著升高34%。45炎症导致关节损伤机械应激引起代谢改变，机械应激引起代谢改变，其特征为其特征为金属蛋白酶（金属蛋白酶（MMP）、促炎症细）、促炎症细胞因子以及介质的释放，如一氧化胞因子以及介质的释放，如一氧化氮氮(NO)和和PGE2软骨分解产物可刺激软骨分解产物可刺激滑膜衬里细胞滑膜衬里细胞分泌细胞因子，软骨细胞生成分泌细胞因子，软骨细胞生成MMP软骨细胞产生的软骨细胞产生的IL-1和和TNF-通通过自分泌和旁分泌作用可将过自分泌和旁分泌作用可将关节损关节损害进一步放大害进一步放大GS Firestein, et al. Kelley
4、s Textbook of Rheumatology (Ninth Edition) 2013:1623.624个月时JSW较基线的变化（mm）IL-1高表达组IL-1正常组炎症增加骨关节炎影像学进展风险TNF-高表达组较高表达组较TNF-正常组关节正常组关节间隙缩小间隙缩小(JSN)的风险高的风险高30%（OR=8.9；95%CI 2.57-30.81；p0.0005）Attur M,et al. Atrhritis & Rheumatism. 2011;63(7):1908-1917. IL-1高表达组患者的关节间隙宽度(JSW)较基线的变化显著高于IL-1正常组（p=0.0208）正常关
5、节空间关节空间缩小（JSN）关节间隙缩小关节间隙对来自纽约大学关节病医院(NYUHJD)的86名膝关节炎患者进行的为期24个月的骨关节炎进展影像学研究表明：7炎症-疼痛之源炎症是疼痛主要诱因，且增加疼痛程度炎症是疼痛主要诱因，且增加疼痛程度国际麻醉学与复苏杂志. 2007;28(1):48-53. Jeremy N. Cashman,et al. Drugs. 1996;52(5):13-23. Sam Harirforoosh,et al. Expert Opin.Drug saf. 2009;8(6): 669-681. Yi Feng,et al. The Journal of Pain
6、. 2008;9(1):45-52.Vabgsbess CT Jr, et al. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2011;69(2):122-7.组织损伤后局部组织产生组织损伤后局部组织产生炎症介质炎症介质(PGs和细胞因子和细胞因子) ；PGs和细胞因子导致中枢和外周疼痛敏和细胞因子导致中枢和外周疼痛敏化，化，产生疼痛产生疼痛。IL-1是一种致炎细胞因子，对中枢和外周有促炎性疼痛作用，与IL-1正常组相比，IL-1高表达组患者疼痛评分显著较高张文华, 等. 生命科学 2010;(3):291-5.Attur M,et al. Atrhritis & Rheumatism. 2
7、011;63(7):1908-17.8卢亮宇等. 中国运动医学杂志 2007:26 (4):512-516. Breivik H et al. Eur J Pain 2006; 10: 287-333.疼痛严重影响生活质量 疼痛是骨关节炎最常见伴随症状 疼痛不仅是医学问题, 而且是社会问题，严重影响人们的正常生理和心理功能9随着疼痛加重，骨关节炎致残风险增加Creamer P, Lethbridge-Cejku M, Hochberg MC. Factors associated with functional impairment in symptomatic knee osteoarthr
8、itis. Rheumatology (Oxford). 2000; 39(5):490-6.各研究中疼痛的严重程度与残疾的相关性0.40*0.61*0.72*Van Baar, 等人的研究Salaffi, 等人的研究Creamer P, 等人的研究*p0.01*p0.001*p4）。12合理选择抗炎镇痛药物，对症下药在临床上，主要根据药物的疗效和不良反应来决定选择哪种药物在临床上，主要根据药物的疗效和不良反应来决定选择哪种药物治疗。治疗。疗效安全性为尽快达到满意的治疗效果，应选择疗效高的药物。剧烈疼痛时若能及时镇痛，可极大减轻病人痛苦。任何药物都具有其特定适应症和不良反应。掌握药物的选择作用
9、和适应症，对症下药，可充分发挥疗效，降低不良反应。临床的上药物选择与选药合理13主要内容骨关节炎是一种慢性炎症性疾病，需要规范治疗骨关节炎是一种慢性炎症性疾病，需要规范治疗NSAIDs兼备镇痛抗炎作用，有效控制骨关节炎患兼备镇痛抗炎作用，有效控制骨关节炎患者疼痛和炎症者疼痛和炎症14NSAIDs出色的抗炎镇痛疗效受到各大指南的一致推荐2010中国指南2012ACR2013 AAOS2014 OARSI2016PANLAR口服或局部使用NSAIDsIA对乙酰氨基酚IB曲马多*IA阿片类药物-氨基葡萄糖和/或硫酸软骨素IA关节腔内注射糖皮质激素IIbB透明质酸IIaB*曲马多包含在阿片类药物中介绍
10、，所以推荐等同于阿片类药物。：推荐； ：不推荐； ：不确定； -：未提及;证据级别：A-多项RCT研究或Meta分析证实；B-仅一项随机临床研究或非随机研究证实；C-专家共识、病例研究或诊断标准；证据强度：I-有证据证明或共识认为治疗有效；II-对治疗的有效性证据矛盾或者有不同意见；IIa-有证据或共识倾向有效或有用；Iib-无证据和观点证明其有效或有用；III-有证据或共识认为治疗无效，甚至在某些情况下有害。中华医学会风湿病学分会. 骨关节炎诊断及治疗指南. 中华风湿病学杂志. 2010;14(6):416-419.Hochberg MC, et al. Arthritis Care Res
11、 (Hoboken). 2012 Apr;64(4):465-74.Jevsevar DS, et al. J Bone Joint Surg Am. 2013 Oct 16;95(20):1885-6.McAlindon TE, et al. Osteoarthritis Cartilage. 2014 Mar;22(3):363-88.Rillo O,et al. J Clin Rheumatol. 2016 Oct;22(7):345-54. 15NSAIDs的合理用药原则个体化用药个体化用药NSAIDs 疗效个体差异大，临床用药必须遵循个体化原则，使用最有效的药物，最低有效剂量。足够用
12、药时间足够用药时间止痛作用一般很快就会验证出来，但抗炎作用往往须经过较长时间才能观察出止痛作用一般很快就会验证出来，但抗炎作用往往须经过较长时间才能观察出来来需足够大的耐受剂量、足够长的用药时间判断和发挥药物的最佳疗效。需足够大的耐受剂量、足够长的用药时间判断和发挥药物的最佳疗效。兼顾疗效和安全性兼顾疗效和安全性在重视药物疗效的同时兼顾药物的不良反应在重视药物疗效的同时兼顾药物的不良反应尽量选择疗效好、安全性好、不良反应少的药物尽量选择疗效好、安全性好、不良反应少的药物？NSAIDs 治疗骨性关节炎、类风湿性关节炎的规范使用16NSAIDs治疗八周的疗效比治疗四周更明显P=0.2071P=0.
13、001P0.05WOMAC躯体功能评分较基线的变化P0.01P0.0143.7%Arthritis Rheum. 2007; 56(12):4055-64.Clin Rheumatol 2009; 28:11931198.陕西医学杂志 2013; 42(3): 357-358.OA患者接受NSAIDs治疗八周的疗效比治疗四周更显著缓解疼痛，改善躯体功能。持续服用NSAIDs患者OA复发次数显著低于间断服用组(p0.01)17传统NSAIDs的胃肠道不良反应发生率高一项纳入1198名接受传统NSAID或COX-2抑制剂治疗的患者的横断面研究显示：服用传统服用传统NSAIDs患者发生胃肠道患者发生
14、胃肠道(GI)并发症的比例较并发症的比例较COX-2抑制剂高抑制剂高1倍倍Mann JL, Evans TS. Consult Pharm. 2004;19(7):602-13.18传统NSAIDs的胃肠道不良反应隐匿性强一项纳入36个月中235名因消化性溃疡死亡或需要紧急手术的患者的临床研究显示：服用传统服用传统NSAIDs后出现致命消化性溃疡并发症的患者中，后出现致命消化性溃疡并发症的患者中，58% 无前期无前期症状症状CP Armstrong, AL Blower. Gut, 1987, 28(5):527-32.19传统NSAIDs因胃肠道不良反应导致的治疗费用高一项对6118名瑞士人
15、进行的电话问卷调查显示：t-NSAIDs因因GI副反应产生的额外费用约为副反应产生的额外费用约为COX-2抑制剂的抑制剂的24倍倍Delc F,et al. Digestion. 2004;69(1):10-9. 20依托考昔显著降低胃肠道风险来自于10个II、III期活性药物治疗的临床研究确诊的上消化道不良事件累计发生率：依托考昔较依托考昔较t-NSAIDs降低胃肠道风险达降低胃肠道风险达56%主要研究终点结果显示：治疗12周后布洛芬患者胃和/或十二指肠溃疡(3mm)的累计发生率显著高于依托考昔组患者(17% vs. 8.1%, 95%CI=2.61-15.18, p=0.007)。t-NSAIDs：传统非甾体类抗炎药Hunt PH, et al. Am J Gastroenterol 2003;98:1725-1733.摘自Hunt PH, et al. Am J Gastroenterol 2003;98:1725-1733.21Thanks for your attention !
