1、股骨粗隆间骨折手术治疗的选择股骨粗隆间骨折手术治疗的选择背景资料背景资料股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折之一，发病率居典型股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折之一，发病率居典型的三大骨质疏松骨折之首（粗隆间骨折，脊柱压缩性骨折的三大骨质疏松骨折之首（粗隆间骨折，脊柱压缩性骨折，COLLES骨折）。文献报道老年髋部骨折占所有骨折的骨折）。文献报道老年髋部骨折占所有骨折的41%，其中粗隆间骨折占，其中粗隆间骨折占21%。Heini p,F,Franz T,Fankhauser.C,et al.Femoroplasty augmentation of mechanical properties in t
2、he osteoporotic proximal femur:a biomechanical investiqation of PMMA reinforcement in cadaver bones .clin.Biomech,2004,19(5):506-512郝光亮，郝永强，晏焕青等。老年髋部骨折的住院治疗费用分析。中国骨郝光亮，郝永强，晏焕青等。老年髋部骨折的住院治疗费用分析。中国骨质疏松杂志，质疏松杂志，2008,14（3）：）：200-203背景资料背景资料背景资料背景资料股骨粗隆间骨折治疗费用巨大，给社会家庭带来巨大压力股骨粗隆间骨折治疗费用巨大，给社会家庭带来巨大压力。美国每年大
3、约发生。美国每年大约发生200,000例股骨粗隆间骨折，例股骨粗隆间骨折，1995年年美国髋部骨折的直接治疗费用是美国髋部骨折的直接治疗费用是138亿美元。专家预测不久亿美元。专家预测不久的将来，全球的将来，全球50%的髋部骨折将发生在亚洲，至的髋部骨折将发生在亚洲，至2050年发年发病率将为现在的病率将为现在的2-3倍。倍。Inger B.Schipper,Stephen Bresina,Dieter Wahl.Biomechanical Evalution of the Proximal Femoral Nail.Clinical Orthopaedics And Related Rese
4、ach,2002,405:277-286Yih-Shiunn Lee,Hui-Ling Huang,Ting-Ying Lo.Dynamic hip screw in the treatment of intertrochanteric fractures:a comparison of two fixation methods .International Orthopaedics(SICOT),2007,31:683-688背景资料背景资料背景资料背景资料背景资料背景资料背景资料背景资料背景资料背景资料Parker MJ,Handoll H H G,Bhargava A.Conservat
5、ive versus operative treament for hip fractures in adults.Cochrane Database of Systematic Reviews,1998,1:cd000337背景资料背景资料背景资料背景资料背景资料背景资料治疗原则治疗原则保守治疗并发症多，早期手术治疗已成为共识。保守治疗并发症多，早期手术治疗已成为共识。治疗原则：治疗原则：坚强固定坚强固定早期下地早期下地避免由长期卧床带来的各种并发症避免由长期卧床带来的各种并发症髓外固定系统髓外固定系统髓外固定系统髓外固定系统髓外固定相关并发症髓外固定相关并发症髓内固定系统髓内固定系统线性整
6、合髓内钉线性整合髓内钉髓内固定系统髓内固定系统n力臂短，生物性能更好，稳定性更高，并发症更少（股骨头力臂短，生物性能更好，稳定性更高，并发症更少（股骨头 切出、内固定松动、断裂等）切出、内固定松动、断裂等）n后内侧骨性支撑要求较小后内侧骨性支撑要求较小n欠稳定骨折欠稳定骨折髓内固定相关并发症髓内固定相关并发症术中锁钉处骨折术中锁钉处骨折术中股骨近端骨折术中股骨近端骨折骨折复位不满意骨折复位不满意近端拉力螺钉切割、松动或退钉近端拉力螺钉切割、松动或退钉骨折延迟愈合或不愈合骨折延迟愈合或不愈合假体置换假体置换假体置换相关并发症假体置换相关并发症大腿痛大腿痛假体松动假体松动人工髋关节脱位人工髋关节脱
7、位假体周围骨折假体周围骨折异位骨化异位骨化感染感染背景资料背景资料前人研究前人研究髓内固定相比髓外固定并发症都稍高，但无明显统计学差异髓内固定相比髓外固定并发症都稍高，但无明显统计学差异Henry Wynn Jones,Philip Johnston,Martyn Parker.Are short femoral nails superior to the sliding hip screw ?A meta-analysis of 24 studies involving 3,279 fractures.Internation Orthopaedics(SICOT),2006,30:69-78
8、背景资料背景资料前人研究前人研究髓内固定的手术相关髓内固定的手术相关并发症与再手术率较并发症与再手术率较高高两者的切割、感染、两者的切割、感染、不愈合、死亡率方面不愈合、死亡率方面没有明显差异没有明显差异Parker MJ,Handoll HH.Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults.Cochrane Database Syst REV,2005,4:CD000093背景资料背景资料前
9、人研究前人研究Brian Aros不推荐髓内钉常规用于所有粗隆间骨不推荐髓内钉常规用于所有粗隆间骨折患者折患者Brian Aros,Anna N.A.Tosteson,Daniel J.Gottlieb,et al.Is a Sliding Hip Screw or 1M Nail the Preferred Implant for Intertrochanteric Fracture Fixation?Clin Orthop Relat Res,2008,466:2827-2832背景资料背景资料前人研究前人研究Kregor P J,Obremskey WT,Kreder HJ, et al
10、.Evidence-Based Orthopaedic Trauma Working Group.Unstable pertrochanteric femoral fractyres.J Orthop Trauma,2005,19:63-6背景资料背景资料前人研究前人研究 髓内钉与髓内钉与DHS比较比较年龄小年龄小P=0.001出血多出血多P=0.001术中出血多术中出血多P=0.006引流多引流多P=0.019住院长住院长P=0.023下地晚下地晚P=0.002Harris评分评分P=0.841加权年龄后加权年龄后P=0.207背景资料背景资料前人研究前人研究结论：髓内固定系统对于稳定型股骨
11、粗隆结论：髓内固定系统对于稳定型股骨粗隆间骨折是不推荐使用的，对于不稳定型股间骨折是不推荐使用的，对于不稳定型股骨粗隆间骨折相比髓外固定也无明显优势骨粗隆间骨折相比髓外固定也无明显优势，但对于反斜型骨折以及横行骨折髓内固，但对于反斜型骨折以及横行骨折髓内固定相比髓外固定可能有一定优势。但这些定相比髓外固定可能有一定优势。但这些结论尚需要大规模临床随机对照试验验证结论尚需要大规模临床随机对照试验验证。背景资料背景资料前人研究前人研究Shin-Yoon Kim,Yong-Goo Kim,Jun-Kyung Hwang.Cementless Calcar-Replacement Hemiarthro
12、plasty Compared with Intramedullary Fixation of Unstable Intertrochanteric Fractures.A Prospective,Randomized Study.J Bone Joint Surg Am,2005,87:2186-2192Vassiliki V.Papakonstantinou,Kassiani D.Gkolfinopoulou,Olga Ch.Siskou,et al.Extracapsular hip fracture management :Cost-consequences analysis of t
13、wo alternative operative methods.International Journal of Technology Assesment in Heath Care,2008,24(2):221-227背景资料背景资料前人研究前人研究Kaplan K,Miyamoto K,Levine BR,Eaol KA,Zuckerman.Surgical management of hip fractures:an evidence-based review of the literature. ：intertrochanteric fractures.J Am acad Ortho
14、p surg.2008 Nov ;16(11):665-73前人研究前人研究 DHSDHS与股骨头置换比较与股骨头置换比较在加权年龄后在加权年龄后Harris评分存在评分存在差异（差异（P0.001）加权加权Singh指数后，无统计学差指数后，无统计学差异（异（P=0.461）多因素协方差分析示多因素协方差分析示P=0.912前人研究前人研究 PFNAPFNA与股骨头置换比较与股骨头置换比较年龄年龄 P=0.097Harris评分评分 P=0.003前人研究前人研究 PFNAPFNA与股骨头置换比较与股骨头置换比较股骨头置换的唯一优势股骨头置换的唯一优势 下地时间早下地时间早内科并存病内科并存
15、病 PFNA组稍高组稍高 （P=0.164）住院期间并发症住院期间并发症 PFNA组稍少组稍少 （P=0.509）前人研究前人研究 PFNAPFNA与股骨头置换比较与股骨头置换比较行走助行器评分行走助行器评分 P=0.001行走距离评分行走距离评分 P=0.002前人研究前人研究 PFNAPFNA与股骨头置换比较与股骨头置换比较年龄无差别的情况下，年龄无差别的情况下，PFNA出血少、引流少、出血少、引流少、Harris功能评分高功能评分高股骨头置换唯一的优势是股骨头置换唯一的优势是术后下地时间早术后下地时间早，但却未能改善预后，但却未能改善预后PFNA对于高龄与严重骨质疏松的患者仍能取得良好的
16、治疗效果对于高龄与严重骨质疏松的患者仍能取得良好的治疗效果 结论结论稳定的股骨粗隆间骨折选用髓外固定稳定的股骨粗隆间骨折选用髓外固定不稳定的股骨粗隆间骨折应用髓内固定不稳定的股骨粗隆间骨折应用髓内固定在年龄无差别的情况下在年龄无差别的情况下 髓外、髓内固定出血少，引流少，髓外、髓内固定出血少，引流少，Harris功能评分功能评分高高 假体置换手术时间长，出血少，输血多，住院费用假体置换手术时间长，出血少，输血多，住院费用高，死亡率高，唯一的优势是术后下地时间早，但却高，死亡率高，唯一的优势是术后下地时间早，但却未能相应的降低死亡率与并发症，改善预后。未能相应的降低死亡率与并发症，改善预后。 结论结论假体置换用于以下情况可商榷假体置换用于以下情况可商榷 年龄偏大（大于年龄偏大（大于80岁）岁）生活质量要求不高，预期寿命短生活质量要求不高，预期寿命短持续存在症状的骨关节病持续存在症状的骨关节病由于骨质疏松或严重粉碎性骨折内固定难以由于骨质疏松或严重粉碎性骨折内固定难以成功成功内固定失败的补救措施内固定失败的补救措施因此不推荐常规应用于股骨粗隆间骨折因此不推荐常规应用于股骨粗隆间骨折谢谢聆听！谢谢聆听！背景资料背景资料前人研究前人研究
