1、LOGLOGO O骨科的疼痛管理骨科的疼痛管理LOGOv除医生之外，也许没有人了解长而持续的、令除医生之外，也许没有人了解长而持续的、令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响响，这种折磨使人的性格发生了变态。温，这种折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁、坚强的人变得懦弱，就连最顺的人变得暴躁、坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静。顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静。 S.W. Mitchell, 1872 S.W. Mitchell, 1872LOGO疼痛是第疼痛是第5大生命体征大生命体征美国疼痛美国疼痛学会学会199
2、5年，提出将疼痛列为第年，提出将疼痛列为第5大生命体征大生命体征亚太地区亚太地区疼痛论坛疼痛论坛2001年，提出年，提出“消除疼痛是患者的基本权利消除疼痛是患者的基本权利”国际疼痛国际疼痛学会学会(IASP)2002年年8月第月第10届，与会专家达成基本共识，即慢性疼届，与会专家达成基本共识，即慢性疼痛是一种疾病痛是一种疾病LOGO围手术镇痛是提高手术疗效的重要手段围手术镇痛是提高手术疗效的重要手段 外科择期手术外科择期手术75.5%75.5%的病人担心术后疼痛的病人担心术后疼痛,92%,92%的的病人迫切需要术后镇痛病人迫切需要术后镇痛,80%,80%病人反映镇痛不足病人反映镇痛不足, ,
3、50%50%以上以上 病人术后病人术后72h72h仍疼痛不止仍疼痛不止 LOGO术后疼痛治疗现状术后疼痛治疗现状v现状：目前仍不完善，尤其是镇痛不全现状：目前仍不完善，尤其是镇痛不全v国际性研究：中-重度疼痛静息时高达29.7%，中-重度疼痛在活动时高达32.2%，而重度疼痛高达10.9%v美国：中度-重度疼痛(24h)为60%，重度疼痛(24h)为20%。即使已经接受治疗但仍表现为急性疼痛高达80%，而中度、重度或极度疼痛高达65%v加拿大：术后24h重度疼痛达31%55% ，术后7天重度疼痛达20%21%，接受了多模式镇痛/指南但仍在术后24h表现为中度至重度疼痛的患者达26%LOGO骨科
4、术后疼痛强度大危害严重骨科术后疼痛强度大危害严重骨科术后疼痛特点骨科术后疼痛特点骨科术后疼痛引发多重危害骨科术后疼痛引发多重危害31. 陆琦陆琦, 桂斯卿桂斯卿. 实用临床医学杂志实用临床医学杂志. 2009;5:116-118.2. Hall GM,et al. British Journal of Anaesthesia. 2001;87:537-42.3. Sinatra R,et al. Pain Medicine. 2010;11:1859-1871.LOGO围术期镇痛新理念围术期镇痛新理念2008年1月发表在中华骨科杂志的骨科常见疼痛处理专家建议中明确指出： 如在疼痛初始阶段未有效
5、控制，可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性如在疼痛初始阶段未有效控制，可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛 影响患者躯体和社会功能影响患者躯体和社会功能 延长住院时间延长住院时间 增加医疗费用增加医疗费用 影响患者正常生活和社交活动影响患者正常生活和社交活动并推荐术后镇痛原则为：并推荐术后镇痛原则为： 尽早治疗疼痛尽早治疗疼痛 提倡多模式镇痛提倡多模式镇痛 注重个体化镇痛注重个体化镇痛中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志中华骨科杂志 2008;28(1):78-81LOGO 1 Gottschalk A et
6、 al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.损伤使损伤使外周痛外周痛觉感受觉感受器敏感器敏感化化脊髓背角神经元兴奋脊髓背角神经元兴奋性增强即中枢敏感化性增强即中枢敏感化持续时间长持续时间长疼疼 痛痛 传导传导 路径路径LOGO疼疼 痛痛 的的 机机 制制手术引起的疼痛包括两阶段：手术引起的疼痛包括两阶段：初始阶段：由切割切口所引起初始阶段：由切割切口所引起继发阶段：是由创伤导致的受损组织释放化学物质继发阶段：是由创伤导致的受损组织释放化学物质和酶引起，使疼痛视野呈和酶引起，使疼痛视野呈“瀑布效应”样扩大，样扩大，此阶段延续至术后较长时间此阶段延续至术后
7、较长时间 LOGO探讨骨科术后疼痛的主要原因探讨骨科术后疼痛的主要原因促进释放促进释放释放释放激活激活释放释放1.杜权杜权,等等. 国际麻醉学与复苏杂志国际麻醉学与复苏杂志. 2007;28(1):48-53. 2. Jeremy N. Cashman,et al. Drugs. 1996;52(5):13-23.3. Sam Harirforoosh,et al. Expert Opin.Drug saf. 2009;8(6):669-681. 4. Yi Feng,et al. The Journal of Pain. 2008;9(1):45-52.炎症是创伤后疼痛的主要原因炎症是创伤后
8、疼痛的主要原因1PG，前列腺素；前列腺素合成产物，前列腺素；前列腺素合成产物(PGs)包括前列腺素包括前列腺素E2(PGE2)、前列腺素、前列腺素I2 (PGI2)等。等。IL-6: 白介素白介素6；IL-1: 白介素白介素1；TNF-: 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子- 创伤后局部组织损伤产生炎症介质创伤后局部组织损伤产生炎症介质(PGs和细胞因子和细胞因子) 1 PGs和细胞因子导致中枢和外周疼痛敏化和细胞因子导致中枢和外周疼痛敏化1LOGO围手术期镇痛的概念v术前镇痛：n在疼痛出现前给药以提高痛阈n保持手术后的无痛或轻度疼痛状态n防止止痛药的大量应用v多元化镇痛方案：n多环节作用，提高镇痛特异
9、性n减少单一药物的副反应n减少吗啡类药物用量n避免麻醉药物的成瘾性LOGO镇 痛 的 目 标v缓解疼痛，改善功能缓解疼痛，改善功能v无痛睡眠、无痛休息、无痛活动无痛睡眠、无痛休息、无痛活动v提高生活质量提高生活质量LOGO 最理想的镇痛方法是多模式、多个阶段（术前、术中、术后）、多种途径（外周局部、脊髓水平、脊髓上水平）、多种药物（阿片类药、非甾体类抗炎药、局麻药等）、多方式的联合应用，以满足镇痛的初衷，既达到完善的镇痛又最大限度地减少其不良反应 止痛 省钱 安全疼痛是需要管理的！疼痛是需要管理的！LOGLOGO OHow to manage Knee Pain after TKAHow to
10、 manage Knee Pain after TKASteffen U. OehmeOrthopaedic Department IOstseeklinik DampGermanyDAMPLOGLOGO O急性术后疼痛管理急性术后疼痛管理要求作用目标v以科室为单位，成立急性疼痛管理组，对手术急性疼痛患者进行治疗和管理。v术后镇痛病人每天至少应观察2-3次v定期讨论和评估镇痛方法的效应，提高手术病人的舒适度和满意度，降低术后并发症v最大程度的控制疼痛（迅速、持久控制疼痛，消除爆发痛，防止转为慢性痛）v最小的药物不良反应v最佳的躯体和心理功能v最好的生活质量和病人满意度LOGO镇痛的基本原则镇痛
11、的基本原则v 重视健康宣教重视健康宣教v 尽早治疗疼痛尽早治疗疼痛v 提倡多模式镇痛提倡多模式镇痛v 注重个体化镇痛注重个体化镇痛LOGO 超超 前前 镇镇 痛痛是指在中枢及外周敏化达到最大程度之前即对是指在中枢及外周敏化达到最大程度之前即对伤害性刺激加以阻滞而达到术后止痛或减轻疼痛伤害性刺激加以阻滞而达到术后止痛或减轻疼痛目的干预性措施，提高痛阈目的干预性措施，提高痛阈实质是防止外周及中枢敏感化的发生，是阻止实质是防止外周及中枢敏感化的发生，是阻止外周损伤冲动向中枢的传递及传导的一种镇痛治外周损伤冲动向中枢的传递及传导的一种镇痛治疗方法疗方法LOGO超前镇痛可以明显降低甚至消除周围组织损伤后
12、的中枢致敏作用。使术后镇痛药物用量减少。超前镇痛的中心环节：镇痛措施应用的时点和时程1 + 1 2 超超 前前 镇镇 痛痛LOGOLOGO多 方 式 镇 痛非药物干预措施非药物干预措施疼痛教育疼痛教育放松疗法：术前焦虑的轻重直接影响术后的疼放松疗法：术前焦虑的轻重直接影响术后的疼痛痛音乐疗法音乐疗法按摩疗法按摩疗法冷冻压迫法：使局部血管收缩，血流减慢，毛冷冻压迫法：使局部血管收缩，血流减慢，毛细血管的渗透性降低，局部代谢减慢，耗氧量细血管的渗透性降低，局部代谢减慢，耗氧量降低，肌肉的紧张度减弱，因而可以有效控制降低，肌肉的紧张度减弱，因而可以有效控制局部出血、减轻组织肿胀和控制疼痛局部出血、减
13、轻组织肿胀和控制疼痛针灸（内麻点）针灸（内麻点）LOGO多多 模模 式式 镇镇 痛痛药物干预措施药物干预措施联合应用不同的镇痛药，达到互补和协同联合应用不同的镇痛药，达到互补和协同选择不同的时间给药，使血药浓度保持在一定选择不同的时间给药，使血药浓度保持在一定的水平的水平联合应用不同的给药途径：局麻联合应用不同的给药途径：局麻+硬外、神经阻硬外、神经阻滞滞+全身静脉给药全身静脉给药外周与中枢神经系统联合镇痛，不同的作用点外周与中枢神经系统联合镇痛，不同的作用点阻断疼痛阻断疼痛LOGO目前常用镇痛药物目前常用镇痛药物NSAIDs兼备抗炎镇痛作用，发挥镇痛作用同时，还能兼备抗炎镇痛作用，发挥镇痛作
14、用同时，还能通过抗炎作用减少炎症介质引起的疼痛通过抗炎作用减少炎症介质引起的疼痛1,2阿片类阿片类镇痛药镇痛药NSAIDs对乙酰对乙酰氨基酚氨基酚1.徐建国等徐建国等. 疼痛药物治疗学疼痛药物治疗学. 2007:132-133.2.孙燕孙燕,等等. 麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材. 2004:28-29.临床常用镇痛药物临床常用镇痛药物2镇痛镇痛镇痛镇痛LOGO常用镇痛的给药途径和给药方案全身给药局部给药病人自控镇痛口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给药局部浸润、外周神经阻滞、硬脊膜外腔给药PCIA、 PCEA、 PCSA、PCNA多模式镇痛镇痛药物的联
15、合应用镇痛方法的联合应用LOGO我们的镇痛方案我们的镇痛方案v术前宣教术前宣教v超前镇痛超前镇痛 v术中鸡尾酒镇痛术中鸡尾酒镇痛v术后多模式镇痛术后多模式镇痛LOGO术前晚术前晚u塞来昔布塞来昔布 400mg QD PO 400mg QD PO u氨酚曲马多片氨酚曲马多片 1 1 QD PO QD POu或者提前或者提前2424小时小时 塞来昔布塞来昔布 200mg 200mg bid PObid PO LOGO鸡尾酒的应用鸡尾酒的应用LOGO鸡尾酒的配方鸡尾酒的配方v罗哌卡因罗哌卡因300mg300mgv氟比洛芬氟比洛芬50mg50mgv肾上腺素肾上腺素0.25mg0.25mgv吗啡吗啡3-
16、5mg3-5mgv复方倍他米松复方倍他米松1mg1mgv庆大霉素庆大霉素1616万万U Uv氨甲环酸氨甲环酸30-50 ml30-50 mlv最后加入生理盐水混合至最后加入生理盐水混合至100ml100ml。LOGO鸡尾酒的用法鸡尾酒的用法v50m l50m l药液手术结束前，关节腔冲洗干净后注射于药液手术结束前，关节腔冲洗干净后注射于膝关节后关节囊和内、外侧副韧带、股四头肌切膝关节后关节囊和内、外侧副韧带、股四头肌切口部分、髌韧带、内外侧支持带。口部分、髌韧带、内外侧支持带。v术口关闭后术口关闭后50ml50ml药液打入关节腔内。药液打入关节腔内。LOGO优势优势v患者基本无痛，患者基本无痛
17、，v可以早期锻炼、抬腿、早拔尿管、早下地。可以早期锻炼、抬腿、早拔尿管、早下地。v不影响心律、血压等生命体征。不影响心律、血压等生命体征。v安全可靠，不增加椎管出血风险。安全可靠，不增加椎管出血风险。LOGO术后：术后：u静推特耐静推特耐40mg Q12H40mg Q12Hu或或 塞来昔布塞来昔布 200mg BID PO 200mg BID PO 氨酚曲马多片氨酚曲马多片 1 1 QD PO QD PO 连续服用一周。连续服用一周。LOGO镇痛方法的联合应用的优点镇痛方法的联合应用的优点v主要指局部麻醉药切口浸润主要指局部麻醉药切口浸润( (区域阻滞或神经区域阻滞或神经干阻滞干阻滞) )与全身性镇痛药与全身性镇痛药(NSAIDs(NSAIDs或曲马多或阿或曲马多或阿片类片类) )的联合应用。病人镇痛药的需要量明显的联合应用。病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。低。LOGO早期下地早期下地v手术当天或第手术当天或第2 2天下地天下地v3 3天后不用助行器天后不用助行器v一周后轻松行走一周后轻松行走, ,，可以训练上下楼，可以训练上下楼LOGO
