1、 骨科患者的疼痛及护理疼痛概述疼痛概述19951995年年 美国疼痛学会主席美国疼痛学会主席James Campbell James Campbell 提出提出 将疼痛列为心率、血压、脉搏、呼吸之外的将疼痛列为心率、血压、脉搏、呼吸之外的 第五大生命体征；第五大生命体征； 20002000年年 、20012001年年 欧洲以及亚太地区疼痛论坛上提出欧洲以及亚太地区疼痛论坛上提出 “消除产痛是患者的基本权利消除产痛是患者的基本权利”； 20022002年年 第第1010届国际疼痛学会（届国际疼痛学会（IASPIASP），与会专家达成共识），与会专家达成共识 “慢性疼痛是一种疾病慢性疼痛是一种疾病
2、”。 从医学伦理和尊重患者权利的角度出发，每个医务工作者都应充分认识到患者有从医学伦理和尊重患者权利的角度出发，每个医务工作者都应充分认识到患者有 陈述疼痛、表达疼痛程度、得到完全镇痛、受到尊重并得到心理和精神上支持的权陈述疼痛、表达疼痛程度、得到完全镇痛、受到尊重并得到心理和精神上支持的权利和知情权。利和知情权。主要内容：1.什么是疼痛？2.疼痛的分类有哪些？3.疼痛程度如何评估？4疼痛对生理的有哪些影响？5.如何治疗疼痛？6.如何术后镇痛？7.如何进行疼痛的护理？LOGO疼痛的定义疼痛疼痛:与实际的或潜在的组织损伤相关联、或者可以与实际的或潜在的组织损伤相关联、或者可以用组织损伤描述的一种
3、不愉快的感觉和情绪上的体验用组织损伤描述的一种不愉快的感觉和情绪上的体验。 三个特征：三个特征：1.疼痛是个体身心受到侵害的危险警告。疼痛是个体身心受到侵害的危险警告。2.疼痛是一种身心不舒适的感觉。疼痛是一种身心不舒适的感觉。3.疼痛常伴有生理、行为和情绪反应。疼痛常伴有生理、行为和情绪反应。现代医学认为：疼痛本身就是疾病，而不能仅仅把疼痛现代医学认为：疼痛本身就是疾病，而不能仅仅把疼痛当成一种症状去看待。也就是说，疼痛应该是患者所当成一种症状去看待。也就是说，疼痛应该是患者所说的那样，而不是医护人员认为应该是怎样。说的那样，而不是医护人员认为应该是怎样。LOGO 疼痛的含义痛觉痛觉：一种意
4、识现象，属于个人的主观知觉体验，会受到人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响，患者表现为痛苦、焦虑痛反应：指机体对疼痛刺激产生的一系列生理病理变化，如呼吸急促、血压升高，出汗、骨骼肌收缩等。是机体的重要保护机能。LOGO疼痛是个体在身、心两方面同时经历的感受身体疼痛身体疼痛：身体某一部位感觉不舒适。身体某一部位感觉不舒适。 如手指切割伤。如手指切割伤。心理疼痛心理疼痛：精神方面的防御功能被破坏，精神方面的防御功能被破坏， 个体的情绪完整性受到伤害。个体的情绪完整性受到伤害。 如失去亲人引起忧郁和伤心。如失去亲人引起忧郁和伤心。1979年国际疼痛研究协会成立，1995年将疼痛称为人体的第五生
5、命体征，是人的主观感觉，病人的主诉是疼痛程度的金标准。LOGOLOGO疼痛发生机制 各种刺激作用于机体各种刺激作用于机体受损部位组织释放致痛受损部位组织释放致痛 物质物质作用于痛觉感觉器作用于痛觉感觉器痛觉冲动痛觉冲动沿传沿传 入神经传导到脊髓入神经传导到脊髓丘脑丘脑大脑皮质大脑皮质疼痛疼痛丘脑束丘脑束网状束网状束疼痛由能使机体组织受损伤的伤害性刺激所引起，是一种疼痛由能使机体组织受损伤的伤害性刺激所引起，是一种对周围环境的保护性适应方式。其形成机制包括周围神经对周围环境的保护性适应方式。其形成机制包括周围神经机制和中枢神经机制两个方面。机制和中枢神经机制两个方面。LOGO感知调节传导转换疼痛
6、发生机制LOGOreceptor sensory n. CNS motor n. effector organsLOGO疼痛的分类程度程度1性质性质2发生的急缓发生的急缓4原因原因3LOGO按程度分 微痛：似痛非痛，常与其他感觉复合出微痛：似痛非痛，常与其他感觉复合出现，如痒、酸麻、沉重，不适感等。现，如痒、酸麻、沉重，不适感等。 轻痛：疼痛局限，轻微。轻痛：疼痛局限，轻微。 甚痛：疼痛较重，出现疼痛反应，如心甚痛：疼痛较重，出现疼痛反应，如心跳加快、血压升高等。跳加快、血压升高等。 剧痛：疼痛较重，痛反应强烈。剧痛：疼痛较重，痛反应强烈。LOGO按性质分 刺痛：刺痛：锐痛或快痛（浅表痛）锐痛
7、或快痛（浅表痛）位于体表或粘膜（角膜和牙髓最敏感）位于体表或粘膜（角膜和牙髓最敏感）灼痛：灼痛：慢痛或钝痛（深部痛慢痛或钝痛（深部痛 内脏、内脏、关节、韧带、骨膜痛关节、韧带、骨膜痛定位明确定位明确痛觉产生迅速痛觉产生迅速消失也快消失也快无明显情绪反应无明显情绪反应定位不明确定位不明确产生也慢产生也慢难以忍受难以忍受有强烈的情感色彩有强烈的情感色彩LOGO 酸痛：酸痛： 感觉定位差感觉定位差痛觉难以描述痛觉难以描述较强的情绪反应较强的情绪反应LOGO按原因分 1、创伤性疼痛、创伤性疼痛 因暴力导致骨关节损伤所产生的疼因暴力导致骨关节损伤所产生的疼痛，属于急性疼痛。痛，属于急性疼痛。 2、病理性
8、疼痛、病理性疼痛 因损伤、感染、结核等使机体的因损伤、感染、结核等使机体的骨和关节发生某种病理性改变，如骨关节的化脓性感骨和关节发生某种病理性改变，如骨关节的化脓性感染、结核、骨肿瘤、运动系统慢性损伤等。染、结核、骨肿瘤、运动系统慢性损伤等。 3、心因性疼痛、心因性疼痛 也称为精神源性疼痛，是由妄想也称为精神源性疼痛，是由妄想和幻觉引起的。如截肢患者的患肢痛，在肢体被截除和幻觉引起的。如截肢患者的患肢痛，在肢体被截除之后，患者总感觉肢体像未截除一样疼痛。之后，患者总感觉肢体像未截除一样疼痛。LOGO按急缓分 急性疼痛急性疼痛: 慢性疼痛：慢性疼痛：急性疼痛是警讯急性疼痛是警讯, ,但要治的是疾
9、病但要治的是疾病慢性疼痛本身是疾病慢性疼痛本身是疾病, ,所以要治的是疼痛所以要治的是疼痛LOGO 按解剖部位分： 头痛、肩痛、上肢痛、胸痛、腹痛、腰背痛、下肢痛、肛门、会阴痛等。LOGO什么叫牵涉痛什么叫牵涉痛? ?LOGO牵 涉 痛 某些内脏器官病变时，在体表一定区域产生感某些内脏器官病变时，在体表一定区域产生感 觉过敏或疼痛感觉的现象，称为牵涉痛。觉过敏或疼痛感觉的现象，称为牵涉痛。 多发生于内脏缺血，机械牵拉，痉挛和炎症。多发生于内脏缺血，机械牵拉，痉挛和炎症。 例如阑尾炎的早期，疼痛常发生在上腹部或脐周例如阑尾炎的早期，疼痛常发生在上腹部或脐周 围；围； 心肌缺血或梗塞，常感到心前区
10、、左肩、左臂尺侧或左颈部心肌缺血或梗塞，常感到心前区、左肩、左臂尺侧或左颈部体表发生疼痛；体表发生疼痛； 胆囊疾患时，常在右肩体表发生疼痛等。胆囊疾患时，常在右肩体表发生疼痛等。 LOGOLOGO疼痛程度的评估法1. 1. 文字（语言）描述评定法文字（语言）描述评定法 （VDS)2.视觉模拟评分法（视觉模拟评分法（VAS)3.3.数字评分法数字评分法（NRS）4.4.面部表情测量图面部表情测量图LOGO世界卫生组织疼痛分级(语言描述评分法） 0 0级级 1 1级级( (轻度疼痛轻度疼痛) 2) 2级级( (中度疼痛中度疼痛) 3) 3级级( (重度疼痛重度疼痛) )无痛无痛有疼痛感有疼痛感不严
11、重不严重可忍受可忍受睡眠不受睡眠不受影响影响疼痛明显疼痛明显不能忍受不能忍受睡眠受干扰睡眠受干扰要求用镇痛药要求用镇痛药疼痛剧烈疼痛剧烈不能忍受不能忍受睡眠严重睡眠严重受干扰受干扰需要用镇痛药需要用镇痛药LOGO010LOGO 0-10数字疼痛强度量表 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10极极度度疼疼痛痛没没有有疼疼痛痛LOGO面部表情测量图LOGOLOGO疼痛对生理的影响 1、精神情绪变化 2、内分泌系统 3、循环系统 4、呼吸系统 5、消化系统 6、凝血机制 7、其他LOGO 疼痛控制的标准1.将疼痛控制在什么以下呢？2.各种患者的疼痛控制标准是否应该统一呢？LOGO癌症疼痛三阶梯
12、止痛的标准要求达到夜间睡眠时，白天休息时，日间活动和工作时要求达到夜间睡眠时，白天休息时，日间活动和工作时无痛。即三个无痛。即三个“3”的标准的标准 1、0-10数字评估法评估疼痛程度3 2、24小时内爆发痛3次 3、24小时内需要解救药3次LOGO 对癌性疼痛止痛的目标是无痛 对手术后、创伤和其他非癌性疼痛，当疼痛程度5时，护士应该选择权限范围以内的方法止痛，并可以报告医生 当疼痛程度6时，护士应该报告医生使用有效止痛药。LOGO常用治疗方法1.药物治疗药物治疗 （1）解热消炎镇痛药 常用阿司匹林、吲哚美辛栓、布洛芬、双氯氛酸钠等。 （2）麻醉性镇痛药 吗啡、哌替啶、芬太尼等 （3）催眠镇静
13、药 地西泮 、硝西泮、艾司唑仑等。 （4）抗癫痫药 苯妥英钠和卡马西平治疗三叉神经痛有效。 （5）抗忧郁药 丙咪嗪、阿米替林等LOGO2、神经阻滞、神经阻滞3、椎管内注药、椎管内注药4、痛点注射、痛点注射5、针灸疗法、针灸疗法6、推拿疗法、推拿疗法7、物理疗法、物理疗法8、经皮神经点刺激疗法、经皮神经点刺激疗法9、心理疗法、心理疗法LOGO癌症疼痛治疗 癌症是多发病，70%晚期癌症病人都有剧烈疼痛。 癌痛三阶梯疗法 基本原则：1.根据疼痛程度选择镇痛药物 2.口服给药，一般以口服给药为主 3.按时服药，根据药理特性有规律 的按时给药。 4个体化用药，应根据具体病人和疗效给药。LOGO术后镇痛的
14、四个历程 1.上世纪70年代前治疗不足阶段 肌注度冷丁是主要治疗方法 2.上世纪80年代到90年代 硬膜外吗啡镇痛的时代 3.上世纪90年代后 PCA时代 4.当今多模式镇痛.超前镇痛.和PCA时代LOGO术后镇痛 术后疼痛是人体对手术伤害刺激后的一种反应，它所引起的病理生理改变能影响术后恢复，导致呼吸、泌尿及心血管系统的并发症。因而越来越引起人们的重视。 1.术后镇痛最常用的药物有LOGO 1.第一阶段第一阶段 轻度疼痛时，选用非阿片类镇痛药，代表药物是阿司匹林。也可选用胃肠道反应轻的布洛芬和对乙酰氨基酚等。 2.第二阶段第二阶段 在轻、中度疼痛时，单用非阿片类镇痛药不能控制疼痛，应加用弱阿
15、片类药以提高镇痛效果，代表药物为可待因。 3.第三阶段第三阶段 选用强阿片类药，代表药物是吗啡。其选用应根据疼痛的强度（如中、重度癌痛者）而不是根据癌症的预后或生命的时限。常用缓释或控释剂型。 4.辅助用药 在癌痛治疗中，常采用联合用药的方法，即加用一些辅助药以减少主药的用量和副作用。辅助药有：（1）弱安定药，如地西泮和艾司唑仑等。（2）强安定药，如氯丙嗪和氟哌啶醇等。（3）抗忧郁药，如阿米替林。LOGO 止痛方法有哪些1）药物止痛 三阶梯止痛方法第一步-非麻醉性：芬必得、诺福丁、达宁、曲马多第二步-弱麻醉性：可待因、强痛定、第三步-强麻醉性：度冷丁、吗啡 给药时间：疼痛发作前给药 及时评估：
16、给药2030分钟后 疼痛原因未明确禁止使用 护理活动安排在药物显效时间内2）物理止痛：冷、热、按摩、推拿等3）针灸止痛-神经性疼痛4）经皮神经电刺激疗法（TENS）-慢性疼痛LOGOWHO推荐的癌性疼痛三阶梯疗法123非阿片类非阿片类弱阿片类弱阿片类1阶段阶段强阿片类强阿片类12阶段阶段最痛最痛无痛无痛阶梯给药阶梯给药口服给药口服给药按时给药按时给药个体化用药个体化用药LOGO镇痛方法 （一）硬膜外镇痛：通过留置的硬膜外导管单次或持续给药。常用通过留置的硬膜外导管单次或持续给药。常用吗啡，吗啡可透过硬膜外腔进入蛛网膜下腔，作用于脊髓后角的受体。吗啡，吗啡可透过硬膜外腔进入蛛网膜下腔，作用于脊髓
17、后角的受体。 不良反应：常有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿储溜和呼吸抑制。不良反应：常有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿储溜和呼吸抑制。 （二）病人自控镇痛：这这项技术是近十年提出的按需镇痛概念与微电项技术是近十年提出的按需镇痛概念与微电脑技术相结合而发展起来的。即在病人感到疼痛时，可自行按压脑技术相结合而发展起来的。即在病人感到疼痛时，可自行按压PCAPCA装置的给药键，装置的给药键，按设定的剂量注入镇痛药，从而达到止痛效果。按设定的剂量注入镇痛药，从而达到止痛效果。LOGOPCA常见不良反应及处理镇痛效果不佳镇痛效果不佳呼吸抑制呼吸抑制血压下降血压下降恶心、呕吐恶心、呕吐尿储留尿储留睡眠障碍和镇静睡眠障
18、碍和镇静双下肢麻木双下肢麻木皮肤受损皮肤受损LOGOPCA的护理评估患者的基本情况评估患者的基本情况认真交接班认真交接班掌握掌握PCAPCA的使用、参数设定、药物特性的使用、参数设定、药物特性指导患者正确使用指导患者正确使用PCAPCA确保确保PCAPCA正常运行正常运行PCIA(PCIA(静脉静脉PCAPCA）使用单独的静脉通道）使用单独的静脉通道定时监测和记录生命体征、镇痛方案、镇痛效果定时监测和记录生命体征、镇痛方案、镇痛效果防止感染防止感染防止并发症防止并发症PCEAPCEA（硬膜外腔（硬膜外腔PCA)PCA)者拔管注意事项者拔管注意事项LOGO如何进行疼痛的护理？如何进行疼痛的护理？
19、LOGO疼痛患者的病例患者张某，主诉右肩部及右上肢间歇性疼痛 测T36.2,P76次/分，R21次/分BP100/64mmHg. ，痛苦呻呤。诉右肩部及右上肢间歇性疼痛。LOGO 疼痛的评估方法 询问病史：认真听取主诉 观察和体格检查：注意生理、行为和情绪反应 阅读和回顾既往病史 使用疼痛评估工具LOGO患者疼痛的观察 疼痛的部位疼痛的部位 疼痛的性质疼痛的性质 疼痛的程度疼痛的程度 疼痛的急缓疼痛的急缓 疼痛的诱因、缓解因素疼痛的诱因、缓解因素 疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状 疼痛时患者的表情、体位及姿势疼痛时患者的表情、体位及姿势 重要生命器官功能的观察重要生命器官功能的观察LOGO疼痛病人
20、的护理评估主诉：部位、性质、程度、时间、影响、支持主诉：部位、性质、程度、时间、影响、支持身体运动情况：身体运动情况： 静止不动静止不动 无目的的乱动无目的的乱动 保护动作保护动作 规律性或按摩动作规律性或按摩动作 声音：呻吟、喘息、尖叫、哭泣声音：呻吟、喘息、尖叫、哭泣 病人控制疼痛的模式病人控制疼痛的模式 评估疼痛程度评估疼痛程度. LOGO1、去除疼痛的刺激因素 抬高肿胀部位 有绷带、石膏固定的患者要注意血运情况 检查患者的姿势和体位 指导患者有效咳嗽、咳痰 主动耐心与患者交谈 倾听患者述说 医护人员为患者进行操作时动作轻柔，解释耐心，态度和蔼。LOGO术后疼痛对机体的影响l 心血管系统
21、心血管系统 l 呼吸系统呼吸系统l 内分泌系统内分泌系统l 消化、泌尿系统消化、泌尿系统l 免疫系统免疫系统l 凝血系统凝血系统l 影响康复进程影响康复进程LOGO患者的错误理解一个好患者应勇敢面对并承受手术所引起的疼痛，不应抱怨一个好患者应勇敢面对并承受手术所引起的疼痛，不应抱怨疼痛只是术后一种较常见的症状疼痛只是术后一种较常见的症状镇痛以后会影响医生评估患者病情的精确性，还是忍忍吧镇痛以后会影响医生评估患者病情的精确性，还是忍忍吧我现在不想使用镇痛药，因为我想留到以后再用我现在不想使用镇痛药，因为我想留到以后再用 镇痛药物会成瘾镇痛药物会成瘾镇痛药物会有副作用镇痛药物会有副作用LOGO 疼
22、痛患者的心理护理 1）减轻患者的心理压力 建立信赖关系 鼓励表达 尊重行为反应 2）分散注意力 参加活动 选听音乐 有节律的按摩 深呼吸 想象 松驰法LOGO 放松疗法4个基本成份 安静环境 舒适位置 淘空一切杂念 精神劝说进行性放松具体步骤进行性放松具体步骤 在安静的环境中确保位置舒适 闭上眼睛作深和慢的呼吸 呼吸逐渐减慢 吸气时紧张肌肉，呼气时放松，交替进行Bensons放松放松集中于呼吸，每次呼气时重复一个词LOGO健康教育的内容 什么是疼痛什么是疼痛手术后疼痛会对机体带来什么不利影响手术后疼痛会对机体带来什么不利影响帮助患者采取正确的态度对待疼痛，患者有权享受术后无帮助患者采取正确的态
23、度对待疼痛，患者有权享受术后无痛的经历痛的经历如何表达自己的疼痛程度、性质、持续时间和部位如何表达自己的疼痛程度、性质、持续时间和部位告知病人或家属镇痛泵的作用告知病人或家属镇痛泵的作用自我缓解疼痛的方法：放松、想象、分散注意力自我缓解疼痛的方法：放松、想象、分散注意力家属的重要性家属的重要性LOGO长期使用止痛药会成瘾吗？长期使用止痛药会成瘾吗？LOGO学到了什么？LOGO 也许在有些姐妹看来，疼痛的护理只是一个抽象的概也许在有些姐妹看来，疼痛的护理只是一个抽象的概念，因为大多数人认为止痛只有靠药物，而药物的使念，因为大多数人认为止痛只有靠药物，而药物的使用只是医师判断，我们只是正确执行医瞩
24、就行。但我用只是医师判断，我们只是正确执行医瞩就行。但我认为护士只有正确认识疼痛的危害，才能在自己的工认为护士只有正确认识疼痛的危害，才能在自己的工作中发现和观察，才能够给医师提供有价值的病情资作中发现和观察，才能够给医师提供有价值的病情资料，这正是自我价值的体现，赢得尊重。我们每个人料，这正是自我价值的体现，赢得尊重。我们每个人都或多或少的体验过疼痛带来的感受，甚至伤害，通都或多或少的体验过疼痛带来的感受，甚至伤害，通过今天的了解，我们更应该关心患者，并且运用自己过今天的了解，我们更应该关心患者，并且运用自己丰富的知识帮助他们使患者对我们产生更多的信任和丰富的知识帮助他们使患者对我们产生更多的信任和依赖。依赖。LOGO
