1、骨科常见疾病培训骨科常见疾病培训医学事务部：王文浩医学事务部：王文浩1PPT学习交流2PPT学习交流3PPT学习交流关节外科常见疾病概述关节外科常见疾病概述4PPT学习交流关节外科常见疾病一膝关节骨性关节炎二股骨头坏死三冻结肩（肩周炎）四肱骨外上髁炎（网球肘）五类风湿性关节炎发生是否5PPT学习交流一、膝关节骨性关节炎（OA）定义：定义：各种机械性及生物性因素作用，造成膝关节软骨细胞、细胞外基质和软骨下骨合成与降解失衡，从而导致关节软骨软化、减少，软骨下骨硬化，骨赘形成和软骨下骨囊肿6PPT学习交流流行病学7PPT学习交流病因与发病机制n老龄化：老龄化：年龄增大增加了OA的危险性，但OA并非衰
2、老的必然结果n软骨细胞与基质合成代谢平衡被破坏：软骨细胞与基质合成代谢平衡被破坏：软骨组织包围在蛋白多糖的基质中，代谢平衡受生长因子及酶的调节，任何介质的改变均可引起OAn免疫反应：免疫反应：当软骨微屑掉入滑膜后，局部淋巴细胞将其识别为抗原而发生自身免疫滑膜炎，这个理论有待进一步研究n关节力学的改变：关节力学的改变：软骨减震作用减退，引起局部软骨下骨硬化及骨质增生，膝关节不稳，膝关节周围韧带松弛，均是造成OA及加重OA的因素OA的病因缺尚未完全明了，故也称为原发性的病因缺尚未完全明了，故也称为原发性OA8PPT学习交流临床表现1.1. 疼痛：疼痛：间断性酸痛、运动时加重，后期休息时及夜间也会疼
3、痛，疼痛位置局限于受累的关节间隙，伴有滑膜炎时可累及全膝2.2. 肿胀：肿胀：合并滑膜炎时可有大量关节内积液，淡黄色清亮液3.3. 畸形：畸形：膝内翻畸形最常见，可见骨端膨大4.4. 功能障碍：功能障碍：上下楼梯，坐位站起等动作受明显影响OA病史缓慢、持续、逐渐加重病史缓慢、持续、逐渐加重9PPT学习交流检查视：视：跛行步态、站立时膝内翻畸形，股四头肌萎缩，膝关节粗大变形触：触：浮髌试验阳性，膝关节周围压痛动：动：活动时摩擦音，过伸过屈痛或不能量：量：膝关节内翻角增大X X线检查线检查: :骨赘形成，关节间隙狭窄，软骨下骨板致密，有时可见囊性改变10PPT学习交流诊断 在临床上符合在临床上符合
4、1 1、2 2、3 3、4 4或者或者1 1、2 2、3 3、5 5者，临床者，临床表现可诊断为膝关节骨关节炎表现可诊断为膝关节骨关节炎1. 近一个月内经常反复膝关节疼痛2. 活动时有摩擦音3. 膝关节晨僵30min4. 中老年患者（40岁）5. 膝关节骨端肥大伴有骨质增生11PPT学习交流治疗n康复理疗：康复理疗：减少关节负重，减轻体重，适当的肌肉力量锻炼n药物治疗药物治疗：镇痛药物：对乙酰氨基酚、选择及非选择性NSAIDs类药物、曲马多等辅助药物：透明质酸钠12PPT学习交流治疗n手术治疗：手术治疗：关节冲洗清理术、截骨术、关节置换（单髁置换、全系置换）13PPT学习交流二、股骨头缺血性坏
5、死定义：定义：各种原因破坏了股骨头的血液供应，导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、变形以及功能障碍14PPT学习交流病因股骨颈骨折胰腺炎创伤性髋关节脱位高脂血症髋关节创伤烧伤过度饮酒痛风慢性肝病动脉硬化长期服用激素特发性缺血性坏死肾移植各类血红蛋白病潜水病红斑狼疮15PPT学习交流临床表现疼痛：疼痛：针刺样钝痛或酸痛，可呈持续性及间歇性，可向腹股沟区、大腿内侧放射，双侧病变时可呈交替性疼痛，疼痛逐渐加剧，活动或受轻微外伤时骤然疼痛活动受限：活动受限：跛行，髋关节屈曲不利，外展外旋活动受限，不能久站，下蹲及行走困难，扶拐行走早期多无表现，在检查早期多无表现，在检查X线片时发线片时发现现16PPT学习
6、交流X线检查：新月征：新月征：股骨头坏死时呈顶部半月状软骨下断裂，股骨头软骨下骨小梁与软骨分离，X线表现在骨性关节面的下方出现了2-4mm宽的新月形透明带普通普通X线片是诊断股骨头线片是诊断股骨头缺血性坏死的最主要手段缺血性坏死的最主要手段17PPT学习交流分期期：期：股骨头外形完整，多在负重期出现新月征期：期：外形无明显改变，负重区骨密度增高，病变周围出现硬化带期：期：股骨头出现阶梯状塌陷，负重区变扁，可见细微的骨折线期：期：髋关节间隙变窄，股骨头扁平、肥大、增生；可出现髋关节脱位18PPT学习交流治疗非手术治疗：非手术治疗： 适用于青少年患者，包括病变侧避免负重，扶拐，借助助行器行走，若双
7、髋同时受累，应卧床或者坐轮椅，应服用镇痛药物以控制疼痛手术治疗：手术治疗：股骨头钻孔及植骨术：股骨头钻孔及植骨术：在早期，还没出现新月征时，行钻孔，帮助股骨头重建血运，减轻坏死区压力，利于坏死区修复带血管蒂游离腓骨移植：带血管蒂游离腓骨移植：针对年轻的患者，防止股骨头的进一步破坏，尽量保留股骨头19PPT学习交流治疗髋关节人工关节置换（半髋关节置换、全髋关节置换）：髋关节人工关节置换（半髋关节置换、全髋关节置换）：已成为临床治疗的标准手术之一，晚期治疗的手段65420PPT学习交流三、冻结肩（肩周炎）定义：定义： 由于肩关节周围软组织病变引起肩关节疼痛、活动及功能障碍特征：特征： 好发于40岁
8、以上、女多于男，左多于右，肩部疼痛与肩关节活动障碍逐渐加剧，经数月或更长时间，疼痛逐渐消退，功能恢复，最后自愈21PPT学习交流病因n病因至今不是很明确，认为与病因至今不是很明确，认为与下列因素有关：下列因素有关：肩关节意外的疾病反射性的引起肩部疼痛，如冠心病、肺炎等因上肢骨折、颈椎病等使上肢固定于身旁过久肩关节周围软组织病变，如肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱鞘炎等22PPT学习交流病理分期 凝结期：凝结期：主要病变位于肩关节囊，造影显示关节囊紧缩，肱二头肌腱长头腱与腱鞘间有薄的粘连 冻结期：冻结期：关节囊严重挛缩，关节周围软组织均受累，滑膜充血，组织缺乏弹性，肩关节活动明显受限，疼痛严重，影响
9、睡眠 解冻期：解冻期：上述病理过程持续7-12个月后炎症逐渐消退，疼痛消失，肩关节活动逐渐恢复23PPT学习交流临床表现n疼痛：疼痛：最为明显的症状，具有持久性，夜间加重，影响睡眠，对气候变化敏感（怕冷），不敢患侧卧位。疼痛一般位于肩前外侧，有时可放射至肘、手及肩胛区n肌肉痉挛及萎缩：肌肉痉挛及萎缩：持续性疼痛引起，晚期可发生废用性萎缩n活动障碍：活动障碍：主要表现为外展、外旋及后伸时加重，当肩外展时出现典型的“扛肩”现象，特别是梳头、洗脸、叉腰动作难以完成24PPT学习交流检查n视：视：三角肌轻度萎缩，斜方肌痉挛n触：触：冈上肌腱、肱二头肌腱长、短头及三角肌前后缘有明显压痛n动：动：肩关节活
10、动受限， 以外展，外旋及后伸受限最明显n辅助检查：辅助检查：X线无明显异常，肩关节造影显示关节囊收缩，关节囊下部皱褶消失等25PPT学习交流治疗n药物治疗：药物治疗：口服及外用药物，常用的有肌松药及抗炎镇痛药物，外用红花油及膏药等，阿片类药物及中枢性镇痛药物奇曼丁n手法治疗：手法治疗：推拿、肩关节手法松解等n物理治疗：物理治疗：中频透热治疗仪、烤电治疗n封闭治疗：封闭治疗：常用可的松痛点封闭，长期效果不理想n针灸及针刀治疗针灸及针刀治疗n手术治疗：手术治疗：肱二头肌长腱固定或移位术26PPT学习交流治疗功能锻炼功能锻炼循序渐进持之以恒27PPT学习交流四、肱骨外上髁炎（网球肘）定义：定义： 由
11、于急性、慢性损伤造成肘关节外侧前臂伸肌起点处肌腱发炎引起的疼痛特点：特点： 与职业密切相关，也是一种自限性疾病 28PPT学习交流病因n前臂过度旋前，被动牵拉伸肌（握拳、屈腕），主动收缩伸肌（伸腕）对肱骨外上髁处的伸肌总腱起点产生较大张力，长期反复的这种动作可引起该处的慢性损伤，凡需反复用力活动腕部的职业或生活动作均可导致这种损伤n上肢肌力不足n不正确的技术及器材29PPT学习交流临床表现疼痛：疼痛： 逐渐出现的肘关节外侧痛，初期感觉酸胀不适，不愿活动 后期前臂旋转活动时加重，严重者拧毛巾及扫地等细小的动作都会受影响，休息后缓解 在靠近肱骨外上髁、桡骨头的位置有压痛无力无力: :前臂旋转及握物
12、无力，甚至持物坠落30PPT学习交流专科查体伸肌牵拉试验（伸肌牵拉试验（Mills征）征）：伸肘、屈腕、握拳，前臂旋前，肘外侧出现疼痛为阳性31PPT学习交流治疗n限制活动：限制活动：限制腕关节活动、尤其限制用力握拳伸腕动作n药物治疗：药物治疗：对于疼痛严重者选择镇痛药物治疗n封闭：封闭：压痛点得宝松+利多卡因混合液注射，有时需要2到3次32PPT学习交流治疗手法治疗：手法治疗：全麻，术者手握上臂，另一手抓腕部，腕关节掌屈、前臂完全旋前，肘关节屈曲，牵拉肘关节数次，感到外侧粘连的断裂声33PPT学习交流五、类风湿性关节炎（RA）定义：定义：一种慢性、全身性、自身免疫性综合征特征：特征： 外周非
13、特异性炎症，关节痛和肿胀反复发作逐渐导致关节破坏、强直及畸形，是全身结缔组织病变的局部表现，多见于中年女性34PPT学习交流病因病因不明，可能与下列因素有关病因不明，可能与下列因素有关: :n自身免疫反应：自身免疫反应：单只滑膜增殖、炎性细胞聚集和软骨退变n感染感染：依据是病情发展的一些特征与病毒感染相符，有人认为甲型链球菌感染与本病有关n遗传倾向遗传倾向35PPT学习交流基本病理改变正常滑膜正常滑膜滑膜增生滑膜增生关节软骨破坏关节软骨破坏n 滑膜炎滑膜炎36PPT学习交流通常侵犯的关节37PPT学习交流临床表现n僵：僵：95%的发生率，晨起明显，持续30分钟以上，RA活动性指标之一n痛：痛：
14、多发性、对称性、周围性，关节压痛程度常与病变严重后果程度有关n肿：肿：关节腔积液，软组织炎症，滑膜肥厚造成肿胀n畸：畸：病变持续发展的结果，肌肉保护性痉挛，肌腱韧带损伤，纤维/骨性强直，常见纽扣畸形、鹅颈畸形等，严重影响功能38PPT学习交流X线表现关节间隙完全消失，骨性强直关节间隙完全消失，骨性强直39PPT学习交流诊断具备具备4 4条或以上标准可确认本病条或以上标准可确认本病 晨起关节僵硬至少1小时（6周） 3个或3个以上关节肿（6周） 腕、掌指关节或近侧指间关节肿（6周） 对称性关节肿（6周） 皮下结节 手X线片显示有骨侵蚀或有明确的骨质疏松 类风湿因子阳性 美国风湿病协会美国风湿病协会
15、40PPT学习交流治疗原则n控制炎症n消除水肿n减轻疼痛n延缓病情n保持功能n防止畸形41PPT学习交流治疗药物治疗药物治疗n NSAIDs类药物：类药物：针对炎症、疼痛、肿胀发挥作用，不能改变病程，和预防关节破坏n 缓解病情的抗风湿药：缓解病情的抗风湿药：环磷酰胺、环孢素An 抗生素：抗生素：青霉素等，应用于急性期n 糖皮质激素：糖皮质激素：抗炎及免疫抑制作用，能快速消除炎症反应手术治疗：手术治疗：早期作滑膜切除术，晚期性关节置换术或肌腱修复转移术等42PPT学习交流脊柱外科常见疾病概述脊柱外科常见疾病概述43PPT学习交流脊柱外科常见疾病一颈椎病二腰椎间盘突出症三劳损性腰痛44PPT学习交
16、流一、颈椎病定义：定义：颈椎间盘退行性变，导致椎体间松动，椎体缘骨赘生成，甚至椎间盘脱出压迫神经根、脊髓或椎动脉而引起各种症状。45PPT学习交流病因与发病机制n颈椎间盘退行性变：颈椎间盘退行性变：颈椎间盘的病变使椎间隙狭窄，韧带松弛、脊柱活动的稳定性下降，导致颈椎不稳定。n外伤及运动损伤：外伤及运动损伤：急性损伤可以使已退变颈椎间盘损害加重而引发，慢性损伤对已退变的颈椎加速其退变过程而提前出现症状。n颈椎先天性椎管狭窄：颈椎先天性椎管狭窄：指在胚胎或发育过程中椎弓根过短，导致椎管矢状径小于正常，出线压迫症状。46PPT学习交流类型及临床表现神经根型颈椎病神经根型颈椎病n特点：特点：发生率最高
17、（50%60%），椎间盘侧后方突出、刺激或压迫神经根所致。n临床表现：临床表现：开始为颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射，皮肤可有麻木、过敏等感觉，同时可有上肢肌力下降、手指动作不灵活，牵拉患侧上肢可发生剧烈的闪电样锐痛。n专科检查：专科检查：患侧颈部肌肉挛缩，头喜偏向患侧，且肩部上耸，患肢上举、外展及后伸受限，上肢牵拉试验及压头试验（+）n影像学检查：影像学检查：X线显示生理前凸消失，椎间隙变窄，CT及MRI可见椎间盘突出，椎管及神经管狭窄，脊髓受压等表现。47PPT学习交流检查48PPT学习交流类型及临床表现 脊髓型型颈椎病脊髓型型颈椎病n特点：特点：约占发生率的10%15%），椎间盘髓核、
18、椎体后缘骨赘等压迫脊髓导致。n临床表现：临床表现：受压早期，颈痛不明显，以四肢乏力，行走、持物不稳为症状，病情加重可出现自下而上的运动神经原性瘫痪。n影像学检查：影像学检查：与神经根型相似，造影、CT、MRI可显示脊髓受压情况，脑脊液动力学测定、核医学检查及生化分析可反映椎管通畅程度。49PPT学习交流类型及临床表现 交感神经型颈椎病交感神经型颈椎病n特点：特点：发病机制尚不清楚，由于颈椎各种结构病变的刺激，通过脊髓反射或脑-脊髓反射发生一系列的交感神经症状。n临床表现：临床表现： 交感神经兴奋症状，头痛或偏头痛，头晕，尤其在转动头部时加重，有时伴有恶心，呕吐，视物模糊，视力下降，眼部胀痛，心
19、跳加速，血压升高，耳鸣，听力下降等。交感神经抑制症状，头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降等 。n影像学检查：影像学检查：与神经根型类似。50PPT学习交流类型及临床表现 椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病n病因：病因：颈椎横突孔狭窄，上关节突增生等直接压迫椎动脉；颈椎间盘不稳，颈部活动时过度牵拉椎动脉；颈交感神经兴奋，引起椎动脉痉挛等。n临床表现：临床表现：眩晕，本型的主要症状。头痛，多发性胀痛。 视觉障碍，突发性弱视或失明，短期内自动恢复。猝倒，多在头部突然旋转或屈伸时发生。n影像学检查：影像学检查：与神经根型类似。51PPT学习交流诊断及鉴别诊断u中老年患者u病史、体检及临床表现u影像学
20、检查u神经系统检查u 颈神经根肿瘤u 颈椎脱位，肿瘤u 引起眩晕的其他疾病u 冠状动脉供血不足52PPT学习交流治疗非手术治疗1、牵引、牵引2、颈托、颈托53PPT学习交流治疗非手术治疗3、推拿按摩：、推拿按摩：排除脊髓型，早期可减轻肌痉挛，改善局部血液循环，应注意手法轻柔，专业人士操作。4、理疗：、理疗：加速炎症消退和松弛肌肉的作用。5、自我保健疗法：、自我保健疗法：改变常用工作姿势、颈部轻柔活动，改善血液循环；睡眠时，用平板床，枕头高度适中。6、药物治疗：、药物治疗：l 非甾体抗炎药：建议急性期及严重时间歇使用l 局部封闭：类固醇制剂，710天/次，34次一疗程，应由麻醉科医生执行。54P
21、PT学习交流治疗手术治疗解除压迫55PPT学习交流二、腰椎间盘突出定义：定义：因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一，其中以腰45、腰5骶1间隙发病率最高，约占90%以上。56PPT学习交流病因n 椎间盘退行性变：椎间盘退行性变：基本因素，纤维环与髓核含水量降低，椎间盘变薄，髓核失去弹性，纤维环后外侧出现向心性小裂隙。n 损伤：损伤：积累伤是椎间盘变性的主要原因，也是诱因，尤其反复的弯腰，扭转动作。n 遗传因素：遗传因素：有色人种的本病发生率低。n 妊娠：妊娠：妊娠期盆腔，下腰部组织充血明显，各种结构松弛，而且承受的重力也高，增加了损伤机
22、会。57PPT学习交流分型及病理n膨出型：膨出型：纤维环有部分破裂，而表层完整，髓核因压力向椎管局限性膨起，但表面光滑。n突出型：突出型：纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带覆盖，表面高低不平。n脱垂游离型：脱垂游离型：破裂突出的椎间盘组织或碎块脱人椎管内或完全游离，不但引起神经根症状，还容易压迫马尾神经。58PPT学习交流临床表现（一）症状（一）症状1 1、腰痛，、腰痛，大多数患者最先出现的症状，突出髓核的刺激造成，有时可影响到臀部。2 2、坐骨神经痛，、坐骨神经痛，典型表现是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。3 3、马尾神经受压，、马尾神经受压，向正后方突出的髓核或
23、脱垂、游离椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。59PPT学习交流临床表现（二）体征（二）体征1 1、腰椎侧突出、腰椎侧突出2 2、腰部活动受限、腰部活动受限3 3、压痛及局部痉挛、压痛及局部痉挛4 4、直腿抬高试验阳性、直腿抬高试验阳性5 5、神经系统的表现：、神经系统的表现：l感觉异常l肌力下降l反射异常正常人可抬高到60以上才会感到腘窝不适，患者在60以内即可出现坐骨神经痛。60PPT学习交流特殊检查：lX X线平片线平片，单纯的平片并不能直接反映是否存在突出，可以见到腰椎的退行性变化。lCTCT：CT可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚以及椎间盘突出的大小，对本病有较大
24、诊断价值。lMRIMRI：全面观察各腰椎是否存在病变，比较常用。61PPT学习交流治疗非手术治疗：非手术治疗：约80%的患者可经非手术疗法缓解或治愈，适用于年轻、初次发作、病程较短者，且X线检查无椎管狭窄。n绝对卧床休息，绝对卧床休息，大小便均不应下床及坐起，3周后带腰围起床活动，3个月内不做弯腰持物动作，简单有效，但难以坚持。n持续牵引，持续牵引，可减少椎间盘内压，扩大椎管容量，减轻对神经根的刺激和压迫。n理疗及推拿按摩理疗及推拿按摩，松弛痉挛的肌肉，减轻椎间盘压力。n皮质醇硬膜外注射皮质醇硬膜外注射n髓核化学溶解法，髓核化学溶解法，利用酶选择性溶解髓核及纤维环，有可能产生过敏，局部刺激出血
25、，粘连等手术治疗：手术治疗：严格非手术治疗无效，马尾神经受压，考虑髓核摘除术，近年来微创手术取得良好效果。62PPT学习交流三、劳损性腰痛定义：定义：由于各种原因造成腰脊柱周围的韧带、筋膜、肌肉等软组织病变时，可发生疼痛，也称为软组织性腰痛。63PPT学习交流病因n损伤：损伤：腰部扭伤、劳损及炎症等。n内在因素：内在因素：机体解剖学缺陷、心理创伤、个体特异性和耐受性等。n诱发因素：诱发因素：气候及地理条件的变化，潮湿、寒冷、体位不良、肥胖等 。n继发因素：继发因素：组织退行性变化、伤后组织瘢痕粘连等。64PPT学习交流影响因素n年龄：年龄：4060岁发病率高。n性别：性别：男性女性。n负重及外
26、伤：负重及外伤：工作中失去平衡或暴力外伤所致 。n体位、姿势：体位、姿势：如坐姿、乘车、洗衣等体位不当，长久造成的姿势性腰痛。n退行性改变：退行性改变：30岁以后，腰椎间盘周围的韧带等软组织退变。65PPT学习交流临床表现与诊断急性腰扭伤急性腰扭伤n 临床表现：临床表现： 腰痛：腰痛：伤后立即感觉疼痛，翻身活动加剧，重者不能坐起、站立及行走。 腰部畸形：腰部畸形：腰部僵硬，生理前凸消失，有时甚至侧弯。 局部压痛：局部压痛：棘突、横突局部固定性压痛。n 检查检查（区别腰椎间盘凸出等疾病）（区别腰椎间盘凸出等疾病）a)a) 下肢运动、感觉反射检查：下肢运动、感觉反射检查：示神经功能无异常。b)b)
27、 腰椎腰椎X X线正侧位：线正侧位：腰椎生理前凸消失，但无骨质破坏等表现。c)c) 封闭试验：封闭试验：用局麻药在疼痛及压痛点注射局麻药，疼痛迅速消失。66PPT学习交流临床表现与诊断慢性腰部劳损慢性腰部劳损n 特点：病程长，无明确外伤史，长特点：病程长，无明确外伤史，长期从事或弯腰，或坐位及其他不良期从事或弯腰，或坐位及其他不良姿势下工作，劳动后逐渐发病病史。姿势下工作，劳动后逐渐发病病史。n 临床表现：临床表现： 腰痛：腰痛：症状轻，酸、涨、沉重感，休息后减轻。 体位：体位：不能久坐或久站。 局部压痛：局部压痛：部分患者压痛范围广泛。n X X线检查：线检查：一般无异常发现，需依靠病史及临
28、床查体。67PPT学习交流预防 认真宣传腰痛基本知识。 工作中尽量保持正确的操作与体位，避免固定体位下长时间工作。 增强腰部肌肉力量。 对初发性及急性腰痛，及时治疗，防止转变为慢性腰痛。68PPT学习交流治疗-非手术疗法 消除病因：纠正不良体位及工作习惯等 休息：急性腰扭伤应卧床休息34周。 热疗：急性损伤的最初几天，热疗可使肌肉松弛，增加血液循环，减少疼痛。 按摩：对于腰扭伤效果明显。 药物：镇痛剂，肌松剂，维生素及能量药物。 封闭疗法 推拿69PPT学习交流创伤外科骨折的概述创伤外科骨折的概述70PPT学习交流创伤外科骨折概述71PPT学习交流一、骨折概论n定义：定义：骨的完整性和连续性中
29、断。n原因原因: : 直接暴力、间接暴力、积累性劳损72PPT学习交流骨折的分类n 根据皮肤黏膜完整性根据皮肤黏膜完整性：闭合性骨折、开放性骨折n 根据骨折形态：根据骨折形态：n 根据骨折稳定程度：根据骨折稳定程度：稳定性骨折、不稳定性骨折73PPT学习交流骨折的临床表现（一）全身表现（一）全身表现1.1. 休克：出血造成，特别是骨盆骨折、股骨骨折及多发休克：出血造成，特别是骨盆骨折、股骨骨折及多发性骨折。性骨折。2.2. 发热：血肿吸收造成低热，开放性骨折高热时，应考发热：血肿吸收造成低热，开放性骨折高热时，应考虑感染。虑感染。（二）局部表现（二）局部表现1.1. 疼痛疼痛2.2. 肿胀肿胀
30、3.3. 功能障碍功能障碍74PPT学习交流骨折的特有体征I. I.畸形畸形II.II. 异常活动异常活动III.III. 骨擦音及骨擦感骨擦音及骨擦感具备上述任何体征之一，即可诊断为骨折具备上述任何体征之一，即可诊断为骨折75PPT学习交流骨折的并发症-早期并发症1.休克休克：大出血导致2.脂肪栓塞综合征：脂肪栓塞综合征：骨髓破坏，脂肪滴进入静脉窦，肺栓塞、脑栓塞3.重要脏器破裂：重要脏器破裂：肝、脾、肺、膀胱及尿道等4.重要组织损伤：重要组织损伤：血管、神经、脊髓76PPT学习交流骨折的并发症-晚期并发症1.褥疮褥疮：长期卧床，血液循环障碍2.下肢深静脉血栓：下肢深静脉血栓：静脉回流缓慢，
31、创伤所致的血液高凝状态3.感染：感染：尤其是开放性骨折清创处理不彻底，严重者可导致骨髓炎4.创伤性关节炎：创伤性关节炎：骨折愈合后关节面不平整，长期磨损5.关节僵硬：关节僵硬：幻肢长时间固定，发生纤维粘连6.缺血性骨坏死：缺血性骨坏死：骨折导致血液供应破坏77PPT学习交流骨折的愈合过程78PPT学习交流骨折的急救抢救休克抢救休克包扎伤口包扎伤口妥善固定妥善固定迅速转运迅速转运79PPT学习交流骨折的治疗原则复位复位固定固定康复治疗康复治疗80PPT学习交流骨折的治疗原则复位81PPT学习交流骨折的治疗原则固定82PPT学习交流骨折的治疗原则康复治疗83PPT学习交流开放性骨折的治疗（一）术前
32、检查及准备（一）术前检查及准备n 询问病史：询问病史：了解受伤经过n 检查全身状况检查全身状况:非常重要n 确定肢体血液循环及运动感觉情况确定肢体血液循环及运动感觉情况n 观察伤口：观察伤口：估计损伤深度及软组织污染程度n 拍摄拍摄X线片：线片：了解骨折类型，确定手术方案84PPT学习交流开放性骨折的治疗（二）清创（二）清创定义定义：将污染的伤口，经过清洗、消毒，切除创缘，切除失去活力的组织，使之变为清洁伤口。原则原则：a.刷洗23次b.切除边缘皮肤2mmc.关节韧带尽量保留d.骨外膜尽量保留e.粉碎的小骨片可去除f.大块骨片即使游离也不能去除85PPT学习交流开放性骨折的治疗（三）组织修复（
33、三）组织修复 骨折的固定：骨折的固定：应选择最简单快捷的方法。 重要软组织修复：重要软组织修复：应清创后采用合适方法修复，便于早日恢复功能。 创口引流：创口引流：用硅胶管在创口最深处，外接负压引流瓶，12天拔除。86PPT学习交流开放性骨折的治疗（四）闭合创口（四）闭合创口 直接缝合：直接缝合：皮肤无缺损的清洁后伤口 减张缝合或植皮：减张缝合或植皮：皮肤缺损，张力大的伤口，植皮应选择局部软组织无骨及血管神经外露的部位。 延迟闭合：延迟闭合：对于软组织损伤严重，无法判断坏死情况，感染机会大的伤口，敞开观察35天 皮瓣移植：皮瓣移植：骨折外露，缺乏软组织 覆盖的区域。87PPT学习交流手足外科常见
34、疾病概述手足外科常见疾病概述88PPT学习交流手足外科常见疾病一手部化脓性感染二掌腱膜挛缩三踇外翻四跟痛症五手外伤89PPT学习交流手90PPT学习交流一、手部化脓性感染概述：概述：n手部解剖复杂，结构精细，组织交错，共穿过17条肌腱，19块手内肌，加上纵横分布的神经、血管以及腱鞘、滑囊等n化脓性感染是手部常见疾患，若不能及时诊治，常可导致手的功能障碍，严重者还可造成不同程度的残疾91PPT学习交流常见的手部化脓性感染92PPT学习交流手部化脓性感染病因n 甲沟炎甲沟炎：甲沟及附近组织刺伤、擦伤、拔“倒皮刺”等n 脓性指头炎脓性指头炎：由轻微损伤或刺伤引起，致病菌常为金葡菌n 化脓性腱鞘炎化脓
35、性腱鞘炎：腱鞘或滑囊刺伤，打封闭感染等，常见致病菌同上n 掌间隙感染掌间隙感染：直接刺伤，各间隙间的互相蔓延等，常见致病菌同上93PPT学习交流临床表现1.1. 疼痛：疼痛：局部疼痛剧烈，压痛明显，有胀痛感，可成放射性疼局部疼痛剧烈，压痛明显，有胀痛感，可成放射性疼痛痛2.2. 肿胀：肿胀：局部红肿，短时间可化脓，切开可见黄白色脓液局部红肿，短时间可化脓，切开可见黄白色脓液3.3. 功能障碍：功能障碍：手的持物、弯曲及伸直功能受影响手的持物、弯曲及伸直功能受影响4.4. 全身影响：全身影响：骨髓炎、高热、寒战、呕吐及乏力等骨髓炎、高热、寒战、呕吐及乏力等94PPT学习交流治疗原则n抬高患手n限
36、制活动n局部早期切开引流n全身应用抗生素95PPT学习交流治疗方法96PPT学习交流治疗方法97PPT学习交流二、掌腱膜挛缩定义：定义：是一种侵犯掌腱膜，并延伸至手指筋膜，最终导致掌指及指间关节挛缩的进行性发展的疾病，病理改变为纵行纤维结缔组织增生98PPT学习交流解剖99PPT学习交流病因及特点n 病因不明n 欧洲白人亚洲人n 男性：女性约4:1n 发病年龄在50岁以上n 遗传因素明显n 半数以上患者为双侧同时发病100PPT学习交流临床表现n早期在环指或小指的轴线相连处的皮下脂肪垫区内有小结节出现，这些结节逐渐形成纵行索条样肿块而挛缩，或者使邻近的皮肤变厚n后在远侧掌横纹处出现皮肤皱起的横
37、褶n皮肤的深层与其下的腱膜组织连成一片，边界不清楚的硬团块n无明显压痛n继发掌指关节及近侧指间关节挛缩101PPT学习交流治疗102PPT学习交流三、踇外翻定义：定义： 踇趾向足外侧过度倾斜特点：特点： 好发于穿高跟鞋女性，青年即可发生，老年加重明显 103PPT学习交流病因1 1、穿高跟鞋：、穿高跟鞋：紧束前足的鞋子似乎是导致拇外翻畸形的首要致病因素2 2、遗传：、遗传：尤其在青少年患者；许多研究中报道了拇外翻患者具有阳性的家族史3 3、各种炎症：、各种炎症：例如类风湿性关节炎中滑膜炎造成了跖趾关节囊的破坏,导致拇外翻畸形104PPT学习交流病理105PPT学习交流临床表现n疼痛与畸形：疼痛
38、与畸形：具有拇外翻的患者不一定都有疼痛，而且畸形也与疼痛不成正比。疼痛产生的主要原因是拇跖骨头内侧隆起后压迫和摩擦而引起急性拇囊炎n踇囊炎：踇囊炎：一些患者骨赘处软组织因长期受鞋子摩擦挤压而出现红肿、积液n畸形：畸形：严重拇外翻患者可出现其他足趾的偏斜、骑跨106PPT学习交流治疗1.1.保守疗法保守疗法（仅有畸形没有症状或症状较轻的患者）l穿较宽松的或露趾的鞋子l在鞋内放置软垫可以减轻足底疼痛区域的压力l应用拇外翻垫、夜用夹板及足趾间垫l理疗、热敷2.2.手术疗法手术疗法l跖骨头内侧骨赘切除l拇收肌腱切断或切除l人工关节置换术107PPT学习交流四、跟痛症定义：定义：由多种慢性疾患所致跟部蹠
39、面（即脚后跟）疼痛特点：特点：多发生于中年以后的肥胖者，男性发生率高，一侧或两则同时发病。大多数为慢性起病，常同时有风湿或类风湿性关节炎，骨性关节炎等108PPT学习交流病因n足跟纤维脂肪垫炎n蹠筋膜炎n跟骨骨刺109PPT学习交流临床表现n跟部局部疼痛、肿胀、晨起重n跟底前内侧压痛n有时有其他畸形：平底足等110PPT学习交流治疗原则n减少局部压迫：可采用海绵跟垫、矫形鞋n局部理疗或热敷n痛点封闭n外敷活血通络的中草药n消炎止痛类药应用n非手术治疗无效者，可行手术治疗：如骨刺切除111PPT学习交流五、手外伤112PPT学习交流手外伤的急救原则p 在出现开放性手部外伤时，应及时就近送到医院进
40、行治疗，并常规注射破伤风抗毒素p 出血可行局部按压，或者在上臂用皮带或皮筋进行环扎止血p 如果损伤导致肢体的骨折，最好在搬运之前进行简单的固定，可就近取材，用木板、铁棍或较硬的书刊p 如果出现了肢体或指头的离断伤，最好将断肢或断指用塑料袋包好，置于低温保温桶中保存，并与病人一起送到医院，切忌冷冻保存残肢或将残肢直接置于冰水中113PPT学习交流手外伤的伤情评估1. 皮肤伤情的判断：皮肤伤情的判断：皮肤的破损是非常直观的，但是，不同类型的皮肤破损，其预后也不同，皮肤的锐器划伤相对而言比较容易处置，而梳棉机伤或大面积的皮肤剥脱或缺损就非常棘手了。2. 神经损伤的判断：神经损伤的判断：如果损伤部位以
41、远出现了感觉的减退、消失和（或）运动的障碍，就要高度怀疑是否伤及了神经114PPT学习交流手外伤的伤情评估3.血管损伤的判断：血管损伤的判断：出现伤口喷射性出血，则可能伤及动脉，此时要及时进行按压止血，出现伤口远端苍白、无脉、皮温明显减低，多提示该部位血运极差，不吻合血管、重建血液循环则肢体不能得以保全4.肌肉、肌腱损伤的判断：肌肉、肌腱损伤的判断：如果出现某一个或某几个手指的活动障碍，而不合并感觉的 减退，则有可能是因为肌腱或肌肉损伤所致5.骨、关节损伤的判断：骨、关节损伤的判断：X线检查以及肉眼的反常活动可判断115PPT学习交流手术麻醉选择局部麻醉：局部麻醉：镇痛效果不佳，麻醉范围较小，
42、不利于彻底清创和全面地进行损伤探查，非常容易导致清创不彻底或漏诊臂丛神经阻滞麻醉：臂丛神经阻滞麻醉：基本覆盖整个上肢，便于使用气压止血带，不仅可以减少手术过程中的出血，而且也可以使手术野更加干净，提高手术效率全身麻醉：全身麻醉：如果存在多个肢体的损伤，或者计划实施其他部位的皮瓣或组织瓣转位手术，或者患者是小儿，不能配合麻醉，则可以考虑实施116PPT学习交流急诊清创原则n 清创时，应尽量将坏死、失活的组织以及严重污染的组织予以彻底清理，然后，反复用生理盐水、双氧水以及碘伏冲洗创面，冲洗后，如有必要还需二次清创，直至创面清洁、新鲜为止n 对于污染严重、伤口开放时间较长的病例，可考虑一期清创后二期
43、再决定手术方式117PPT学习交流修复与重建n 伤口污染不重：伤口污染不重：主张进行一期的组织修复与重建，无论是皮肤、肌腱，还是骨骼、神经，如果存在缺损，除了一些特殊情况，都应进行组织移植n 伤口污染严重：伤口污染严重：可以暂时先行清创术，待二期再行组织的修复与重建118PPT学习交流术后处理n引流条：引流条：2天拔除引流条，2-3天进行一次伤口换药n拆线：拆线：术后12-14天拆线，对糖尿病患者，拆线可延迟n石膏：石膏：石膏一般固定3-4周n功能锻炼功能锻炼: : 主被动屈伸锻炼，利于手的功能恢复119PPT学习交流断肢再植术后处理n绝对卧床7天，避免香烟，避免寒冷食物刺激n使用止痛药、止痛泵等充分镇痛n适当的解痉、扩血管药物n使用烤灯对患肢进行照射120PPT学习交流谢 谢！Wenhao.121PPT学习交流此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！122PPT学习交流
