1、铜梁区中医骨伤科三病区 唐 琴Page 2内容提要 n 护理评估护理评估n 护理问题护理问题n 护理措施护理措施Page 3一、护理评估 n受伤经过及处理受伤经过及处理n全身表现全身表现n局部症状局部症状n合并损伤合并损伤n望触动量望触动量n周围神经检查周围神经检查n辅助检查辅助检查Page 4受伤经过 n明确外力的大小、性质、作用方向明确外力的大小、性质、作用方向n了解受伤后是否给予急救处理及处理过程了解受伤后是否给予急救处理及处理过程办理入院时注意医保的问题办理入院时注意医保的问题Page 5护理评估 n受伤经过及处理受伤经过及处理n全身表现全身表现n局部症状局部症状n合并损伤合并损伤n望
2、触动量望触动量n周围神经检查周围神经检查n辅助检查辅助检查Page 6全身表现 n休克休克 开放性骨折、多发骨折、骨盆骨折、股骨开放性骨折、多发骨折、骨盆骨折、股骨 干骨折干骨折 ，因出血及疼痛合并致，因出血及疼痛合并致n体温异常体温异常 大出血及软组织受伤后出现应急反大出血及软组织受伤后出现应急反应，不超过应，不超过38处理：抗休克处理：抗休克+止痛止痛Page 7Page 8Page 9体温异常 n骨折后多数患者体温正常，因大量内出血及软骨折后多数患者体温正常，因大量内出血及软组织伤后，机体的应急反应，体温略高，不超组织伤后，机体的应急反应，体温略高，不超过过38。向患者宣教告知向患者宣教
3、告知Page 10护理评估 n受伤经过及处理受伤经过及处理n全身表现全身表现n局部症状局部症状n合并损伤合并损伤n望触动量望触动量n周围神经检查周围神经检查n辅助检查辅助检查Page 11痛、肿、功能障碍 n 骨折处压痛明显骨折处压痛明显 疼痛随活动加剧，固定后可减轻，骨折部位疼痛随活动加剧，固定后可减轻，骨折部位疼痛明显。疼痛明显。n 局部肿胀及瘀斑局部肿胀及瘀斑 因软组织损伤后毛细血管破裂出血形成，组因软组织损伤后毛细血管破裂出血形成，组织水肿局部出现肿胀，伤后织水肿局部出现肿胀，伤后12天，血红蛋白分解，皮下瘀斑变天，血红蛋白分解，皮下瘀斑变为青紫或黄色。为青紫或黄色。n 功能障碍功能障
4、碍 骨折后肢体的支撑和运动功能丧失所致骨折后肢体的支撑和运动功能丧失所致 Page 12骨折专有体征 n畸形畸形 骨折段移位，肢体发生短缩、成角、弯曲等形态改变骨折段移位，肢体发生短缩、成角、弯曲等形态改变n反常活动反常活动 无关节的部位出现假关节样活动无关节的部位出现假关节样活动n骨擦音和骨擦感骨擦音和骨擦感 断端相互摩擦产生断端相互摩擦产生 出现其中一种，即可确诊骨折，有些骨折如嵌插骨出现其中一种，即可确诊骨折，有些骨折如嵌插骨折、裂缝骨折可不出现以上体征，需鉴别折、裂缝骨折可不出现以上体征，需鉴别Page 13护理评估 n受伤经过及处理受伤经过及处理n全身表现全身表现n局部症状局部症状n
5、合并损伤合并损伤n望触动量望触动量n周围神经检查周围神经检查n辅助检查辅助检查Page 14合并损伤 n骨折常合并其他脏器的损伤，如：脾破裂、肾骨折常合并其他脏器的损伤，如：脾破裂、肾脏损伤、肋骨骨折合并血气胸、骨盆骨折合并脏损伤、肋骨骨折合并血气胸、骨盆骨折合并尿道损伤等。尿道损伤等。 Page 15护理评估 n受伤经过及处理受伤经过及处理n全身表现全身表现n局部症状局部症状n合并损伤合并损伤n望触动量望触动量n周围神经检查周围神经检查n辅助检查辅助检查Page 16物理检查（四诊） n望望 局部皮肤、肿胀、肿块、伤口、窦道、肌肉萎缩、肢体活局部皮肤、肿胀、肿块、伤口、窦道、肌肉萎缩、肢体活
6、 动、步态动、步态n触触 压痛的部位、范围、程度。肿块大小、形态、质地、活动压痛的部位、范围、程度。肿块大小、形态、质地、活动 度、与周围组织的关系度、与周围组织的关系 n动动 关节的活动和肌肉的收缩力，诱发疼痛的体位、姿势如：关节的活动和肌肉的收缩力，诱发疼痛的体位、姿势如： 腰突患者，直腿抬高到一定角度时，疼痛加剧腰突患者，直腿抬高到一定角度时，疼痛加剧n量量 肢体总长度、阶段长度、水平周径、关节运动幅度、肌力肢体总长度、阶段长度、水平周径、关节运动幅度、肌力 和深、浅感觉障碍和深、浅感觉障碍 Page 17如何测量？ n肢体长度肢体长度 患肢与健肢处同一位置患肢与健肢处同一位置 定骨性标
7、志定骨性标志 测测距离距离n 上肢上肢 肩峰至桡骨茎突；肩峰至桡骨茎突； 下肢下肢 髂前上棘经髌骨至胫骨内踝髂前上棘经髌骨至胫骨内踝n 肢体周径肢体周径 定出相应的部位测量，与健侧对比定出相应的部位测量，与健侧对比n 肌力肌力 依据引力及阻力两个因素进行关节活动，依据引力及阻力两个因素进行关节活动，05级级n 感觉消失区的测定感觉消失区的测定 仔细检查、区分触、痛、温、深感觉及位置仔细检查、区分触、痛、温、深感觉及位置觉觉 Page 18 n反射检查反射检查 在肌肉和关节放松状态下进行，常用如下：在肌肉和关节放松状态下进行，常用如下：n 髌腱反射髌腱反射 L34n 跟腱反射跟腱反射 S12n
8、肱二头肌反射肱二头肌反射 C56n 肱三头肌反射肱三头肌反射n 肱桡肌反射肱桡肌反射Page 19病理性反射检查 n霍夫曼征：霍夫曼征：嘱患者放松手及前臂肌肉，检查者用示、中指夹嘱患者放松手及前臂肌肉，检查者用示、中指夹患者中指使之背伸，并用拇指弹刮其中指指甲，若引起拇指屈患者中指使之背伸，并用拇指弹刮其中指指甲，若引起拇指屈曲对掌反应者为阳性曲对掌反应者为阳性n巴宾斯基征：巴宾斯基征：患者平卧，下肢放松，刺划足底跖面外侧时患者平卧，下肢放松，刺划足底跖面外侧时出现拇趾背伸，其余趾分开时为阳性，阳性表示上神经元有损出现拇趾背伸，其余趾分开时为阳性，阳性表示上神经元有损伤伤Page 20护理评估
9、 n受伤经过及处理受伤经过及处理n全身表现全身表现n局部症状局部症状n合并损伤合并损伤n望触动量望触动量n周围神经检查周围神经检查n辅助检查辅助检查Page 21周围神经检查 n桡神经桡神经 易发生损伤的部位：易发生损伤的部位：桡骨茎突处桡骨茎突处，仅为浅支损伤，仅为浅支损伤，引起第引起第1、2掌骨背侧的皮肤感觉丧失；掌骨背侧的皮肤感觉丧失；肘部肘部，往往仅损伤深支，往往仅损伤深支，引起所有指掌关节及拇指的指间关节不能伸，拇指不能外展，引起所有指掌关节及拇指的指间关节不能伸，拇指不能外展，前臂旋后障碍，无腕下垂畸形；前臂旋后障碍，无腕下垂畸形；上臂部位上臂部位，损伤时除有前两种，损伤时除有前两
10、种表现外，可发生腕下垂和肱桡肌瘫；表现外，可发生腕下垂和肱桡肌瘫；腋部腋部，损伤时除有前三种，损伤时除有前三种表现外，还有肱三头肌瘫表现外，还有肱三头肌瘫Page 22周围 神经检查 n正中神经正中神经 损伤多发生在肘部和腕部，损伤多发生在肘部和腕部，腕部损伤腕部损伤，拇指不能，拇指不能对掌，不能与手掌平面形成对掌，不能与手掌平面形成90角，不能用拇指指腹接触其他角，不能用拇指指腹接触其他指尖，大鱼际肌萎缩形成猿手畸形。掌侧拇、示、中指及环指指尖，大鱼际肌萎缩形成猿手畸形。掌侧拇、示、中指及环指桡侧半、背侧示指、中指远侧感觉丧失；桡侧半、背侧示指、中指远侧感觉丧失；肘部损伤肘部损伤，除有以上，
11、除有以上表现外，拇指和食指不能屈曲表现外，拇指和食指不能屈曲Page 23周围神经检查 n尺神经尺神经 尺神经损伤，骨间肌明显萎缩，各手指不能内收、尺神经损伤，骨间肌明显萎缩，各手指不能内收、外展，拇内收肌瘫痪，拇、示指间夹纸无力，若用正中神经支外展，拇内收肌瘫痪，拇、示指间夹纸无力，若用正中神经支配的拇长屈肌代替，即借拇指末节屈曲夹物，为配的拇长屈肌代替，即借拇指末节屈曲夹物，为Froment征阳征阳性；小指与环指掌指关节过伸，指间关节屈曲，呈现爪状手畸性；小指与环指掌指关节过伸，指间关节屈曲，呈现爪状手畸形；手尺侧、小指全部和环指尺侧感觉丧失形；手尺侧、小指全部和环指尺侧感觉丧失Page
12、24周围神经检查 n腓总神经腓总神经 是坐骨神经分支，经腓骨小头后面下行到足背，是坐骨神经分支，经腓骨小头后面下行到足背，易在腓骨小头处受伤，如夹板、石膏压伤、手术误伤及患者长易在腓骨小头处受伤，如夹板、石膏压伤、手术误伤及患者长期卧床时下肢外旋位压伤等，由于胫前肌、期卧床时下肢外旋位压伤等，由于胫前肌、踇踇长伸肌、趾长、长伸肌、趾长、短伸肌和腓骨长、短肌瘫痪，出现足下垂、小腿外侧和足背感短伸肌和腓骨长、短肌瘫痪，出现足下垂、小腿外侧和足背感觉丧失觉丧失Page 25护理评估 n受伤经过及处理受伤经过及处理n全身表现全身表现n局部症状局部症状n合并损伤合并损伤n望触动量望触动量n周围神经检查周
13、围神经检查n辅助检查辅助检查Page 26影像学检查 nX平片、平片、X线断层摄影、线断层摄影、X线造影、线造影、CT扫描、核扫描、核素骨扫描、素骨扫描、MRI成像等成像等Page 27二、护理问题 n焦虑严焦虑严/恐惧恐惧n体液不足体液不足n自理能力缺陷综合征自理能力缺陷综合征n疼痛疼痛n便秘便秘n有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险n有失用综合征的危险有失用综合征的危险n潜在并发症潜在并发症n知识缺乏知识缺乏Page 28三、护理措施 n心理护理心理护理 创伤、治疗、长期卧床创伤、治疗、长期卧床n生活护理生活护理 基础护理基础护理n监测生命体征监测生命体征 神志、生命体征、出入量神
14、志、生命体征、出入量n体位体位 年龄、骨折部位、类型、治疗方式、有无重要功能障年龄、骨折部位、类型、治疗方式、有无重要功能障碍而定。常规为适当抬高患肢（垫软垫），促进静脉回流，减碍而定。常规为适当抬高患肢（垫软垫），促进静脉回流，减轻肿胀及疼痛，长期肢体固定及关节骨折，应置功能位轻肿胀及疼痛，长期肢体固定及关节骨折，应置功能位 Page 29 减轻肢体肿胀减轻肢体肿胀n 早期冷疗，促使血管收缩，达到止血和减少渗出的效果。早期冷疗，促使血管收缩，达到止血和减少渗出的效果。注意勤巡视和观察，以免发生冻伤。注意勤巡视和观察，以免发生冻伤。n 适当抬高患肢，无禁忌者，早进行关节和肌肉的主动、被适当抬高
15、患肢，无禁忌者，早进行关节和肌肉的主动、被动运动，促进血循环，利于静脉血液和淋巴液回流。观察动运动，促进血循环，利于静脉血液和淋巴液回流。观察外固定，及时通知医生调整夹板、绷带、石膏等。发生骨外固定，及时通知医生调整夹板、绷带、石膏等。发生骨筋膜室综合征的，及时减压处理。感染引起肿胀者，加强筋膜室综合征的，及时减压处理。感染引起肿胀者，加强换药及伤口引流，有效使用抗生素。换药及伤口引流，有效使用抗生素。n 遵医嘱使用甘露醇、七叶皂苷钠等药物脱水以减轻肿胀遵医嘱使用甘露醇、七叶皂苷钠等药物脱水以减轻肿胀Page 30 维持患肢血液灌注维持患肢血液灌注n 观察肢端有无剧痛、麻木、皮温降低、苍白或青
16、紫等观察肢端有无剧痛、麻木、皮温降低、苍白或青紫等n 观察有无肢端甲床血液充盈时间延长、脉搏减弱或消失等观察有无肢端甲床血液充盈时间延长、脉搏减弱或消失等动脉血供受阻征象动脉血供受阻征象n 发现血供受阻，立即通知医生松解压迫，更换石膏，抬高发现血供受阻，立即通知医生松解压迫，更换石膏，抬高患肢（略高于心脏水平），防止位置过高加重缺氧患肢（略高于心脏水平），防止位置过高加重缺氧n 严禁进行局部按摩、热敷、理疗等，以免加重组织缺血和严禁进行局部按摩、热敷、理疗等，以免加重组织缺血和损伤损伤Page 31 控制感染控制感染n 开放性骨折早期及时清创开放性骨折早期及时清创n 勤换药，保持有效引流勤换药，保持有效引流n 遵医嘱正确使用抗生素遵医嘱正确使用抗生素n 加强患者全身营养支持加强患者全身营养支持Page 32 预防并发症预防并发症n 坠积性肺炎：拍背、有效叩击、鼓励咳嗽，必要时药物雾坠积性肺炎：拍背、有效叩击、鼓励咳嗽，必要时药物雾化化n 防压疮防压疮Page 33 营养指导营养指导n 规律作息，定时进餐规律作息，定时进餐n 鼓励多饮水鼓励多饮水n 防便秘防便秘Page 34感谢聆听！感谢聆听！
