1、多发性骨髓瘤的实验室诊断多发性骨髓瘤的实验室诊断 李李 新新朝阳医院京西院区血液科朝阳医院京西院区血液科MMMM的实验室诊断的实验室诊断 常规检查常规检查 生化检查生化检查 骨髓检查骨髓检查 M M蛋白鉴定蛋白鉴定 分型诊断分型诊断 免疫分型免疫分型 浆细胞标记指数浆细胞标记指数 染色体测定染色体测定 基因异常检测基因异常检测 IL-6IL-6检测检测 影像学检查影像学检查血常规：血常规：WbcWbc 减少、贫血、减少、贫血、PltPlt 减低减低血沉：血沉： 加快加快 红细胞呈缗钱样排列红细胞呈缗钱样排列常规检查常规检查1 1. .血清钙磷和碱性磷酸酶：增高血清钙磷和碱性磷酸酶：增高2.2.
2、血清血清2 2微球蛋白：增高微球蛋白：增高3.3.肾功能：肾功能：BUNBUN、CrCr升高升高4.4.血液流变学检查：血清粘滞度增加血液流变学检查：血清粘滞度增加5.CRP5.CRP：升高：升高6.6.高尿酸血症高尿酸血症7.7.血清总蛋白、白蛋白血清总蛋白、白蛋白8.LDH8.LDH增高增高血液生化检查血液生化检查骨髓检查骨髓检查骨穿：骨髓原、幼浆细胞（骨髓瘤细胞）明显增多。骨髓瘤细骨穿：骨髓原、幼浆细胞（骨髓瘤细胞）明显增多。骨髓瘤细 胞在骨髓内呈弥漫性分布，或灶性、斑片状分布。需要多次胞在骨髓内呈弥漫性分布，或灶性、斑片状分布。需要多次多部位穿刺，多部位穿刺， 多发性骨髓瘤血象多发性骨
3、髓瘤血象 多发性骨髓瘤骨髓象多发性骨髓瘤骨髓象（浆细胞样骨髓瘤细胞）（浆细胞样骨髓瘤细胞）多发性骨髓瘤骨髓多发性骨髓瘤骨髓象象 更早期、更准确显示骨髓内瘤细胞的分布及细胞类型。更早期、更准确显示骨髓内瘤细胞的分布及细胞类型。病变始于红骨髓，瘤细胞常聚集成堆。病变始于红骨髓，瘤细胞常聚集成堆。骨髓活检骨髓活检皮肤软组织肿块皮肤软组织肿块皮肤浆细胞瘤病理皮肤浆细胞瘤病理血血M M蛋白鉴定蛋白鉴定血单克隆免疫球蛋白（血单克隆免疫球蛋白（M M蛋白）蛋白） 血血M M蛋白鉴定蛋白鉴定血清蛋白电泳血清蛋白电泳（SPEPSPEP）：M M蛋白形成异常浓集带，位于蛋白形成异常浓集带，位于 区区内，或内，或
4、、2 2 区内可见一窄底的高峰。区内可见一窄底的高峰。由于尿液可以浓由于尿液可以浓缩许多倍，因此检查游离轻链时尿蛋白电泳（缩许多倍，因此检查游离轻链时尿蛋白电泳（UPEPUPEP）比）比SPEPSPEP灵敏。灵敏。80%80%的的MMMM患者可发现患者可发现M M蛋白蛋白AlbAlb1122白蛋白白蛋白11抗胰抗胰蛋白酶蛋白酶触珠蛋触珠蛋白白转铁蛋白转铁蛋白IgGIgG前白蛋前白蛋白白11酸性酸性糖蛋白糖蛋白铜蓝蛋铜蓝蛋白白C3aC3a、C3bC3bCRPCRP11脂脂蛋白蛋白抗糜蛋白抗糜蛋白酶酶22巨巨球蛋白球蛋白IgAIgA、IgMIgM、IgDIgD、纤维、纤维蛋白原、蛋白原、11脂蛋白
5、、脂蛋白、血凝素血凝素血清蛋白电泳血清蛋白电泳血清蛋白电泳血清蛋白电泳M M蛋白的诊断标准蛋白的诊断标准IgG35g/LIgG35g/LIgA 20g/LIgA 20g/LIgM 15g/LIgM 15g/LIgDIgD 2.0g/L2.0g/LIgEIgE 2.0g/L2.0g/L本本- -周蛋白阳性周蛋白阳性1.0g/24h 1.0g/24h 血清免疫球蛋白测定血清免疫球蛋白测定 免疫固定电泳免疫固定电泳l一种电泳加沉淀反应技术。一种电泳加沉淀反应技术。l可用于各种蛋白质的鉴定。可用于各种蛋白质的鉴定。l将血清直接加于电泳后蛋白质区带表面，将血清直接加于电泳后蛋白质区带表面， 抗原与对应抗
6、体直接发生沉淀反应，形成抗原与对应抗体直接发生沉淀反应，形成的复合物嵌于固相支持物中。的复合物嵌于固相支持物中。尿蛋白检测尿蛋白检测 尿常规：蛋白尿、血尿、管型尿尿常规：蛋白尿、血尿、管型尿 尿蛋白：尿液中出现的自由轻链即本尿蛋白：尿液中出现的自由轻链即本- -周蛋白周蛋白分型诊断分型诊断- 2.0g/L2.0g/L1.1.是一种检测体内是否存在克隆性浆细胞的高度敏感的方是一种检测体内是否存在克隆性浆细胞的高度敏感的方法通过免疫比浊法分别测定出血清中的游离轻链法通过免疫比浊法分别测定出血清中的游离轻链和和的的比率。比率。2./2./正常范围为正常范围为0.26-1.650.26-1.65，比值
7、低于，比值低于0.260.26或高于或高于1.651.65都说明都说明和和轻链量的异常。提示轻链量的异常。提示MMMM克隆性增殖。克隆性增殖。3.3.用于诊断并监测用于诊断并监测95%95%以上的各种类型的以上的各种类型的MMMM，淀粉样变、寡，淀粉样变、寡分泌型、不分泌型或轻链型分泌型、不分泌型或轻链型MMMM。是严格。是严格CRCR的标准之一。的标准之一。血清游离轻链（血清游离轻链（sFLCsFLC）的检）的检测测细胞免疫表型细胞免疫表型 正常浆细胞免疫表型为：正常浆细胞免疫表型为：CD38+CD38+、CD138+CD138+、CD19+CD19+、CD56-CD56- 骨髓瘤细胞为：骨
8、髓瘤细胞为：CD38+CD38+、CD138+CD138+、CD19-CD19-、CD56+CD56+MMMM恶性浆细胞的表面抗原恶性浆细胞的表面抗原标志标志特征特征CD10CD10少数少数MMMM细胞表达，平均细胞表达，平均25%25%（10%-60%10%-60%），表达此抗原的），表达此抗原的瘤细胞恶性度低，但现在认为所有的恶性细胞都有少量瘤细胞恶性度低，但现在认为所有的恶性细胞都有少量表达，与疾病进展有关，进展期患者血中有表达，与疾病进展有关，进展期患者血中有CD10CD10表达的表达的肿瘤细胞肿瘤细胞CD19CD19极少表达，数量与预后成反比极少表达，数量与预后成反比CD20CD20
9、极少表达，数量与预后成反比极少表达，数量与预后成反比CD28CD28与疾病进展有关与疾病进展有关CD86CD86与疾病进展有关与疾病进展有关CD38CD38MMMM高表达，在高表达，在MGUSMGUS和反应性浆细胞增多症不表达或弱表和反应性浆细胞增多症不表达或弱表达达CD56CD56MMMM高表达，在高表达，在MGUSMGUS和反应性浆细胞增多症不表达或弱表和反应性浆细胞增多症不表达或弱表达，高表达与预后不良有关达，高表达与预后不良有关CD95CD95（FasFas抗抗原）原）不表达与突变有关，意义不明不表达与突变有关，意义不明浆细胞标记指数（浆细胞标记指数（PCLIPCLI） 通过检测可掺入
10、增殖浆细胞中的放射性核素氚通过检测可掺入增殖浆细胞中的放射性核素氚标记的胸腺嘧啶脱氧核苷以测定浆细胞增殖活标记的胸腺嘧啶脱氧核苷以测定浆细胞增殖活性的方法，可反映性的方法，可反映MMMM患者恶性克隆的增殖程度。患者恶性克隆的增殖程度。 PCLIPCLI是初诊是初诊MMMM患者一个重要预后因素患者一个重要预后因素 SteensmaSteensma报道报道162162例例MMMM患者患者 PCLIPCLI1% 571% 57例例 PCLIPCLI1% 1051% 105例例 两组患者两组患者CRPCRP、HbHb、肌酸、尿、肌酸、尿M M蛋白及微球蛋白蛋白及微球蛋白均无明显差异均无明显差异 高和低
11、高和低PCLIPCLI两组比较，疾病进展时间分别为两组比较，疾病进展时间分别为8 8和和3939个月（个月（P P 0.00010.0001）。生存期为）。生存期为2020和和5656个月。个月。浆细胞标记指数（浆细胞标记指数（PCLIPCLI）染色体测定染色体测定 染色体染色体G G显带技术，显带技术，FISHFISH，比较基因组杂交技，比较基因组杂交技术（术（CGHCGH）及光谱核型分析技术（）及光谱核型分析技术（SKYSKY）使）使MMMM染染色体数量和结构异常的检出率高达色体数量和结构异常的检出率高达90%90%以上以上 预后相关的染色体改变：如预后相关的染色体改变：如t t（4 4；
12、1414）、）、 t t（1414；1616）、部分或全部）、部分或全部13q13q缺失及缺失及17p1317p13缺失，缺失，提示高剂量化疗后预后不良提示高剂量化疗后预后不良 超二倍体和超二倍体和t t（1111；1414）预后较好）预后较好 硼替佐米能逆转硼替佐米能逆转t t（4 4；1414）和染色体）和染色体1313缺失缺失染色体染色体 非整倍体染色体伴结构异常的发生率占非整倍体染色体伴结构异常的发生率占80%80% 常发生在常发生在9 9、1313、1414号染色体号染色体 t t（14q3214q32）致）致IgHIgH重排较常见（占重排较常见（占74%74%） Bcl-1Bcl-
13、1和和bcl-2bcl-2基因重排占基因重排占15-20%15-20% C-mycRNAC-mycRNA和蛋白高度表达占和蛋白高度表达占80%80% N-rasN-ras突变占突变占50%50% 近一半的近一半的MMMM肿瘤为超二倍体肿瘤为超二倍体 亚二倍体和亚二倍体和1313号缺失可能为两个独立的不良预号缺失可能为两个独立的不良预后因素后因素t(4;14)(p16.3;q32.3)t(11;14)(q13;q32)t(1;14)(q21;q32)t(6;14)(p25;q32)t(14;16)(q32.3;q23)t(8;14)(q24;q32)15-20%2%15-33%20%10%25%
14、1313号染色体缺失（号染色体缺失（del13del13）l 常见、疗效差、生存期短、预后差。常见、疗效差、生存期短、预后差。l 见于见于50%50%以上患者以上患者l 低危组低危组（13q1413q14正常和正常和2MG4mg/L2MG4mg/L）l 中危组中危组（ 13q1413q14缺失或缺失或2MG2MG4mg/L 4mg/L ）l 高危组高危组（ 13q1413q14缺失和缺失和2MG2MG4mg/L 4mg/L ）l OSOS分别为分别为102.4102.4、45.545.5和和10.910.9个月。个月。l 还与还与14q3214q32易位密切关联易位密切关联l 初诊初诊MMMM
15、应用应用FISHFISH技术检测多早期预后指导个体化技术检测多早期预后指导个体化治疗至关重要。治疗至关重要。MMMM的危险分层的危险分层 High-Risk (25%)FISH Del 17p T(4;14) T(14;16)Cytogenetic Deletion 13Cytogenetic HypodiploidyPCLI3% Standard-Risk (75%)All others including: Hyperdiploidy T(11;14) T(6;14)基因异常基因异常 RasRas家族基因突变家族基因突变：对患者长期生存及药物治疗反：对患者长期生存及药物治疗反应均有负面影响
16、应均有负面影响 t(4;14)(p16.3;q32.3)t(4;14)(p16.3;q32.3)：特有，涉及癌基因为：特有，涉及癌基因为FGFR3FGFR3，其表达失控为，其表达失控为BMSCBMSC提供了持续生长的信号，提供了持续生长的信号，激活激活Stat3Stat3，阻断，阻断FasFas介导的细胞凋亡。介导的细胞凋亡。 重链基因重排重链基因重排：MMMM患者占患者占55%-73%55%-73%，与分期有关，与分期有关，IgGIgG型常见。治疗期间利用型常见。治疗期间利用PCRPCR技术检测可作为疗效技术检测可作为疗效观察、预后判断及微小残留病灶的参考指标之一。观察、预后判断及微小残留病
17、灶的参考指标之一。白细胞介素白细胞介素-6-6 IL-6IL-6与与MMMM的发病相关，是重要的骨髓瘤细胞生的发病相关，是重要的骨髓瘤细胞生长因子，通过旁分泌及自分泌促进长因子，通过旁分泌及自分泌促进MMMM细胞生长，细胞生长，维持瘤细胞的存活及增殖维持瘤细胞的存活及增殖 IL-6IL-6水平升高与水平升高与MMMM的发生和病情进展有关，有的发生和病情进展有关，有助于判断疾病的预后和指导治疗。助于判断疾病的预后和指导治疗。影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查-X-X线检查线检查有骨质疏松、骨质破坏、骨质硬化和软组织肿块。好有骨质疏松、骨质破坏、骨质硬化和软组织肿块。好发于富含红骨髓的部位，
18、如脊柱（发于富含红骨髓的部位，如脊柱（49%49%）、颅骨）、颅骨（35%35%）、骨盆（）、骨盆（34%34%）、肋骨（）、肋骨（33%33%）、肱骨近端）、肱骨近端（22%22%）、股骨（）、股骨（13%13%）特点：典型的凿孔状溶骨性病损或弥漫性骨质疏松症特点：典型的凿孔状溶骨性病损或弥漫性骨质疏松症正常或骨质无明显破坏型正常或骨质无明显破坏型广泛性骨质疏松广泛性骨质疏松多发性骨质破坏：膨胀性、溶骨性破坏、骨质缺损。多发性骨质破坏：膨胀性、溶骨性破坏、骨质缺损。a.a.穿凿状穿凿状b b 蜂窝状蜂窝状c c 鼠咬状鼠咬状d d 皂泡状皂泡状 e e 蛋壳状蛋壳状骨硬化改变骨硬化改变软组织
19、改变软组织改变单发型：长骨的干骺端囊状或多房性骨破坏单发型：长骨的干骺端囊状或多房性骨破坏X X线所见溶骨性破坏线所见溶骨性破坏影像学检查影像学检查-CTl 可发现早期病灶可发现早期病灶l 典型表现为骨局灶性或多发性溶骨性骨质破坏，典型表现为骨局灶性或多发性溶骨性骨质破坏，示边缘清楚的小圆形低密度区，常见软组织肿块。示边缘清楚的小圆形低密度区，常见软组织肿块。l CTCT扫描的优越性为其独特的高分辨率和清晰的横扫描的优越性为其独特的高分辨率和清晰的横断面图像。断面图像。CTCT所见溶骨性破坏所见溶骨性破坏肋骨肋骨3D-CT3D-CT：双侧肋骨多发低密度灶，以左侧为著：双侧肋骨多发低密度灶，以左
20、侧为著后肋，形态不后肋，形态不规整，可见骨规整，可见骨痂形成痂形成影像学检查影像学检查-MRI-MRI 正常型正常型弥漫型弥漫型局灶型局灶型混合型混合型盐和胡椒型盐和胡椒型MRIMRI所见溶骨性破坏和脊髓压迫所见溶骨性破坏和脊髓压迫影像学检查影像学检查- -放射性核素扫描放射性核素扫描-ECT-ECTl 核素检查可同时在同一患者骨骼上发现多种病变核素检查可同时在同一患者骨骼上发现多种病变l 核素全身骨显像可用于有症状患者的随访，尤其对常核素全身骨显像可用于有症状患者的随访，尤其对常年化疗的患者，可动态观察骨骼病灶的变化年化疗的患者，可动态观察骨骼病灶的变化l 全身骨显像主要反映成骨活动，发现骨
21、病变较全身骨显像主要反映成骨活动，发现骨病变较X X线提线提前前3-63-6个月。个月。l 骨髓瘤侵犯全身骨骼时，可表现为放射性聚集异常，骨髓瘤侵犯全身骨骼时，可表现为放射性聚集异常，由于此项检查主要反映骨骼的成骨病变，目前已不推由于此项检查主要反映骨骼的成骨病变，目前已不推荐用于骨髓瘤的诊断荐用于骨髓瘤的诊断PET-CTPET-CT所见（所见（L5L5横断面）横断面）PET-CTPET-CT所见（所见（L5L5横断面）横断面）血常规血常规LDHLDH血钙、血白蛋白血钙、血白蛋白b b2 2微球蛋白微球蛋白C C反应蛋白反应蛋白免疫球蛋白定量免疫球蛋白定量2424小时尿总蛋白小时尿总蛋白SPE
22、PSPEP和免疫固定电和免疫固定电泳泳2424小时小时UPEPUPEP和免疫和免疫固定电泳固定电泳骨检查骨检查骨髓活检以及穿刺骨髓活检以及穿刺细胞遗传学检测细胞遗传学检测FISHFISHMRIMRI：脊柱压缩性：脊柱压缩性骨折及骨孤立性浆骨折及骨孤立性浆细胞瘤细胞瘤CTCT：骨骼外浆细胞：骨骼外浆细胞瘤的评估瘤的评估PET/CTPET/CT：骨浆细胞：骨浆细胞瘤瘤组织活检：诊断孤组织活检：诊断孤立的骨骼内立的骨骼内/ /外浆外浆细胞瘤细胞瘤骨髓免疫组化骨髓免疫组化骨髓流式细胞骨髓流式细胞浆细胞标记浆细胞标记骨髓和脂肪垫的淀骨髓和脂肪垫的淀粉样物质的检测粉样物质的检测血清游离轻链检测血清游离轻链检测血粘度检测血粘度检测HLAHLA分类分类临临 床床 表表 现现孤立性浆细胞瘤孤立性浆细胞瘤冒烟型（非症状型）或冒烟型（非症状型）或 I I 期骨髓瘤期骨髓瘤活动性（症状型）活动性（症状型） IIII期期 / III / III 期骨期骨髓瘤髓瘤 热爱生活享受工作宽恕他人善待自己 Thanks!
