1、老年骨折患者并发症的防治老年骨科v早期并发症休克脂肪栓塞综合征重要内脏器官损伤v肝脾破裂v肺损伤v膀胱和尿道损伤v直肠损伤重要周围组织损伤v重要的血管损伤v周围神经损伤v脊髓损伤骨筋膜室综合征v濒临缺血性肌挛缩v缺血性肌挛缩v坏疽v晚期并发症坠积性肺炎压疮下肢深静脉血栓、肺栓塞感染损伤性骨化（骨化性肌炎） 创伤性关节炎关节僵硬急性骨萎缩缺血性骨坏死缺血性肌挛缩 休 克 是有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，是一个由多种病因引起的综合征。 氧供给不足和需求增加是休克的本质 ，产生介质是休克的特征，因此恢复对组织细胞的供氧，促进其有效的利用，重新建立氧的供需平衡和保持
2、正常的细胞功能是治疗休克的关键环节。 休 克 休克的分类:低血容量性休克感染性休克心源性休克神经性休克过敏性休克 创伤和失血引起的休克划入低血容量性休克，低血容量性休克和感染性休克在外科最常见。休克的临床表现和程度分期程度神志口渴皮肤黏膜脉搏血压体表血管尿量估计失血量色泽温度休克代偿期轻度神志清楚伴有痛苦表情，精神紧张口渴开始发白正常 发凉100次/分以下，尚有力收缩压正常或稍高，舒张压增高，脉压缩小正常正常20%以下(800ml以下）中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴苍白发冷100-200次/分收缩压90-70mmhg脉压小表浅静脉塌陷毛细血管充盈迟缓尿少20%-40%(800-1600ml)休
3、克抑制期重度意识模糊，甚至昏迷非常口渴可能无主诉显著苍白，肢端青紫厥冷速而细弱或摸不清收缩压在70mmhg以下或测不到毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷尿少或无尿40%以上（1600ml以上)休克的监测v一般监测精神状态：清楚，对外界刺激正常反应；淡漠，不安，谵妄或嗜睡，昏迷，反应脑因循环不良而发生障碍。皮肤温度、色泽血压 收缩压90mmhg脉压20mmhg，是休克的表现，血压回升，脉压增大时休克好转的征象。脉率 休克指数：脉率/收缩压（mmhg),1.0-1.5 有休克，2.0 严重休克尿量 25ml/h比重增加，仍有肾血管收缩和供血不足；血压休克的特殊监测v中心静脉压v肺毛细血管楔压v心排
4、量v动脉血气分析 PaCO2（45-50mmhg）提示肺通气功能障碍， PaO260mmhg吸入纯氧仍无改善则可能是ARDS先兆v动脉血乳酸测定v胃肠粘膜内PH值监测vDIC的检测 当下列五项中有三项以上异常，临床上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向时，便可诊断DIC血小板计数低于80109/L；凝血酶原时间比对照组延长3秒以上血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性下降3P（血浆鱼精蛋白副凝）试验（+）血涂片中破碎红细胞超过2%休克的治疗 应针对休克的病因和休克的不同发展阶段的重要生理紊乱采取相应的治疗，重点是恢复灌注和对组织提供足够的氧。v一般性紧急治疗 积极处理原发伤、病；如伤肢制动，大出
5、血止血，保证呼吸道通畅休克体位 头和躯干抬高20-30，下肢抬高15-20及早建立静脉通道早期予以鼻导管或面罩吸氧保温v补充血容量v积极治疗原发病v纠正酸碱平衡失调 休克早期不主张使用碱性药物，使用碱性药物应保证呼吸道通畅v血管活性药物的应用血管收缩剂v多巴胺 小剂量使用120次分发热38血小板减少尿中出现脂肪滴血沉快70mmh血清脂酶上升血中游离脂肪滴 v在上述标准中，有主要标准两项以上，或主要标准仅有一项，而次要标准、参考标准有4项以上时，可确定脂肪栓塞的临床诊断。无主要标准项目，只有次要标准一项及参考标准4项以上者，疑为隐性脂肪栓塞。 治疗方案v呼吸支持不完全型或部分症候群：可以鼻管或面
6、罩给氧，使氧分压维持在93-107kPa(70-80mmHg)以上即可 完全型或典型症候群应迅速建立通畅气道，暂时性呼吸困难可先行气管内插管，病程长应气管切开，进行性呼吸困难，低氧血症患者应尽早择用机械补助通气 v维持有效循环血容量v药物治疗激素：一般采用大剂量氢化考的松。每日1O15g，或地塞米松10-20mg，用2-3天。停药后副作用较小。 抑肽酶：治疗剂量，每日抑肽酶100万单位。 高渗葡萄糖：单纯高渗葡萄糖，葡萄糖加氨基酸，或葡萄糖加胰岛素，对降低儿茶酚胺的分泌，减少体内脂肪动员，缓解游离脂肪酸毒性均有一定效果白蛋白：能与游离脂肪酸结合，使其毒性降低其他药物：如肝素、右旋糖酐、酒精、等
7、，作用尚未肯定。 v辅助治疗 脑缺氧的预防：予头部降温或进行冬眠疗法，更重要的是纠正低氧血症。 预防感染：可按常规用量，选用适当抗生素。 骨折的治疗骨筋膜室综合征v骨筋膜室综合征又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征v骨筋膜室是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所构成v骨筋膜室内的肌肉、神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征v多见于前臂掌侧和小腿病 因 v骨筋膜室容积骤减 外伤或手术后敷料包扎过紧严重的局部压迫：肢体受外来重物或身体自重长时间的压迫v骨筋膜室内容物体积迅速增大 缺血后组织肿胀：组织缺血毛细血管的通透性增强，液体渗出、组织水肿、体积增大损伤、挫伤、挤压伤、 烧伤等损伤引起毛
8、细血管通透性增强、渗出增加、组织水肿、容积增加小腿剧烈运动，如长跑、行军骨筋膜室内出血，血肿挤压其他组织 症状和体征v骨筋膜室综合征可有“5P”v疼痛（Pain） 疼痛往往出现在早期，是几乎所有患者都会产生的症状。对于这种疼痛的描述往往是一种深在的、持续的、不能准确定位的疼痛，有时候与损伤程度不成比例。疼痛在拉伸骨筋膜室内的肌肉群时加重。v苍白（Pallor）v感觉异常（Paresthesias） 感觉异常（如针刺感）也是常见的典型症状，是皮神经受累的表现v无脉（Pulseless） 患者通常不会出现“无脉”的表现，因为引起骨筋膜室综合征的压力一般都低于动脉血压v瘫痪（Paralysis） 肢
9、体瘫痪往往发生于病程晚期下肢深静脉血栓病因v静脉血流滞缓v静脉壁损伤v血液高凝状态体征v患肢肿胀v压痛vHomans征阳性v浅静脉曲张临床表现v小腿深静脉血栓形成v股静脉血栓形成v髂股静脉血栓形成下肢深静脉血栓v上行性静脉造影v静脉压测量v血管无损伤性检查放射性纤维蛋白原试验它的缺点主要有：不能发现陈旧性血栓，因为它不摄取125碘纤维蛋白原；不适用于检查骨盆邻近部位的静脉血栓，因为在这一区域，有较大动脉和血供丰富的组织，有含同位素尿液的膀胱，扫描时难以对比；不能鉴别下列疾病：纤维渗出液炎症，浅静脉血栓性静脉炎，新近手术切口，创伤，血肿，蜂窝组织炎，急性关节炎及原发性淋巴水肿。 超声波检查不适于
10、检查较小的静脉血栓，因没有造成较大静脉的血流改变；圈套静脉，如早期血栓尚未形成明显阻塞，就不一定能够发现；如有很大侧支或浅静脉，可造成深静脉通畅的假象；不能测得肌肉中静脉、股深静脉和盆腔静脉丛的血栓 电阻抗体积描记法 下肢深静脉血栓v治疗非手术治疗v卧床休息和抬高患肢v抗凝治疗v溶栓治疗手术治疗肺部感染v主要原因v1、伤前或术后本身已并存有慢性支气管炎、肺气肿或肺心病等慢性呼吸道疾病，伤后及术后活动减少导致呼吸道分泌物的排出或咳出困难；v2、老年人脑细胞功能障碍，对缺氧或高碳酸血症的敏感性减弱，自体调控能力下降，极易导致呼吸衰竭；v3、全麻的气管内插管可使上呼吸道的病菌带到肺部。肺部感染防治v
11、术前指导锻炼深呼吸，掌握正确的排痰方法，用鼻腔深吸气，稍停片刻再缓慢呼气，每日3次，每次20分钟。v注意保暖，病房温度、湿度适宜，定时通风消毒，做好口腔护理。v术前已合并呼吸系统疾病者，需请内科会诊，给予有效治疗，病情控制稳定后再行手术。v吸烟患者应绝对戒烟。v术后密切观察呼吸及体温。v鼓励患者做深呼吸，定时翻身拍背，有痰液应及时咳出，必要时给雾化吸入或使用化痰药。泌尿系统感染v老年患者长期卧床，年老体弱，抵抗力低。特别是留置导尿者，易引起泌尿系统感染，应鼓励患者多饮水，必要时应予膀胱冲洗。v泌尿系统感染的原因：v1、老年患者应肾血管硬化，肾血量减少，而致肾功能减退、前列腺肥大等而发生尿潴留，
12、是膀胱残余尿量增多易发生泌尿系统感染；v2、留置导尿易损伤尿道粘膜，引起上行感染。研究表明，尿管留置的时间长短与泌尿系统感染呈正相关。泌尿系统感染防治v术前训练床上排便；讲解多饮水的作用，避免应害怕疼痛而少小便，鼓励每日多饮水，达1500ml以上,指导多吃水分多的水果，以保证尿量，并注意观察尿液的性质；对必须插导尿管者，严格无菌操作，做好护理，保护会阴清洁，引流通畅，避免重复插管，注意观察尿液性质，必要时给予膀胱冲洗。v术后及时拔除导尿管，鼓励患者多饮水，勤排尿。v发生后根据尿细菌培养选择敏感药物治疗。心脑血管并发症v老年人在骨折后往往有心脑血管疾病的发生，有的甚至因骨折后并发的心脑血管疾病的
13、恶化而致死亡。其主要原因是老年人骨折后发生剧烈的疼痛，引起交感神经兴奋，肾素血管紧张素-醛固酮系统活性上升，严重时造成脑出血。v另外因长期卧床，血液流动缓慢，脑缺血、缺氧加重，引起支配心脏中枢神经、自主神经功能障碍，引起心脏传导和自律性改变。又因老年人心脏功能衰退，所以心率失常比较多见。心脑血管并发症防治v术前积极治疗原有心脑血管疾病，术中保持生命体征平稳。v术后持续心电监护1-2天，观察尿量，及时补充血容量，控制输液量及输液速度，预防肺水肿。v术后保持水、电解质平衡，疼痛剧烈者应给予止痛药止痛，尽量避免情绪波动，以免诱发或加重心脏病。其他常见并发症v1、便秘v老年患者因卧床时间长，活动量减少
14、，生活习惯改变，胃肠蠕动减慢，致粪便干结引起便秘。术前要训练床上排便，解决老年患者思想顾虑及心理负担。v同时调整饮食结构，多吃水果、蔬菜等富含纤维素饮食，多喝水。指导患者每日做腹部顺时针按摩及提肛运动。必要时应用大便软化剂。v2、应激性溃疡v老年人的胃-黏膜屏障作用减弱，外伤与手术的应激状态下，可诱发应激性溃疡，而一旦发生，因该类患者的胃底、胃壁血管弹性差，压力高，出血量多、时间长、治疗困难，因此对老年患者伤后及术后应积极预防。v预防的办法：v 术前、术后预防性使用制酸剂，术中补足失血量，尽量缩短手术时间。v应激性溃疡的处理：v 发生后积极补液、输血扩充血容量；应用止血类药物止血；应用H受体或
15、钠钾泵抑制剂来抑制胃酸分泌；适当应用抗生素预防感染。v3、肢体失用性肌萎缩v 及早进行功能锻炼，如髋部骨折患者，指导股四头肌收缩锻炼，踝关节背伸、跖曲和趾关节活动，鼓励健肢主动功能锻炼。v防止关节僵硬，防止肌萎缩无力，影响日后肢体功能。4、短暂性老年性精神障碍 老年患者围手术期如出现神志精神异常，异常兴奋，其可能与手术或外伤刺激有关，应用镇静类药物对症处理，症状可逐步缓解。 但如果患者出现神志淡漠、嗜睡、对疼痛刺激反应差，往往是脑梗死的先兆症状，应警惕。v预防：v对老年患者伤后或术后一般不使用止血药；术后常规使用抗凝治疗，对于出现精神兴奋不安、谵妄等症状的患者可适当给予小剂量地西泮治疗。必要时
16、行脑CT检查和请专科会诊以排除脑血管意外。v5、消化功能紊乱v老年患者伤后或术后可出现食欲差、精神萎靡，并可形成恶性循环，这种情况一般与创伤和手术有关，能量支持能有效打破这种恶性循环，可给予患者输能量合剂或脂肪乳剂，第2天便精神好转，进食量明显增加。v6、急性肾功能衰竭v严重创伤或术中失血过多者应警惕急性肾功能衰竭，多为肾前性，出现后应早期应用利尿剂，补足血容量，维持水、电解质平衡。卧床患者的健康教育v健康教育在老年卧床患者并发症的预防中有明显作用。v在患者住院期间，尽早对其进行健康教育，使患者和家属认识到并发症的危害性及早期预防的重要性，取得患者及家属的配合与参与，建立有益于健康的行为方式，
17、如患者戒烟、保持口腔清洁、每天一定要多饮水、吃蔬菜水果等。v教育内容包括以下几项：v1、有效咳嗽、深呼吸的健康行为指导v保持舒适体位，病情许可时可取半坐卧位，训练患者做深呼吸及有效咳嗽、背部叩击帮助排痰，定时翻身，指导患者做引体向上活动，劝导患者戒烟。v2、排尿指导v鼓励并指导患者在床上使用便器，尽量取斜坡卧位排尿，减少尿潴留，训练患者行肛提肌舒缩运动，对于留置导尿者定时开放尿管。v3、早期功能锻炼v从卧床开始即指导患者进行肌肉及未固定关节主动或被动运动，如踝关节的屈伸运动及股四头肌舒缩运动，在病情许可下尽早行床边理疗及CPM锻炼。v4、饮食指导：v了解患者食谱及进食量，根据病情有针对性地加以指导，让患者及家属明白哪些食物应多吃，哪些食物应限制或禁吃。v5、自理能力的培养v根据病情及患者的需要，鼓励及协助患者进行洗漱、穿衣、坐起、下地、走路等日常活动，达到患者半自理或自理。
