1、第六十三章第六十三章 上肢骨、关节损伤上肢骨、关节损伤哈医大附属肿瘤医院骨科哈医大附属肿瘤医院骨科李连财李连财上面观下面观短斜形骨折成人，间接暴力青枝骨折儿童，间接暴力粉碎性骨折直接暴力，可为开放性骨折 近端向上，后移位，远端向下，前，内移位，断端可重叠骨折后局部畸形易于发现。表现：托肘头骨折后局部畸形易于发现。表现：托肘头偏，结合偏，结合X X线表现见骨折线线表现见骨折线, ,诊断一般较容诊断一般较容易。易。局部肿胀，压痛，可扪及骨折端典型体姿，患肢活动障碍幼儿局部体征不明显，患肢不愿活动少见血管，神经并发症X光片可明确诊断锁骨粉碎性骨折移位明显锁骨粉碎性骨折移位明显对大多数骨折而言，手法整
2、复及对大多数骨折而言，手法整复及8 8字绷字绷带固定均可取得满意效果。一般不需手带固定均可取得满意效果。一般不需手术治疗。术治疗。 ）、无移位、青枝骨折：三角巾悬吊）、无移位、青枝骨折：三角巾悬吊2-32-3周。周。）、有移位的中段骨折：手法复位后）、有移位的中段骨折：手法复位后外固定。外固定。 “8”“8”字绷带石膏固定字绷带石膏固定）、不能忍受字绷带、影响外观、）、不能忍受字绷带、影响外观、 合并神经、血管损伤的合并神经、血管损伤的, ,开放、陈旧不愈开放、陈旧不愈合；锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂：合；锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂：切开复位内固定。切开复位内固定。第二型第二型有直接暴力
3、与间接暴力所致两种，以直有直接暴力与间接暴力所致两种，以直接暴力多见。接暴力多见。可分为三型可分为三型第一型第一型第三型第三型疼痛、肿胀，局部压痛，锁骨外侧端比疼痛、肿胀，局部压痛，锁骨外侧端比较高。较高。线检查可以显示肩锁关节脱位情况。线检查可以显示肩锁关节脱位情况。第一型三角巾悬吊数天第一型三角巾悬吊数天第二型外固定或手术固定第二型外固定或手术固定第三型手术治疗第三型手术治疗前脱位：前脱位： （最为常见）又可分为喙下脱（最为常见）又可分为喙下脱位、盂下脱位、锁骨下脱位。位、盂下脱位、锁骨下脱位。后脱位：有肩峰下脱位、盂下脱位和冈后脱位：有肩峰下脱位、盂下脱位和冈下脱位。下脱位。盂下脱位盂下
4、脱位盂上脱位盂上脱位常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大园轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大园肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位。形成前脱位。 有外伤史，肩部出现外展外旋等。有外伤史，肩部出现外展外旋等。疼痛、肿胀，不敢活动肩关节。疼痛、肿胀，不敢活动肩关节。方肩畸形方肩畸形ugasugas征阳性征阳性线表现线表现复位以手法复位为主。固定方法功能锻炼位于解剖颈下2-3厘米大小结节下缘与肱骨干交界处为松，坚质骨相邻之处易
5、发生骨折内侧有掖神经向后进入三角肌，后有臂丛，掖动静脉经过，骨折可合并血管，神经损伤(1)(1)无移位无移位(2)(2)外展型外展型(3)(3)内收型内收型(4)(4)粉碎型骨折粉碎型骨折局部表现疼痛、肿胀、畸形，线检查局部表现疼痛、肿胀、畸形，线检查可见骨折。可见骨折。）复位、与原畸形作用力相反）复位、与原畸形作用力相反）固定）固定 ：超肩小夹板、型石膏：超肩小夹板、型石膏）手术）手术肱骨干肱骨干肱骨外科颈下1厘米至肱骨髁上2厘米为肱骨干肱骨干中下1/3交界处后外侧有挠神经沟，挠神经紧帖经过，骨折易伤及挠神经直接暴力：横形或粉碎形骨折直接暴力：横形或粉碎形骨折间接暴力：中下间接暴力：中下1/
6、31/3斜形或螺旋形骨折斜形或螺旋形骨折旋转暴力：扭转螺旋骨折，骨折线为螺旋转暴力：扭转螺旋骨折，骨折线为螺旋型。旋型。局部表现为疼痛、肿胀、畸形。合并桡局部表现为疼痛、肿胀、畸形。合并桡神经损伤可见三垂症。神经损伤可见三垂症。垂腕，垂指（掌指关节垂腕，垂指（掌指关节不能伸直），垂拇，不能伸直），垂拇，手背挠侧皮肤有大小手背挠侧皮肤有大小不等的感觉麻木区不等的感觉麻木区（虎口背侧）（虎口背侧）线表现可见骨折线线表现可见骨折线。上中1/3骨折：多为直接暴力，为横行或粉碎骨折，移位主要与肌肉牵拉及肢体位置有关下1/3骨折：多由间接暴力所致，多为斜形，螺旋形骨折，移位因暴力方向，前臂，肘关节位置而异
7、，多有成角1 1）、手法复位外固定）、手法复位外固定肱骨干骨折肱骨干骨折, ,不强求完全复位不强求完全复位, ,轻度的重轻度的重叠移位和成角畸形叠移位和成角畸形, ,不影响上肢功能。不影响上肢功能。固定：一般用夹板或固定：一般用夹板或U U形石膏固定。形石膏固定。钢板固定带锁钉固定小儿常见骨折分伸直型和屈曲型两种，以伸直型最常见肘关节为屈戍关节，活动度为0-150度，伸直前臂旋后有10-20度的正常携带角，肱骨远端有30-50度的前倾角，肱骨髁上骨质薄弱，易发生骨折因解剖位置邻近，可有血管，神经损伤，至前臂缺血性肌挛缩等严重并发症间接暴力，跌倒时重力向下，前臂向上，间接暴力，跌倒时重力向下，前
8、臂向上，形成剪力，侧方暴力致尺、桡移位。分形成剪力，侧方暴力致尺、桡移位。分为伸直型、屈曲型、粉碎型，以伸直型为伸直型、屈曲型、粉碎型，以伸直型最多，约占最多，约占90%90%以上。以上。局部表现，肘部疼痛、功能障碍、畸形、局部表现，肘部疼痛、功能障碍、畸形、肘后三角关系正常，线可见骨折线。肘后三角关系正常，线可见骨折线。局部肿胀，压痛，向后突出半屈畸形以骨镲音，反常活动，触及折端及肘后三角与肘关节后脱位相鉴别必须检查挠动脉搏动及正中，挠，尺神经的功能血管挫伤和压迫后发生血管痉挛：早期表现：疼痛（难以忍受，烧灼，不定位性，过伸痛），无脉，苍白，麻痹，感觉异常（pain,pulselessnes
9、s,pallor,paraly-sis,paresthesia简称5P征）晚期表现：前臂肌肉缺血性坏死，纤维化，缺血性肌孪缩，爪形手1 1）、非手术治疗：）、非手术治疗：a.a.无移位者仅用三角巾悬吊无移位者仅用三角巾悬吊3 3周即可，周即可，有移位者应先试行手法复位。有移位者应先试行手法复位。b.b.尺骨鹰嘴悬吊牵引。尺骨鹰嘴悬吊牵引。内上髁内上髁内上髁是前臂屈肌群的总附着点，内上髁是前臂屈肌群的总附着点，当摔倒时内上髁被牵拉撕脱，骨块被拉当摔倒时内上髁被牵拉撕脱，骨块被拉向前下方并可旋转。向前下方并可旋转。依骨块移位程度可分为依骨块移位程度可分为、度。度。伤后肘关节内侧肿胀、疼痛，可伤后肘
10、关节内侧肿胀、疼痛，可见淤血斑，有时可触及活动骨折块。常见淤血斑，有时可触及活动骨折块。常合并有尺神经损伤，应注意检查。合并有尺神经损伤，应注意检查。X X线可明确诊断。线可明确诊断。1 1）、非手术治疗）、非手术治疗无移位者无需特殊处理，仅用石膏无移位者无需特殊处理，仅用石膏托固定托固定3-53-5周。周。移位明显者，均应先试行手法复位。移位明显者，均应先试行手法复位。2 2）、手术治疗）、手术治疗骨折块可有不同程度的移位，类似于内骨折块可有不同程度的移位，类似于内上髁骨折之分类。髁间骨折骨折线多分上髁骨折之分类。髁间骨折骨折线多分为为“T”T”、“Y”Y”或粉碎形，可分为伸直或粉碎形，可分
11、为伸直型和屈曲型。型和屈曲型。外伤后肘部一侧疼痛、肿胀，压痛偏于外伤后肘部一侧疼痛、肿胀，压痛偏于一侧，有时可触及骨折块，关节呈半伸一侧，有时可触及骨折块，关节呈半伸直位。直位。X X线有助于诊断。线有助于诊断。无移位者石膏固定，有移位者试行可手无移位者石膏固定，有移位者试行可手法复位。复位困难者手术治疗。法复位。复位困难者手术治疗。尺骨鹰嘴骨折较常见，多发生在成年尺骨鹰嘴骨折较常见，多发生在成年人。占全身骨折的人。占全身骨折的1.171.17。 1 1、损伤机制及骨折类型、损伤机制及骨折类型按骨折累及鹰嘴窝关节面范围分为：按骨折累及鹰嘴窝关节面范围分为：、骨折不累及关节面、骨折不累及关节面、
12、骨折波及、骨折波及1/31/3关节面关节面、骨折累及远、骨折累及远1/31/3关节面关节面肿胀、压痛。有移位的骨折及合并脱肿胀、压痛。有移位的骨折及合并脱位的骨折，肿胀范围较广泛。肘后方可触位的骨折，肿胀范围较广泛。肘后方可触到凹陷部、骨折块及骨擦音。肘关节活动到凹陷部、骨折块及骨擦音。肘关节活动障碍。多数诊断容易。障碍。多数诊断容易。任何治疗方法的治疗结果，应达到伸肘任何治疗方法的治疗结果，应达到伸肘有力。屈伸范围良好，及对合优良的关有力。屈伸范围良好，及对合优良的关节面。常用的治疗方法有手术治疗和非节面。常用的治疗方法有手术治疗和非手术治疗。手术治疗。肘关节后脱位最为常见，大多发生于青肘关
13、节后脱位最为常见，大多发生于青壮年，由传达暴力和杠杆作用所造成。壮年，由传达暴力和杠杆作用所造成。跌倒时用手撑地，关节在半伸直位，作跌倒时用手撑地，关节在半伸直位，作用力沿尺、桡骨长轴向上传导，使尺、用力沿尺、桡骨长轴向上传导，使尺、桡骨上端向近侧冲击，并向上后方移位。桡骨上端向近侧冲击，并向上后方移位。 患处疼痛、肿胀，不能活动。肘后空虚感。肘部三角关系破坏。线检查可明确诊断。复位固定功能锻炼桡骨小头半脱位常见于桡骨小头半脱位常见于2-42-4岁小儿，因岁小儿，因桡骨头尚未发育完全，环状韧带较松弛，桡骨头尚未发育完全，环状韧带较松弛，当强力牵拉时，易发生脱位，桡骨头被当强力牵拉时，易发生脱位
14、，桡骨头被拉至漏斗环状韧带的远侧，有时部分韧拉至漏斗环状韧带的远侧，有时部分韧带嵌于肱桡关节之间。带嵌于肱桡关节之间。 有上肢被牵拉史有上肢被牵拉史肘部疼痛肘部疼痛检查所见体征很少检查所见体征很少线检查阴性线检查阴性手法复位复位后不必固定伸直型伸直型 肘关节伸直或过伸位跌倒，肘关节伸直或过伸位跌倒，前臂旋后。作用力顺肱骨传向下前方，前臂旋后。作用力顺肱骨传向下前方，先造成尺骨斜形骨折，残余暴力转移于先造成尺骨斜形骨折，残余暴力转移于桡骨上端，迫使桡骨头冲破，滑出环状桡骨上端，迫使桡骨头冲破，滑出环状韧带，向前外方脱位。韧带，向前外方脱位。 屈曲型屈曲型 多见于成人。多见于成人。肘关节微屈曲，前
15、臂旋前肘关节微屈曲，前臂旋前位，桡骨头向后外方脱位，位，桡骨头向后外方脱位，骨折断端向背侧，桡侧成骨折断端向背侧，桡侧成角。角。内收型内收型 多发生幼儿。多发生幼儿。肘关节伸直，前臂旋前位，肘关节伸直，前臂旋前位，上肢略内收位向前跌倒，上肢略内收位向前跌倒，暴力自肘内方推向外方，暴力自肘内方推向外方，造成尺骨喙突处横断或纵造成尺骨喙突处横断或纵行劈裂骨折，移位较少，行劈裂骨折，移位较少，而桡骨头向外侧脱位而桡骨头向外侧脱位 . .外伤后肘部及前臂肿胀，移位明显外伤后肘部及前臂肿胀，移位明显者可见尺骨成角或凹陷畸形。肘关节前者可见尺骨成角或凹陷畸形。肘关节前外或后外方可摸到脱出的桡骨头。前臂外或
16、后外方可摸到脱出的桡骨头。前臂旋转受限。肿胀严重摸不清者，局部压旋转受限。肿胀严重摸不清者，局部压痛明显。痛明显。 约有约有10%10%病例合并有桡神经损伤，应病例合并有桡神经损伤，应注意检查。注意检查。a.a.手法复位外固定手法复位外固定 b.b.切开复位内固定切开复位内固定尺挠骨皆为微弓形长管骨二者之间有上下尺挠关节及骨间膜相连，前臂中立位，骨干间距最宽，骨间膜紧张前臂肌肉可分屈伸，旋前旋后四组，其牵拉力为骨折移位的主要因素直接暴力：两骨同一平面的横行或粉碎性骨折，可合并较严重的软组织损伤（单根尺骨骨折：阻挡骨折）间接暴力：多为跌倒所至，呈斜形或螺旋形，不位于同一平面骨折移位与暴力大小，方
17、向及骨折的部位有关按骨折部位分为上按骨折部位分为上1/31/3、中、中1/31/3、下、下/3/3骨折。骨折。外伤后局部疼痛、肿胀、肢体畸形，旋外伤后局部疼痛、肿胀、肢体畸形，旋转功能受限。完全骨折有骨擦音。转功能受限。完全骨折有骨擦音。 X X片片可确定骨折类型及移位情况。但应包括可确定骨折类型及移位情况。但应包括上下尺桡关节。注意有无关节脱位上下尺桡关节。注意有无关节脱位 手法复位外固定。手法复位外固定。切开复位内固定。切开复位内固定。损伤机制及分类损伤机制及分类1 1）、无移位骨折）、无移位骨折2 2）、伸直型骨折）、伸直型骨折(Colles)(Colles)3 3）、屈曲型骨折）、屈曲
18、型骨折(Smith)(Smith)4 4）、）、BartonBarton骨折骨折5 5）、桡骨茎突骨折）、桡骨茎突骨折发生在桡骨下端3厘米内，多见老人Colles-背侧移位 Smith-掌侧移位Barton-背侧缘或掌侧缘骨折10-15度的掌倾角，20-25度的尺倾角，桡骨茎突较尺骨茎突低1-1.5cm多由间接暴力发生，骨折可合并下尺桡关节分离腕部疼痛肿胀，活动受限。骨折移位严腕部疼痛肿胀，活动受限。骨折移位严重者，可出现餐叉状畸形或枪刺样畸形。重者，可出现餐叉状畸形或枪刺样畸形。桡骨远端有压痛，可移位的骨折端，粉桡骨远端有压痛，可移位的骨折端，粉碎骨折可触及骨擦音。碎骨折可触及骨擦音。除开放
19、性损伤外，早期手法复位外固定除开放性损伤外，早期手法复位外固定疗效可靠。疗效可靠。方法：牵引掌屈尺偏固定方法：牵引掌屈尺偏固定1 1、损伤机制和分类、损伤机制和分类腕舟骨骨折比较常见，多发生青状腕舟骨骨折比较常见，多发生青状年，常由间接暴力致伤。跌倒手掌触地，年，常由间接暴力致伤。跌倒手掌触地，手腕强度背屈，轻微桡偏，桡骨背侧缘手腕强度背屈，轻微桡偏，桡骨背侧缘切断舟骨。切断舟骨。按骨折位置分三型：按骨折位置分三型：a a腰部骨折，腰部骨折，b b近端骨折，近端骨折，c c结节骨折结节骨折 伤后局部肿胀，疼痛，腕关节活动受伤后局部肿胀，疼痛，腕关节活动受限并疼痛加重。鼻咽窝处及舟骨结节处有限并
20、疼痛加重。鼻咽窝处及舟骨结节处有压痛。第压痛。第2 2、3 3掌骨头纵向叩击痛。掌骨头纵向叩击痛。 有时轻微骨折症状不明显，与腕扭伤有时轻微骨折症状不明显，与腕扭伤症状相似，易误诊忽略，腕关节正侧斜三症状相似，易误诊忽略，腕关节正侧斜三种方位种方位X X片可确诊骨折部位及方向。若骨折片可确诊骨折部位及方向。若骨折不清楚，临床症状怀疑骨折时，应暂按骨不清楚，临床症状怀疑骨折时，应暂按骨折处理，待折处理，待1010天后，复查天后，复查X X片。由于骨折处片。由于骨折处骨质吸收，骨折线能明显认出。骨质吸收，骨折线能明显认出。 新鲜舟骨骨折，或者超过一个月以上骨新鲜舟骨骨折，或者超过一个月以上骨折，治
21、疗原则是严格固定。采用短臂石折，治疗原则是严格固定。采用短臂石膏管型。固定范围从肘下至远侧掌横纹，膏管型。固定范围从肘下至远侧掌横纹，包括拇指近节指骨。固定中坚持手指功包括拇指近节指骨。固定中坚持手指功能锻炼，防止关节强直。腰部骨折固定能锻炼，防止关节强直。腰部骨折固定2 24 4月，有时半年甚至月，有时半年甚至1 1年，每年，每2 23 3月月定期照片复查。定期照片复查。1 1、骨折机制和类型、骨折机制和类型a a、第一掌骨基底骨折、第一掌骨基底骨折b b、第一掌骨基底骨折伴腕掌关节脱、第一掌骨基底骨折伴腕掌关节脱位位c c、第、第2-52-5掌骨颈骨折掌骨颈骨折d d、掌骨干骨折、掌骨干骨折a a、第一掌骨基底骨折、第一掌骨基底骨折b b、第一掌骨基底骨折伴腕掌关节脱位、第一掌骨基底骨折伴腕掌关节脱位c c、第、第2-52-5掌骨颈骨折掌骨颈骨折d d、掌骨干骨折、掌骨干骨折
