1、肩胛骨骨折的手术治疗研究肩胛骨骨折的手术治疗研究鹤壁市人民医院鹤壁市人民医院 王博王博 科学技术成果汇报科学技术成果汇报前前 言言 肩胛骨骨折多由高能量直接暴力导致肩胛骨骨折多由高能量直接暴力导致的肩胛骨部发生的骨折，肩胛骨骨折大多的肩胛骨部发生的骨折，肩胛骨骨折大多合并其他部位损伤，比例高达合并其他部位损伤，比例高达76100。但人们对合并损伤的认识和重视程度不高，但人们对合并损伤的认识和重视程度不高，而合并损伤常常也比较严重，手术治疗应而合并损伤常常也比较严重，手术治疗应用于肩胛骨骨折，能提高患者的治愈率，用于肩胛骨骨折，能提高患者的治愈率，有助于提升治疗质量和患者的满意度，切有助于提升治
2、疗质量和患者的满意度，切开复位内固定则是治疗关节内移位骨折的开复位内固定则是治疗关节内移位骨折的理想选择。理想选择。 术后的早期的功能锻炼也是影响肩胛术后的早期的功能锻炼也是影响肩胛骨骨折预后的关键因素，开放内固定治疗骨骨折预后的关键因素，开放内固定治疗是肩胛骨骨折治疗的一个非常好的手段，是肩胛骨骨折治疗的一个非常好的手段，预防肩胛胸壁粘连。只有早期的开放内固预防肩胛胸壁粘连。只有早期的开放内固定治疗，才能让患者做到早期的功能锻炼，定治疗，才能让患者做到早期的功能锻炼，首次首次X X线检查时的漏误诊率通常会很高，我线检查时的漏误诊率通常会很高，我们通过们通过X X线及螺旋线及螺旋CTCT三维重
3、建，大大降低了三维重建，大大降低了肩胛骨骨折漏误诊率，复杂粉碎型肩胛骨肩胛骨骨折漏误诊率，复杂粉碎型肩胛骨骨折，通过手术治疗均可做到早期的功能骨折，通过手术治疗均可做到早期的功能锻炼，大大降低了致残率，提高了治愈率。锻炼，大大降低了致残率，提高了治愈率。解剖特点 边缘厚边缘厚 前方前方- -胸廓胸廓 后方后方- -厚实肌肉保护厚实肌肉保护 活动性大活动性大损伤特点损伤特点 少见，占全身骨折少见，占全身骨折0.4-1，肩部骨，肩部骨折折3-5 高能量损伤高能量损伤 合并其它部位或脏器损伤比例高达合并其它部位或脏器损伤比例高达76100 早期不能恰当治疗，早期不能恰当治疗，X线检查时的漏线检查时的
4、漏误诊率通常很高误诊率通常很高资资 料料 选取我院选取我院20092009年年1 1月月-2011-2011年年1212月收月收治的治的5050例肩胛骨骨折患者例肩胛骨骨折患者5050例，其中男例，其中男2626例，女例，女2424例；年龄最大例；年龄最大6262岁，最小岁，最小1919岁，平均岁，平均(38.6(38.65.7)5.7)岁；左侧岁；左侧3131例，例，右侧右侧1919例；导致骨折原因为为车祸例；导致骨折原因为为车祸2828例，例，坠落坠落1414例，砸伤例，砸伤8 8例；例；5050例患者按照例患者按照MillerMiller和和 AdaAda的骨折分类的骨折分类有有BB型型
5、1919例，例，型型1010例例，型型2121例。例。 所有患者均采取全身麻醉俯卧位，患侧部位所有患者均采取全身麻醉俯卧位，患侧部位朝上，依据骨折部位选择切口位置。若为肩胛体朝上，依据骨折部位选择切口位置。若为肩胛体部骨折则采用内侧作纵切口，使其和肩胛冈横切部骨折则采用内侧作纵切口，使其和肩胛冈横切口呈口呈“T”“T”，“L”“L”或反或反“L”“L”型切口。进行肩胛盂型切口。进行肩胛盂处剥离时，可以牵开部分三角肌及冈下肌处剥离时，可以牵开部分三角肌及冈下肌( (游离后游离后) )至肩部，切断冈下肌部分向内侧翻开，务必注意至肩部，切断冈下肌部分向内侧翻开，务必注意肩胛上神经的保护，小圆肌深面处
6、分布有腋神经，肩胛上神经的保护，小圆肌深面处分布有腋神经，腋神经也需经此肌下缘穿过。此法能将肩胛盂、腋神经也需经此肌下缘穿过。此法能将肩胛盂、颈部的上、后、下三面充分显露；在骨折处充分颈部的上、后、下三面充分显露；在骨折处充分暴露后，复位骨折，并用克氏针进行临时固定暴露后，复位骨折，并用克氏针进行临时固定“C”“C”臂透视，之后在利用适宜的内固定材料进行内固臂透视，之后在利用适宜的内固定材料进行内固定方可去除克氏针。定方可去除克氏针。治疗方法治疗方法治疗方法治疗方法 笔者在进行有关颈部和肩胛盂骨折时固定笔者在进行有关颈部和肩胛盂骨折时固定大多使用空心拉力钉或重建板，在肩胛冈、肩大多使用空心拉力
7、钉或重建板，在肩胛冈、肩峰及肩胛下角处一般采用峰及肩胛下角处一般采用“T”“T”型板，内侧缘型板，内侧缘通常采用重建板，内固定板进行塑型和安放使通常采用重建板，内固定板进行塑型和安放使用时必须依据根据骨折部分的形状。术后患肢用时必须依据根据骨折部分的形状。术后患肢采用三角巾进行采用三角巾进行2 2周悬吊制动保护，然后便可周悬吊制动保护，然后便可进行肩关节的被动活动，进行肩关节的被动活动，3 3周后进行适当主动周后进行适当主动功能锻炼，功能锻炼，6 6周后便能逐步进行完全范围的功周后便能逐步进行完全范围的功能锻炼。能锻炼。 本院对所有患者均进行随诊，并且术后本院对所有患者均进行随诊，并且术后前三
8、个月每月作一次复诊，随诊期限为前三个月每月作一次复诊，随诊期限为6 6至至1111个月，平均为个月，平均为9.69.6个月。所有患者经治疗个月。所有患者经治疗和随诊后骨折全部愈合，利用和随诊后骨折全部愈合，利用NeerNeer肩关节评肩关节评分标准的得分显示：优分标准的得分显示：优3636例，占例，占72.00%72.00%；良；良8 8例，占例，占16.00%16.00%；可；可4 4例，占例，占8.00%8.00%；差；差2 2例，例，占占4.00%4.00%。患者综合满意度为。患者综合满意度为96.00%96.00%。 结结 果果 分析与讨论分析与讨论 肩胛骨骨折类型肩胛骨骨折类型 肩胛
9、骨骨折分成肩胛骨骨折分成I型体部骨折、型体部骨折、II型型骨突部骨折、骨突部骨折、型肩胛骨外上部位的骨型肩胛骨外上部位的骨折（包括肩胛颈和肩盂）三类。折（包括肩胛颈和肩盂）三类。 按解剖分类：包括体部骨折，肩胛按解剖分类：包括体部骨折，肩胛冈骨折，肩胛盂骨折，肩胛颈骨折，喙冈骨折，肩胛盂骨折，肩胛颈骨折，喙突骨折以及肩峰骨折。突骨折以及肩峰骨折。 根据骨折与肩盂相关位置，以及肩关根据骨折与肩盂相关位置，以及肩关节整体的稳定性分类：节整体的稳定性分类：(1)稳定的关节外骨稳定的关节外骨折折,包括肩胛体骨折包括肩胛体骨折/肩胛颈骨折和肩胛骨骨肩胛颈骨折和肩胛骨骨突部分的骨折；突部分的骨折；(2)不
10、稳定的关节外骨折，不稳定的关节外骨折，包括肩胛颈骨折合并喙突，肩峰或锁骨骨包括肩胛颈骨折合并喙突，肩峰或锁骨骨折。折。(3)关节内骨折，包括肩盂的横行骨折关节内骨折，包括肩盂的横行骨折和大块盂缘骨折，此类型骨折常合并肱骨和大块盂缘骨折，此类型骨折常合并肱骨头脱位或半脱位。头脱位或半脱位。Bruse-Jesse分类方法分类方法依据骨折部位总结的骨折分类法依据骨折部位总结的骨折分类法： (1)(1)体部骨折体部骨折 (2) (2)盂缘骨折盂缘骨折 (3)(3)盂窝骨折盂窝骨折 (4) (4)解剖颈骨折解剖颈骨折 (5)(5)外科颈骨折外科颈骨折 (6) (6)肩峰骨折肩峰骨折 (7)(7)肩胛冈骨
11、折肩胛冈骨折 (8) (8)喙突骨折喙突骨折按肩胛骨的形态、特点的分类法按肩胛骨的形态、特点的分类法 具体分类为：具体分类为：I a肩峰骨折；肩峰骨折；I b肩峰基肩峰基底部、肩胛冈骨折；底部、肩胛冈骨折；Ic 喙突骨折；喙突骨折；IIa 肩胛肩胛颈骨折（骨折线位于肩峰颈骨折（骨折线位于肩峰-肩胛冈基底外肩胛冈基底外缘）；缘）；IIb肩胛颈骨折（骨折线延伸至肩胛肩胛颈骨折（骨折线延伸至肩胛冈或肩峰基底部）；冈或肩峰基底部）；II c肩胛颈横断骨折；肩胛颈横断骨折；III肩胛盂关节内骨折；肩胛盂关节内骨折；肩胛体部骨折。肩胛体部骨折。肩胛骨骨折的手术指征肩胛骨骨折的手术指征1 .1 .体部骨折体
12、部骨折 移位明显或体部外缘骨折刺入盂肱关节，造成关节活移位明显或体部外缘骨折刺入盂肱关节，造成关节活动不便。动不便。2 .2 .肩胛颈骨折肩胛颈骨折 横断面与冠状面成角大于横断面与冠状面成角大于4040，肩胛颈骨折移位大，肩胛颈骨折移位大于于10 mm10 mm或合并有肩关节上部悬吊复合体结构损伤。或合并有肩关节上部悬吊复合体结构损伤。3. 3. 喙突骨折喙突骨折 合并喙锁韧带或喙肩韧带损伤，有压迫血管神经或分合并喙锁韧带或喙肩韧带损伤，有压迫血管神经或分离移位现象产生。离移位现象产生。4.4.肩峰骨折下陷大于肩峰骨折下陷大于58 mm58 mm，肩峰下关节活动受限，肩袖功能减弱。，肩峰下关节
13、活动受限，肩袖功能减弱。5.5.粉碎性骨折粉碎性骨折 冈上下肌难以正常滑动或肩胛冈骨折大于冈上下肌难以正常滑动或肩胛冈骨折大于58 mm58 mm。6.6.盂缘骨折盂缘骨折 累及盂窝前部的累及盂窝前部的1/31/3或后部的或后部的1/31/3并移位大于并移位大于10 mm10 mm或合或合并肱骨头脱位，盂肱不稳。并肱骨头脱位，盂肱不稳。7.7.盂窝骨折盂窝骨折 关节面台阶合并肩关节上部悬吊复合体结构损伤或移位关节面台阶合并肩关节上部悬吊复合体结构损伤或移位大于大于5 mm5 mm。8.8.肩胛骨骨折肩胛骨骨折 多合并锁骨骨折，肩锁关节脱位，血管神经损伤，肩多合并锁骨骨折，肩锁关节脱位，血管神经
14、损伤，肩关节功能障碍。关节功能障碍。9.9.肩胛骨开放性骨折肩胛骨开放性骨折 有骨折移位特征，合并肩胛上神经损伤或肩袖有骨折移位特征，合并肩胛上神经损伤或肩袖损伤。损伤。肩胛骨骨折手术入路肩胛骨骨折手术入路 1 .前方入路前方入路 2 .后侧入路后侧入路 3 .前后联合入路前后联合入路 4 .外侧缘入路外侧缘入路 5 .后上入路后上入路 6 .改良肩后入路改良肩后入路肩胛骨骨折的术后康复锻炼肩胛骨骨折的术后康复锻炼 在肩胛骨骨折术后在肩胛骨骨折术后l3周内尽早指导患周内尽早指导患者行肩关节主、被动功能锻炼，配合热敷、者行肩关节主、被动功能锻炼，配合热敷、理疗，加快肩关节功能的恢复，避免关节理疗
15、，加快肩关节功能的恢复，避免关节僵的产生僵的产生. 指导患者循序渐进，量力而行，以防止指导患者循序渐进，量力而行，以防止由于一时做剧烈活动延误关节功能的恢复，由于一时做剧烈活动延误关节功能的恢复，进一步造成更严重的创伤。进一步造成更严重的创伤。肩胛骨骨折治疗目前存在的问题肩胛骨骨折治疗目前存在的问题 目前，还没有一个足够有说服力的目前，还没有一个足够有说服力的骨折分类系统对临床治疗进行指导。如骨折分类系统对临床治疗进行指导。如何对肩胛骨骨折的分型和治疗进行完善，何对肩胛骨骨折的分型和治疗进行完善，仍然是一个亟待解决的课题。仍然是一个亟待解决的课题。 该研究通过临床观察对复杂粉碎该研究通过临床观察对复杂粉碎型肩胛骨骨折患者术前行型肩胛骨骨折患者术前行X X线片及螺旋线片及螺旋CTCT三维重建，手术采用开放性手术内三维重建，手术采用开放性手术内固定治疗，术后早期行功能锻炼，能固定治疗，术后早期行功能锻炼，能够明显改善肩关节活动度、生活自理够明显改善肩关节活动度、生活自理能力，减低致残率，为家庭和社会减能力，减低致残率，为家庭和社会减轻了负担。轻了负担。 总总 结结
