1、骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染1化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎 概念概念:化脓性细菌感染骨髓、骨皮质与骨化脓性细菌感染骨髓、骨皮质与骨膜引起的炎症膜引起的炎症 途径：其他部位化脓病灶途径：其他部位化脓病灶血液血液骨骼骨骼 血源性骨髓炎血源性骨髓炎 开放性骨折感染引起开放性骨折感染引起 邻近软组织感染引起邻近软组织感染引起 病情：急性和慢性病情：急性和慢性2急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎 病因：金葡菌多见、链球菌、白葡菌次之病因：金葡菌多见、链球菌、白葡菌次之 部位：小儿管状骨的干骺端（部位：小儿管状骨的干骺端（Cap丰富、血流丰富、血流 缓慢）缓慢） 病理：骨质破坏、坏死和新骨并行（早期破坏
2、病理：骨质破坏、坏死和新骨并行（早期破坏为主，晚期新骨形成为主）为主，晚期新骨形成为主） 病程：局限性脓肿：抵抗力强、细菌毒力低、病程：局限性脓肿：抵抗力强、细菌毒力低、治疗及时治疗及时 弥漫性骨髓炎：全身情况差、细菌毒力弥漫性骨髓炎：全身情况差、细菌毒力 强、治疗不及时（穿骺板进关节）强、治疗不及时（穿骺板进关节）3急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎临床表现临床表现 1.儿童多见，胫骨和股骨多见儿童多见，胫骨和股骨多见 2.有感染病史或外伤史有感染病史或外伤史 3.身体虚弱身体虚弱 4.全身症状：中毒症状：全身症状：中毒症状：T高、全身不适、烦高、全身不适、烦躁、头痛、寒战、脉快等躁、头痛、寒
3、战、脉快等 5.局部症状：患肢活动痛和皮温增高，深压痛；局部症状：患肢活动痛和皮温增高，深压痛；局部水肿发红局部水肿发红骨膜下脓肿或软组织脓肿骨膜下脓肿或软组织脓肿 6.实验室检查：实验室检查：WBC高，中性高，中性WBC高，血与高，血与脓液培养阳性脓液培养阳性4急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎诊断：关键在于早诊断：关键在于早早期诊断：早期诊断： 起病急，中毒症状明显起病急，中毒症状明显 患肢持续痛不愿活动，患肢持续痛不愿活动， 干骺端深压痛，干骺端深压痛， WBC和中型和中型WBC高，高， 分层穿刺分层穿刺5急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎 同位素扫描有帮助诊断价值同位素扫描有帮助诊断价值
4、X-RAY和和CT检查：检查： 2周内无诊断价值，周内无诊断价值， 2周后干骺端破坏周后干骺端破坏与骨质脱钙与骨质脱钙后期新骨形成后期新骨形成松质骨破松质骨破坏坏皮质骨破坏皮质骨破坏病理性骨折病理性骨折6急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎鉴别诊断鉴别诊断软组织炎症：软组织炎症：1.中毒症状局部重全身轻，压痛浅中毒症状局部重全身轻，压痛浅2.干骺端少干骺端少3.大量抗菌素有效大量抗菌素有效4.脓肿形成早脓肿形成早7急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎化脓性关节炎：化脓性关节炎： 疼痛在关节处疼痛在关节处 关节肿胀积液早关节肿胀积液早 关节活动障碍关节活动障碍8急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎恶性肿瘤：
5、恶性肿瘤： 局部迅速增大局部迅速增大 夜痛夜痛 皮肤不红，血管怒张，皮肤不红，血管怒张， 血管搏动感，血管搏动感， 骨干发生多骨干发生多 局部活检局部活检9急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎治疗：目的：控制炎症，防止发展为治疗：目的：控制炎症，防止发展为慢性骨髓炎慢性骨髓炎 全身治疗：降温、补液、纠酸、补充营全身治疗：降温、补液、纠酸、补充营养养 早期联合大剂量抗菌素早期联合大剂量抗菌素 局部减压、引流局部减压、引流 局部固定局部固定10急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎慢性骨髓炎慢性骨髓炎 病因与病理：急性骨髓炎治疗不当或不病因与病理：急性骨髓炎治疗不当或不及时引起，急性骨髓炎及时引起，急性骨髓
6、炎炎症消退留有炎症消退留有死骨、窦道或死腔死骨、窦道或死腔慢性骨髓炎慢性骨髓炎11慢性骨髓炎慢性骨髓炎临床表现：临床表现： 炎症静止期无全身症状炎症静止期无全身症状 有反复局部红肿、疼痛、流脓或发热史有反复局部红肿、疼痛、流脓或发热史 肢体增粗、变形、畸形、窦道形成肢体增粗、变形、畸形、窦道形成 X-RAY：骨膜下新骨形成，骨质硬化、：骨膜下新骨形成，骨质硬化、密度增加，包壳内死骨密度增加，包壳内死骨12慢性骨髓炎慢性骨髓炎诊断诊断 病史病史 临床表现；局部窦道、死骨形成或排出临床表现；局部窦道、死骨形成或排出史史 X-RAY：病变范围、死腔大小、死骨情：病变范围、死腔大小、死骨情况况13慢性
7、骨髓炎慢性骨髓炎治疗治疗 原则：摘除死骨，清除瘢痕和肉芽，消原则：摘除死骨，清除瘢痕和肉芽，消灭死腔，改善血循环，覆盖创面灭死腔，改善血循环，覆盖创面 手术禁忌：手术禁忌：1.慢性骨髓炎急性发作时慢性骨髓炎急性发作时2.包壳未形成前不能摘除死骨包壳未形成前不能摘除死骨3.开放骨折并感染，骨折为愈合前开放骨折并感染，骨折为愈合前14慢性骨髓炎慢性骨髓炎手术方法：手术方法： 碟形手术碟形手术 小儿骨髓炎：清除死骨及感染肉芽，关小儿骨髓炎：清除死骨及感染肉芽，关闭切口，抗菌素滴入闭切口，抗菌素滴入 肌瓣填塞或闭式引流肌瓣填塞或闭式引流 钻孔术钻孔术 截肢术截肢术15化脓性关节炎化脓性关节炎 常见于儿
8、童的髋关节与膝关节常见于儿童的髋关节与膝关节病因：病因： 化脓性细菌化脓性细菌血液循环血液循环关节腔关节腔 化脓性骨髓炎蔓延化脓性骨髓炎蔓延 外伤后细菌直接进入外伤后细菌直接进入常见致病菌：金葡菌常见致病菌：金葡菌16化脓性关节炎化脓性关节炎病理病理 浆液渗出期：滑膜充血、水肿，白细胞浆液渗出期：滑膜充血、水肿，白细胞浸润浸润 浆液纤维蛋白性渗出期：渗出液增多，浆液纤维蛋白性渗出期：渗出液增多，粘稠、浑浊，细胞成分增多粘稠、浑浊，细胞成分增多 脓性渗出期：滑膜与关节软骨破坏脓性渗出期：滑膜与关节软骨破坏17化脓性关节炎化脓性关节炎临床表现临床表现 全身症状：起病急、高热、畏寒、全身不适全身症状
9、：起病急、高热、畏寒、全身不适 局部：关节疼痛、红肿、皮温增高，关节活动局部：关节疼痛、红肿、皮温增高，关节活动时剧疼，常半屈位时剧疼，常半屈位 体检：体检：T增高，脉快，关节红肿、压痛及活动增高，脉快，关节红肿、压痛及活动剧痛，浮髌试验阳性剧痛，浮髌试验阳性 化验：血：化验：血：WBC及中性及中性WBC增多，增多，ESR增快；增快；关节液：大量关节液：大量WBC、脓细胞和、脓细胞和G+球菌球菌18化脓性关节炎化脓性关节炎诊断诊断原则：早期诊断原则：早期诊断 全身症状全身症状 关节疼痛关节疼痛 实验室检查（血液与关节液）实验室检查（血液与关节液）19化脓性关节炎化脓性关节炎鉴别诊断鉴别诊断 关
10、节结核关节结核 血友病关节病血友病关节病 风湿性关节炎风湿性关节炎 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 创伤性关节炎创伤性关节炎20治治 疗疗 早期大量抗菌素早期大量抗菌素 加强营养，纠正水电平衡加强营养，纠正水电平衡 患肢固定：减轻疼痛，防止关节变形、脱位患肢固定：减轻疼痛，防止关节变形、脱位 关节内抗生素治疗关节内抗生素治疗 关节切开引流术关节切开引流术 关节功能锻炼，防止粘连（关节功能锻炼，防止粘连（3W后）后） 矫形手术：关节脱位或强直于非功能位者矫形手术：关节脱位或强直于非功能位者21骨与关节结核骨与关节结核 感染途径：感染途径：TB杆菌经血行杆菌经血行继发慢性感继发慢性感染，染，95%继
11、发于肺继发于肺TB 发病年龄：发病年龄：80%以上为以上为30岁以下青少年岁以下青少年 发病部位：脊柱占发病部位：脊柱占50%，膝、髋、肘、，膝、髋、肘、肩、腕次之肩、腕次之22病病 理理渗出期、增殖期和干酪样变性期渗出期、增殖期和干酪样变性期一一.单纯骨结核单纯骨结核 1.松质骨结核：炎症浸润、肉芽、干酪松质骨结核：炎症浸润、肉芽、干酪样坏死、脓液与小的死骨，可形成空洞样坏死、脓液与小的死骨，可形成空洞 2.皮质骨结核：四肢短管状骨，溶骨性皮质骨结核：四肢短管状骨，溶骨性破坏和脓液（无死骨）破坏和脓液（无死骨）骨膜下脓肿骨膜下脓肿新骨形成新骨形成 3.干骺端结核：松质骨的溶骨与皮质骨干骺端结
12、核：松质骨的溶骨与皮质骨的增生的增生23病病 理理二二.滑膜结核：滑膜结核： 部位：膝、髋、肘、踝、肩部位：膝、髋、肘、踝、肩 早期表现：肿胀、充血、炎细胞浸润，早期表现：肿胀、充血、炎细胞浸润，滑膜失去光泽，浆液性渗出滑膜失去光泽，浆液性渗出 晚期表现：滑膜肥厚暗红，表面粗糙、晚期表现：滑膜肥厚暗红，表面粗糙、增生，干酪坏死及脓液增生，干酪坏死及脓液24病病 理理全关节结核：骨或滑膜结核不早期治疗全关节结核：骨或滑膜结核不早期治疗全关节全关节结核结核并发症：并发症： 1.周围及远处脓肿周围及远处脓肿 2.浅表脓肿浅表脓肿窦道窦道 3.关节半脱位、脱位或病理骨折关节半脱位、脱位或病理骨折 4.
13、关节强直与畸形关节强直与畸形 5.儿童肢体短缩儿童肢体短缩 6.晚期脊柱结核晚期脊柱结核瘫痪瘫痪25临床表现临床表现早期：症状轻微，发展缓慢，容易忽视早期：症状轻微，发展缓慢，容易忽视 全身：低热、盗汗、疲倦、食欲低等全身：低热、盗汗、疲倦、食欲低等 局部：局部： 1.早期关节肿胀与疼痛，跛行、关节活动早期关节肿胀与疼痛，跛行、关节活动受限受限 2.晚期：关节梭形肿胀、疼痛、功能障碍，晚期：关节梭形肿胀、疼痛、功能障碍，肌肉萎缩，冷脓肿，窦道形成肌肉萎缩，冷脓肿，窦道形成26诊诊 断断1.仔细询问病史（既往史与接触史）仔细询问病史（既往史与接触史）2.早期临床表现与化验早期临床表现与化验 血常
14、规血常规 ESR OT试验试验 脓液结核杆菌培养脓液结核杆菌培养3.定期随访定期随访4.X-RAY检查检查 中心性松质骨结核：早期骨小梁模糊中心性松质骨结核：早期骨小梁模糊磨砂玻璃样改磨砂玻璃样改变变发展为死骨与空洞发展为死骨与空洞 边缘性骨结核：骨质缺损及软组织脓肿阴影边缘性骨结核：骨质缺损及软组织脓肿阴影 单纯滑膜结核：关节间隙宽，周围骨质疏松单纯滑膜结核：关节间隙宽，周围骨质疏松 全关节结核：软骨下骨质破坏，关节面模糊，间隙狭全关节结核：软骨下骨质破坏，关节面模糊，间隙狭窄窄27鉴鉴 别别 诊诊 断断一一.类风湿性关节炎：类风湿性关节炎： 1.累及小关节，逐渐僵硬累及小关节，逐渐僵硬 2
15、.无冷脓肿与窦道形成无冷脓肿与窦道形成 3.类风湿因子阳性类风湿因子阳性28鉴鉴 别别 诊诊 断断二二.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 男性多男性多 早期累及一侧骶髂关节或髋关节，发展早期累及一侧骶髂关节或髋关节，发展为对称、多发，蔓延至脊柱，形成强直为对称、多发，蔓延至脊柱，形成强直 无脓肿与窦道无脓肿与窦道 HLA-B27阳性阳性29鉴鉴 别别 诊诊 断断 三三.化脓性关节炎化脓性关节炎 病史病史 关节液涂片与培养关节液涂片与培养30鉴鉴 别别 诊诊 断断四四.化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎 1.起病急起病急 2.症状重症状重 3.实验室检查实验室检查31鉴鉴 别别 诊诊 断断五五.骨肿瘤骨肿瘤 1.
16、病史病史 2.既往史既往史 3.临床表现临床表现 4.实验室检查实验室检查 5.X-RAY32治治 疗疗原则原则 早期治疗，最大限度保持关节功能，预早期治疗，最大限度保持关节功能，预防畸形，减少残废防畸形，减少残废 全身治疗与局部治疗结合全身治疗与局部治疗结合 适当采用手术疗法适当采用手术疗法33治治 疗疗 全身治疗全身治疗 休息、营养、抗结核药物休息、营养、抗结核药物 局部治疗局部治疗 1.肢体制动肢体制动 2.链霉素与异烟肼局部应用链霉素与异烟肼局部应用34治治 疗疗手术治疗手术治疗适应症：适应症： 1.明显死骨、较大脓肿、经久不愈窦道明显死骨、较大脓肿、经久不愈窦道 2.单纯滑膜结核或骨
17、结核经非手术治疗单纯滑膜结核或骨结核经非手术治疗无效无效 3.脊柱结核合并瘫痪脊柱结核合并瘫痪 4.早期全关节结核为了挽救关节功能早期全关节结核为了挽救关节功能35治治 疗疗手术禁忌手术禁忌 其他脏器活动性结核或严重疾病其他脏器活动性结核或严重疾病 全身中毒症状严重，不能耐受手术全身中毒症状严重，不能耐受手术 抗痨药物产生耐药抗痨药物产生耐药 年龄过大或过小，体弱年龄过大或过小，体弱36脊脊 柱柱 结结 核核 比例：占骨关节结核比例：占骨关节结核50% 年龄：年龄：10岁以下儿童多见，其次为年轻岁以下儿童多见，其次为年轻人人 部位：腰椎部位：腰椎胸椎胸椎胸腰段胸腰段颈椎颈椎37脊脊 柱柱 结结
18、 核核 病理特点：病理特点：好发于负重大、活动多、血好发于负重大、活动多、血供差的单个椎体供差的单个椎体 分型：分型： 1.中心型：椎体松质骨中心死骨与空洞中心型：椎体松质骨中心死骨与空洞 2.边缘型：椎体边缘与椎间盘破坏边缘型：椎体边缘与椎间盘破坏椎椎体楔形变，椎间隙狭窄，冷脓肿体楔形变，椎间隙狭窄，冷脓肿38临临 床床 表表 现现全身症状：轻度腰背痛，低热、盗汗、疲全身症状：轻度腰背痛，低热、盗汗、疲乏、消瘦等乏、消瘦等局部症状：局部症状： 疼痛呈放射性疼痛呈放射性 姿态异常姿态异常 脊柱畸形脊柱畸形 寒性脓肿：颈椎寒性脓肿：颈椎咽喉壁，胸椎咽喉壁，胸椎腰三腰三角，腰椎角，腰椎腰大肌或腹股
19、沟区腰大肌或腹股沟区 瘫痪瘫痪39脊柱结核诊断脊柱结核诊断X-RAY 脊柱生理弯曲变化脊柱生理弯曲变化 椎体破坏、压缩，骨小梁模糊，空椎体破坏、压缩，骨小梁模糊，空洞洞 椎间隙狭窄椎间隙狭窄 冷脓肿阴影冷脓肿阴影 椎弓结核时，椎弓阴影模糊或消失椎弓结核时，椎弓阴影模糊或消失40脊柱结核诊断脊柱结核诊断诊断诊断 临床表现临床表现 X-RAY 实验室检查实验室检查41脊柱结核鉴别诊断脊柱结核鉴别诊断 化脓性脊柱炎：化脓性脊柱炎：起病急，中毒症状重，起病急，中毒症状重，疼痛明显，疼痛明显，WBC与中性与中性WBC高高 脊柱肿瘤：脊柱肿瘤：单一椎体多见，进行性加重，单一椎体多见，进行性加重，椎体破坏与
20、均匀压缩，常侵犯椎弓，椎椎体破坏与均匀压缩，常侵犯椎弓，椎间隙正常间隙正常 强直性脊柱炎：强直性脊柱炎：累及多个椎体、骶髂关累及多个椎体、骶髂关节或髋关节，范围广，椎体竹节样改变节或髋关节，范围广，椎体竹节样改变42脊柱结核治疗脊柱结核治疗非手术治疗：非手术治疗： 全身疗法：休息、营养与抗痨全身疗法：休息、营养与抗痨 局部疗法：活动期病人卧床，稳定期病局部疗法：活动期病人卧床，稳定期病人保护下活动人保护下活动 瘫痪病人防止并发症瘫痪病人防止并发症43脊柱结核治疗脊柱结核治疗手术治疗目的：手术治疗目的： 清除病灶，解除压迫清除病灶，解除压迫 植骨融合，稳定脊柱植骨融合，稳定脊柱44髋关节结核髋关
21、节结核 特点特点: 在关节结核中占首位在关节结核中占首位 滑膜结核多见滑膜结核多见 单侧发病单侧发病 多见于儿童与青壮年多见于儿童与青壮年45髋关节结核髋关节结核病理：病理： 早期：早期：关节肿胀关节肿胀滑膜水肿充血、粟粒滑膜水肿充血、粟粒结节、溃疡及肉芽肿结节、溃疡及肉芽肿 晚期：晚期： 1.软骨及软骨下骨组织破坏关节囊松软骨及软骨下骨组织破坏关节囊松弛弛关节半脱位、强直、畸形或短缩关节半脱位、强直、畸形或短缩 2.窦道形成窦道形成46髋关节结核髋关节结核临床表现临床表现单纯滑膜结核：单纯滑膜结核： 关节肿胀、疼痛关节肿胀、疼痛 股四头肌萎缩股四头肌萎缩 局部温度稍高局部温度稍高 全身症状轻
22、全身症状轻47髋关节结核髋关节结核全关节结核全关节结核 疼痛剧烈疼痛剧烈 关节屈曲挛缩、跛行或强直关节屈曲挛缩、跛行或强直 关节窦道形成关节窦道形成 周围淋巴结肿大周围淋巴结肿大48髋关节结核髋关节结核X-RAY检查检查单纯滑膜结核：单纯滑膜结核： 关节肿胀、间隙增宽关节肿胀、间隙增宽 骨质疏松骨质疏松49髋关节结核髋关节结核X-RAY骨结核与关节结核骨结核与关节结核 骨骺端磨砂玻璃改变骨骺端磨砂玻璃改变空洞或死骨空洞或死骨 关节面破坏、关节间隙狭窄关节面破坏、关节间隙狭窄 窦道合并感染者骨质硬化窦道合并感染者骨质硬化50髋关节结核髋关节结核诊断：诊断： 病史病史 体检体检 化验检查化验检查 X-RAY51髋关节结核髋关节结核 全身治疗全身治疗 抗结核治疗抗结核治疗 局部治疗：局部治疗： 穿刺抽脓、关节腔注射药物穿刺抽脓、关节腔注射药物 滑膜切除滑膜切除 病灶清除病灶清除 膝关节融合膝关节融合52 谢谢 谢谢53
