1、 笫四节 骨折的并发症 骨折并发症，是在骨折后合并出现的损伤。 并发症在某些情况下可危及患者生命，或造成肢体残疾，或影响肢体功能。 早期并发症：在骨折后短时间内出现，少数与骨折 同时发生。 晚期并发症：在骨折愈合过程中或愈合之后逐步 出现。 基本处理原则： 早期并发症： 应以积极治疗为主，甚至先于骨折治疗。 晚期并发症： 则应积极预防为主，以防止其发生，或最大限度地减轻其程度。一、早期并发症（一）全身并发症 创伤性休克 脂肪栓塞 挤压综合征1. 创伤性休克 创伤性休克是骨折病人最常见的并发症，常在骨折后短时间内出现，严重的创伤性休克会危及患者生命。1原因： 骨折后内、外出血过多。 剧烈疼痛刺激
2、。（2）易于合并休克的骨折类型 严重的开放性骨折 多发性骨折 骨折合并内脏损伤 骨盆骨折 股骨干骨折 （3）诊断 创伤性休克要求在短时间内作出判定，以便开始及时抢救。休克判定简单易测的指标： 一摸、二看、三测压。一摸： 肤温下降 肢端毛细血管充盈时间延长 脉搏加快达 100120 次分二看： 神志：烦躁、焦虑反应迟钝、意识模糊昏迷 面色：面色苍白、口唇紫绀 呼吸困难三测压： 血压下降，或接近正常，但脉压差小于 30 mmHg 依据上述指标，再结合患者伤情，即可判定已发生休克，开始抢救。（4）治疗： 原则：先纠正休克、后处理骨折。 一般措施： 患者平卧、保持安静、减少搬动。 保持呼吸道通畅，清除
3、口腔内异物。 开放性骨折，给予包扎、止血。 止痛、吸氧。 骨折肢体给予临时固定。 补充血容量（液体复苏）： 建立 23 条静脉通道，快速输入。 常用液体：生理盐水、林格氏液、706 代血浆、全血。 防止酸中毒、肾衰、电解质紊乱。2 . 脂肪栓塞： 是骨折病人少见但较严重的并发症，且不易作出早期诊断。 发生时间，可在骨折后的数小时或数天。（1）原因： 局部血肿张力过大 局部有破裂的静脉血管 骨折端存在活动 在此条件下，骨髓腔中的脂肪滴被挤入破裂的血管中而进入血循环，可造成肺栓塞或脑栓塞。（2）症状：肺栓塞：呼吸困难、紫绀，上胸部、腋窝部出现瘀血 点。脑栓塞：神志不清，甚至昏迷，偏瘫，抽搐，严重者
4、 死亡。（3）预防： 骨折肢体妥善固定，防止断端的活动。 避免不必要的搬动和多次整复。3 . 挤压综合征 挤压综合征是指肢体受到长时间挤压，而造成肌肉组织缺血、肿胀、坏死，进而引起肾脏功能障碍的症候群。 若发生急性肾功能衰竭死亡率高达 50以上。（1）病因 肢体遭受长时间重物压砸、掩埋或挤压。 闭合性骨折，内出血较多，导致肢体严重的肿胀。 外固定过紧 上述原因肌肉组织缺血坏死释放出肌红蛋白、钾离子、酸性代谢产物肾脏损害肾功能衰竭（2）主症 受挤压的肢体严重肿胀，并呈进行性加重。 肢体疼痛剧烈，感觉及运动功能障碍。 伤肢皮肤颜色由潮红逐渐转为片状红斑，坏死后呈暗褐色。 触诊局部坚硬，压痛明显。
5、肌红蛋白尿 出现深褐色或酱油色尿，一般在伤后12 h 达到高峰。 尿量明显减少 高钾血症（3）治疗 一般处理： 患肢制动，减少活动。 伤肢应暴露在凉爽的空气中，或用凉水降温。 患肢三不：不抬高、不按摩、不热敷。 有开放伤口者，不应加压包扎，禁用止血带。 切开减张术 截肢术 全身治疗： 补充血容量 碱化尿液和利尿 防治感染（二）局部并发症1 . 感染： 见于开放性骨折，因伤口污染严重，清创不及时或不彻底所致。 骨折合并感染后，会引起骨折迟缓愈合、不愈合。若未能及时控制感染会进一步引起骨髓炎、败血症。 预防措施： 骨折后伤口应妥善包扎，减少伤口污染。 及时彻底的清创。 大剂量应用抗菌素。2 . 重
6、要血管损伤 主要指动脉损伤，见于严重的开放性骨折和严重移位的骨折。（1）原因： 开放性：开放性骨折合并动脉破裂，出血量大而迅速。 闭合性：骨折移位压迫邻近动脉。 骨折端刺破动脉。 骨折端挫伤血管内膜，使血管痉挛或局部形 成血栓。（2）易合并血管损伤的骨折： 肱骨髁上骨折、肱骨髁间骨折 损伤肱动脉 股骨干下13骨折、股骨髁上骨折 损伤腘动脉 胫骨上段骨折 损伤胫前或胫后动脉（3）临床表现 患肢远端逐渐出现疼痛、麻木、冰冷、苍白、动脉搏动减弱或消失。（4）处理原则（1）开放性：清创的同时做血管修补或吻合。（2）闭合性：骨折复位后，若血循环不恢复，应立即 手术。3 . 缺血性肌挛缩 （1）概念： 骨
7、折后由于各种原因造成肢体远端缺血，若缺血时间持续过长（超过 68 小时以上），即可发生肌肉坏死、神经麻痹，以后坏死组织被纤维组织代替，即形成肌挛缩，出现爪形手、爪形足。 （2）病因： 骨折移位压迫或刺伤血管。 骨折后肢体严重肿胀使血管受压。 夹板或石膏等外固定过紧而压迫血管。（3）早期症状： 患肢远端出现严重肿胀、剧痛、麻木、冰凉、皮肤苍白或紫绀、动脉搏动减弱或消失。（4）处理原则： 及时对症处理，防止缺血时间过长而造成肢体坏死。血管损伤者：按闭合性血管损伤 处理。肢体严重肿胀者：手术切开局部皮肤、筋膜减压。外固定过紧者：立即打开外固定，待血循环恢复正 常，再重新固定。4 . 神经干损伤 指四
8、肢部位神经干损伤。（1）病因早期 骨折移位牵拉、压迫、挫伤邻近神经；或开放 性骨折造成神经断裂。晚期 外固定压迫、骨痂包裹、肢体畸形牵拉。（2）易合并神经损伤的骨折 肱骨干中下13骨折 损伤桡神经。 肱骨髁上骨折 损伤桡神经、正中神经、尺神经。 肱骨内上髁骨折损伤尺神经。 股骨下13骨折损伤坐骨神经。 腓骨上端骨折损伤腓总神经。（3）临床表现 神经损伤后，会在该神经支配区出现感觉、运动障碍及相应畸形。 桡神经损伤 畸形：腕下垂。 运动障碍：拇指不能外展、背伸。 感觉障碍区：第1、2掌骨间背侧（虎口区）。 尺神经损伤 畸形：爪形手。 运动障碍：第 4、5 指屈曲不全； 第 4、5 指不能外展和内
9、收； 夹纸试验阳性。 感觉障碍区：尺侧一个半手指的掌、背侧。 正中神经损伤 畸形：病久出现平手（猿手）畸形 运动障碍：拇、食指不能屈曲， 中指屈曲不全。 拇指不能对掌，不能向掌侧运动。 感觉障碍区：桡侧三个半手指。 腓总神经损伤 畸形：足下垂。 运动障碍：踝关节不能背伸。 感觉障碍区：小腿和足背外侧。（4）处理原则 开放性：手术清创的同时做神经吻合。 闭合性：骨折尽快复位，复位后观察，若三个月 神经功能不恢复，则手术切开吻合。5 . 筋膜间隔综合征 是指肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隔内，以进行性血供障碍为特点的综合征。（1）病因 筋膜间隔有效容积缩小 肢体挤压伤 缝合过紧 绷带、夹板、石膏
10、包扎过紧 筋膜间隔内容物体积增加 肢体损伤后内出血 （2）诊断 疼痛 肢体肿胀 压痛及牵扯痛 肢体活动功能障碍 感觉异常 血循环障碍 肤色改变： 早期肢体末端潮红暗红色或紫暗色皮肤呈皮革样改变。（3）好发部位 上肢好发于前臂 下肢多发于小腿（4）治疗 原则：早诊断、早治疗 一般治疗 支持疗法： 包括输血、输液，纠正休克、酸中毒和高钾血症，预防和治疗肾功能衰竭，适当运用利尿药、广谱抗生素。 切忌抬高患肢、局部热敷、红外线照射或按摩等。 有外固定者，应立即予以解除。 非手术疗法 20 甘露醇 250 ml 快速静脉输入，中间用液体维持，2 h 后再用 250 ml 快速滴注，使其达到充分的利尿作用
11、。 一般在 34 h 无效者，即应立即放弃保守治疗而行切开减压术。 手术治疗 主张在发病后 68 h内行切开减张术，特殊病例最 迟不得超过 12 h。 应逐层切开皮肤、筋膜、肌膜，以充分减压。 术后用盐水纱布覆盖肌肉表面 1315 层，然后用大 量纱垫包扎，使之起到虹吸作用，有利于渗出物的 充分引流与排出。 伤口闭合： 若术后 4 d 肢体肿胀完全消退，可缝合伤口，一般先从两端开始，拉拢皮肤，切口中间部分张力过大不能闭合者，暂不强行缝合。 4 d 后再次打开，视消肿情况行二期缝合，仍有不能缝合的部位，可行植皮消灭创面。6 . 脏器损伤： （1）易合并内脏损伤的骨折： 肋骨骨折： 多根肋骨多处骨
12、折，骨折端会损伤肺脏而造成气胸、血胸。 胸壁下部肋骨骨折，骨折端会损伤肝脏、脾脏，造成肝脾挫伤或破裂。 骨盆骨折： 严重移位的骨盆骨折，易损伤盆腔脏器，如尿道、膀胱、直肠等。（2）处理原则： 先处理内脏损伤、后处理骨折。7 . 脑、脊髓损伤：（1）颅脑损伤： 见于头部外伤，有脑震荡、颅内血肿、脑挫裂伤、脑干损伤等类型。此类并发症会造成患者意识障碍、肢体功能障碍、或留下不同程度的后遗症、甚至死亡。（2）脊髓损伤： 见于脊柱骨折脱位，由于骨折移位而压迫、刺激、刺伤脊髓，或造成脊髓断裂或横断。 病理变化：脊髓休克（脊髓震荡）、脊髓受压、脊髓断裂、马尾神经损伤。 后果：造成高位或低位截瘫，使损伤平面以
13、下的躯体感觉、运动、反射消失，二便失控。二、晚期并发症 是在骨折愈合过程中或愈合后逐渐出现的并发症，对此类并发症应重点放在预防上，尽可能避免其发生或最大限度地减轻其程度。（一）全身并发症1 . 坠积性肺炎 多见于截瘫病人或老年人下肢骨折而长期卧床者。（1）原因： 长时间卧床，活动减少，导致肺功能减弱，肺内分泌物排出困难，而引起肺部感染。（2）预防： 注意保暖，防止感冒。 让病人多做深呼吸和上肢扩胸动作，以增强肺功能。 必要时可给病人捶背，帮助其咳嗽、咯痰，排出肺 内分泌物。2 . 褥疮（压疮） 多见于截瘫病人或长时间昏迷的病人。（1）原因： 截瘫或昏迷病人，不能自主翻身或变换体位，若病人 46
14、 小时不变换体位，骨突部位皮肤会因长时间受压而缺血、坏死，形成褥疮。 褥疮发生后，难以愈合，并会继发感染，引起贫血、营养不良，甚至造成骨髓炎、败血症而死亡。（2）预防： 定时翻身，变换体位，每 23 小时一次，昼夜不停。 对易于发生褥疮的部位，如肩胛骨、骶尾部、股骨 大粗隆、外踝、足跟等处，应垫软物保护，并在翻 身或变换体位后给予按摩。 床上加海棉垫，或用充气床垫。3 . 尿道感染和结石 主要见于截瘫病人。（1）原因： 截瘫病人二便失控，需要留置导尿管，若导尿时无菌操作不严，或导尿管长时间不更换，即可发生逆行性尿道感染。 尿道结石是由于尿潴留，尿液沉积而成。（2）预防： 在留置导尿期间，每 3
15、4 小时放尿一次，放尿时应 按压病人下腹部，使尿液尽量排尽，防止尿潴留。 每天用生理盐水作膀胱冲洗一次。 每周应更换一次导尿管。 让病人多喝水，增加尿量，以保持小便通畅，冲洗 尿道。（二）局部并发症1 . 外伤性骨化（骨化性肌炎）（1）原因： 关节部位骨折，瘀血渗入周围软组织中形成血肿。 血肿机化软骨组织钙化、骨化形成骨性肿块，影响关节活动。 好发于肘部、髋部、膝部。（2）预防： 患肢进行活动锻练，促使瘀血吸收和消散。 给予活血化瘀药物以散瘀消肿。（3）治疗： 手术切除骨性肿块、关节周围软组织松解。2 . 创伤性关节炎 多见于关节部位骨折，下肢髋、膝、踝关节处骨折 易于发生。（1）原因： 关节
16、部位骨折，复位欠佳，或关节面损伤严重。 骨干部位骨折，成角移位或旋转移位畸形愈合，使 关节面内外侧受力不均。 上述两种情况，均会使关节软骨面易于磨损而造成创伤性关节炎。2预防： 复位时要力争达到解剖复位或功能复位。 骨折复位固定后，通过关节活动锻炼，对关节面进 行塑形。3治疗： 中药内、外治疗。 关节融合术。3 . 关节僵硬（1）原因： 骨折后长时间固定，缺乏练功活动，使关节囊挛缩 粘连。 关节部位骨折，关节腔内积血吸收不良，机化后造 成关节粘连。（2）预防： 患肢固定后，配合活动锻炼，防止粘连。 关节内积血者，行关节穿刺，抽出积血。（3）治疗： 中药热敷熏洗，配合活动以松解粘连。 严重者，行
17、关节松解术。4 . 缺血性骨坏死（1）原因： 骨折的同时破坏了周围的血液供应，使局部骨质因缺血而坏死。（2）常见骨折类型： 股骨颈骨折 股骨头坏死 腕舟状骨骨折 近端骨折块坏死 距骨骨折 距骨体坏死（3）临床表现： 局部疼痛，活动障碍。 X 线显示：骨骼变形，密度增高。（4）治疗： 根据骨折部位不同，可行关节置换、手术切除、关节融合等手术治疗。5 . 骨生长畸形（迟发性畸形） 指骨折愈合后，逐渐出现肢体畸形。（1）原因： 儿童骨骺部位骨折，损伤到骨骺，影响骨骼发育，逐渐出现 肢体畸形。 肱骨髁上骨折 肘内翻畸形 肱骨外髁骨折 肘外翻畸形 骨折端骨痂生长过大，压迫、包裹附近神经，使神经损伤后 出现畸形。 肱骨内上髁骨折 骨痂压迫、包裹尺神经，出现爪形手畸形。（2）治疗： 根据畸形的部位、程度，采用手术矫正。 肘内、外翻畸形 肱骨下端楔形截骨术爪形手畸形 尺神经松解前置术本节学习重点：1、骨折早、晚期并发症。2、重点掌握： 创伤性休克、神经干损伤、血管损伤、缺血性肌挛缩、褥疮、损伤性骨化、创伤性关节炎、缺血性骨坏死。
