1、 广州血液中心广州血液中心临床输血研究所临床输血研究所 田田 兆兆 嵩嵩容易引起循环超负荷容易引起循环超负荷l 新生儿心脏功能尚不健全，输血量计算不当或新生儿心脏功能尚不健全，输血量计算不当或速度过快容易引起心衰。速度过快容易引起心衰。对失血特别敏感对失血特别敏感l 当新生儿失血量占其血容量的当新生儿失血量占其血容量的10%10%（失血（失血303050ml50ml）即可出现明显症状而需要输血。）即可出现明显症状而需要输血。不能耐受低温血不能耐受低温血l 新生儿体温调节功能差，心肺发育尚不成熟，新生儿体温调节功能差，心肺发育尚不成熟，输血时最好将血液加温至输血时最好将血液加温至3232。不能耐
2、受高血钾及低血钙不能耐受高血钾及低血钙l 新生儿肾脏排钾和保钠及维持酸碱平衡新生儿肾脏排钾和保钠及维持酸碱平衡功能差，输入保存时间过久的库血容易功能差，输入保存时间过久的库血容易出现高血钾、低血钙和酸中毒。出现高血钾、低血钙和酸中毒。HbHb需要维持在相对较高水平需要维持在相对较高水平l 新生儿新生儿HbFHbF含量高，含量高，2,3-DPG2,3-DPG含量低，含量低，红细胞与氧的亲和力大，红细胞与氧的亲和力大，HbHb需维持在相需维持在相对较高水平才能满足生理需要。对较高水平才能满足生理需要。病因病因宫内或产程中失血（经胎盘输血）宫内或产程中失血（经胎盘输血）胎胎- -母之间母之间“输血输
3、血”l 妊娠后期，当胎盘表面因扩张而变薄或胎盘屏障出妊娠后期，当胎盘表面因扩张而变薄或胎盘屏障出现小裂隙时，胎儿血即可经胎盘进入母体。现小裂隙时，胎儿血即可经胎盘进入母体。l 此情况常发生于羊水穿刺术后，体外倒转术及分娩此情况常发生于羊水穿刺术后，体外倒转术及分娩过程中。过程中。l 急性胎急性胎- -母输血后，足月新生儿仅失血母输血后，足月新生儿仅失血303050ml50ml即出即出现明显缺氧症状。现明显缺氧症状。l 出生时出生时Hb145g/LHb2%HbF2%可确诊可确诊。胎儿胎儿- -胎儿之间胎儿之间“输血输血”l 单卵双胞胎中，由于胎盘血管存在短路，一单卵双胞胎中，由于胎盘血管存在短路
4、，一个胎儿的血可经胎盘进入另一胎儿，称为：个胎儿的血可经胎盘进入另一胎儿，称为：“单卵双胎间输血综合征单卵双胎间输血综合征”。先娩出者为供血。先娩出者为供血者。者。l 先娩出的胎儿苍白、瘦小，甚至有贫血性心先娩出的胎儿苍白、瘦小，甚至有贫血性心力衰竭；后娩出的胎儿红润、发育良好，可有力衰竭；后娩出的胎儿红润、发育良好，可有红细胞增多表现。红细胞增多表现。l 双胎间双胎间HbHb相差相差33g/L33g/L可确诊。可确诊。产科意外产科意外l 原因很多，如胎盘早剥、前置胎盘、羊膜穿原因很多，如胎盘早剥、前置胎盘、羊膜穿刺时伤及胎盘、脐带过短以及产钳牵拉使脐带刺时伤及胎盘、脐带过短以及产钳牵拉使脐带
5、破裂、剖宫产时伤及胎盘等。破裂、剖宫产时伤及胎盘等。产伤性内出血产伤性内出血l 表现为头颅血肿、颅内出血、肺出血、消化表现为头颅血肿、颅内出血、肺出血、消化道出血、肝包膜下出血、脾包膜下出血等。道出血、肝包膜下出血、脾包膜下出血等。医源性失血医源性失血l 多次化验，静脉取血量较多，超过多次化验，静脉取血量较多，超过总血量总血量10%10%，可引起失血性贫血。，可引起失血性贫血。l 应建立床边卡，详细记录化验的项应建立床边卡，详细记录化验的项目及采集的血量。目及采集的血量。临床表现临床表现出血后短时间内出现苍白或逐渐苍白；出血后短时间内出现苍白或逐渐苍白；颅内出血有嗜睡、尖叫、昏迷、角弓反张；颅
6、内出血有嗜睡、尖叫、昏迷、角弓反张；肺出血有逐渐青紫、喘憋、鼻孔有血性泡沫液；肺出血有逐渐青紫、喘憋、鼻孔有血性泡沫液；腹腔内出血有腹水；腹腔内出血有腹水；失血量超过血容量的失血量超过血容量的20%20%时，出现休克症状和时，出现休克症状和体征。体征。输血治疗输血治疗输血指征输血指征急性失血：有血容量不足表现，如苍白、心率急性失血：有血容量不足表现，如苍白、心率160160次次/ /分，收缩压分，收缩压6.65kpa(50mmHg),HCT0.406.65kpa(50mmHg),HCT0.40；慢性失血：出生后一周内慢性失血：出生后一周内HCT0.30HCT160160次次/ /分，心脏扩大。
7、分，心脏扩大。输血方法输血方法急性失血有休克表现可以输全血，每次输急性失血有休克表现可以输全血，每次输20ml/kg 20ml/kg ；急性失血无休克表现以及慢性失血以输红细胞急性失血无休克表现以及慢性失血以输红细胞为主，每次输为主，每次输10ml/kg 10ml/kg ；输血量计算：输血量计算： 红细胞量（红细胞量（ml)=ml)=期望期望HbHb值（值（g/Lg/L）实测实测HbHb值（值（g/Lg/L） 3 3体重（体重（kgkg）1010l 新生儿每新生儿每kgkg体重输红细胞体重输红细胞10ml10ml可使可使HbHb升高约升高约30g/L30g/L。如有休克或病情危急来不及配血者，
8、应先输如有休克或病情危急来不及配血者，应先输5%5%白蛋白白蛋白20ml/kg 20ml/kg 补充血容量，然后再输红补充血容量，然后再输红细胞；细胞；贫血伴有心衰者，可在输血同时以快速利尿剂贫血伴有心衰者，可在输血同时以快速利尿剂静注；静注；输血同时给氧气吸入，以减少组织缺氧所带来输血同时给氧气吸入，以减少组织缺氧所带来的损害。的损害。l 供血部门应提供小包装红细胞或全血，红细供血部门应提供小包装红细胞或全血，红细胞适应证（见表胞适应证（见表1 1）。）。 表表1 1 新生儿小容量红细胞输注的适应证新生儿小容量红细胞输注的适应证* * 与急性出血相关的休克；与急性出血相关的休克；抽血使患病婴
9、儿失血总量占血容量抽血使患病婴儿失血总量占血容量10%10%以上；以上；有心肺疾患的婴儿有心肺疾患的婴儿Hb120Hb120130g/L130g/L；Hb70Hb1:641:64RhRh溶血病：溶血病：RhRh（D D）阴性孕母在妊娠）阴性孕母在妊娠2828、3232、3636周测周测RhRh（D D）抗体，效价上升且）抗体，效价上升且1:32 1:32 ；妊娠妊娠28302830周作羊水胆红素测定，在波长周作羊水胆红素测定，在波长450nm450nm处光密处光密度（度（OD450OD450）0.15 0.15 ；B B超：胎儿及胎盘有无水肿。超：胎儿及胎盘有无水肿。出生后诊断：出生后诊断：有
10、赖于血型抗体检测。有赖于血型抗体检测。l 三项试验（抗球蛋白试验，游离抗体试验，抗体释放三项试验（抗球蛋白试验，游离抗体试验，抗体释放试验）阳性有助于诊断（见表试验）阳性有助于诊断（见表2 2）。）。 表表2 2 新生儿溶血病（新生儿溶血病（HDNHDN）三项试验诊断意义）三项试验诊断意义 直抗直抗 游离试验游离试验 释放试验释放试验 结论结论 不能证实为不能证实为HDNHDN 可疑为可疑为HDNHDN 可疑为可疑为HDNHDN 可以证实为可以证实为HDNHDN 可以证实为可以证实为HDNHDN 可以证实为可以证实为HDNHDN 可以证实为可以证实为HDNHDN 可以证实为可以证实为HDNHD
11、N鉴别诊断鉴别诊断l 要与新生儿生理性黄疸鉴别。要与新生儿生理性黄疸鉴别。l 此黄疸生后此黄疸生后2323天出现，天出现，4646天达高峰，天达高峰，程度轻，进展慢，不伴贫血。程度轻，进展慢，不伴贫血。l 这是新生儿部分红细胞这是新生儿部分红细胞“失业失业”所致，所致，自限性，不需治疗。自限性，不需治疗。治疗治疗产前用茵陈冲剂。产前用茵陈冲剂。产前血浆置换（产前血浆置换（PEPE）l RhRh溶血病抗溶血病抗D D效价效价1:641:64可用可用PEPE治疗，治疗，使胎儿安全孕至使胎儿安全孕至32353235周。周。孕母免疫球蛋白输注：孕母免疫球蛋白输注：妊娠妊娠1010周开始，周开始，每天每
12、天0.4g/kg 0.4g/kg ，连用，连用5 5天，每天，每3 3周周1 1次；次； 产前宫内输血产前宫内输血适应证：适应证：lOD450OD450在在0.20.30.20.3之间测定胎儿之间测定胎儿HCTHCT和和HbHb；lHCT0.30HCT0.30，Hb100g/LHb100g/L进行宫内输血；进行宫内输血；l宫内输血于妊娠宫内输血于妊娠24262426周进行（胎儿过小，成活率低，周进行（胎儿过小，成活率低，无必要）。无必要）。途径与方法途径与方法l胎儿腹腔内输血（血液靠膜膜的淋巴管吸收，再经胸胎儿腹腔内输血（血液靠膜膜的淋巴管吸收，再经胸导管进入血循环）；导管进入血循环）；l胎儿
13、镜指导下作脐血管内输血（胎儿丢失率高）；胎儿镜指导下作脐血管内输血（胎儿丢失率高）；l经经B B超导向，穿刺脐静脉近胎盘的脐带部分，进行宫内超导向，穿刺脐静脉近胎盘的脐带部分，进行宫内胎儿血管内输血（现常用）。胎儿血管内输血（现常用）。血液的选择血液的选择l 选用选用OO型型RhRh阴性少白细胞的红细胞，与母血阴性少白细胞的红细胞，与母血交叉无凝集，交叉无凝集，CMVCMV阴性，阴性，HCT0.80HCT0.80，需辐照，需辐照，辐照血适应证（见表辐照血适应证（见表3 3）。）。l 采用孕妇自身血液制成洗涤红细胞也能获得较采用孕妇自身血液制成洗涤红细胞也能获得较好效果。好效果。输血量输血量l
14、按（妊娠周数按（妊娠周数-20-20）10ml10ml计算；计算；l 每隔每隔2424周输一次，直到分娩。周输一次，直到分娩。 表表 新生儿输注辐照血的适应证（细胞成分）新生儿输注辐照血的适应证（细胞成分）充分确定的适应证充分确定的适应证 已知或怀疑有严重先天性免疫缺陷症候群；已知或怀疑有严重先天性免疫缺陷症候群； 输用一级亲属或二级亲属的血液；输用一级亲属或二级亲属的血液； 子宫内输血；子宫内输血； 造血干细胞移植的受血者。造血干细胞移植的受血者。 可考虑辐照适应证可考虑辐照适应证 先前已接受子宫内输血的婴儿换血；先前已接受子宫内输血的婴儿换血； 富含淋巴细胞的成分富含淋巴细胞的成分( (如
15、血小板、浓缩白细胞如血小板、浓缩白细胞) )； 接受癌症化疗的患儿。接受癌症化疗的患儿。 未经证实的适应证未经证实的适应证 早产儿；早产儿； 先天性艾滋病病毒感染者。先天性艾滋病病毒感染者。l光照疗法（光疗）光照疗法（光疗）l 分解未结合的胆红素为水溶性异构物，经胆分解未结合的胆红素为水溶性异构物，经胆汁和尿液排出，从而使血中胆红素汁和尿液排出，从而使血中胆红素；l 此法简便、安全、副作用小，但不能移去抗此法简便、安全、副作用小，但不能移去抗体，也不能纠正贫血；体，也不能纠正贫血；l 光疗不能代替严重病例的换血疗法，但可减光疗不能代替严重病例的换血疗法，但可减少换血次数。少换血次数。l药物治疗
16、药物治疗l 白蛋白：每天白蛋白：每天1g/kg1g/kg，结合过多的游离胆红素；，结合过多的游离胆红素；l 肾上腺皮质激素：抑制抗原抗体反应；肾上腺皮质激素：抑制抗原抗体反应；l 酶诱导剂：能诱导肝细胞增加葡萄糖醛酸转酶诱导剂：能诱导肝细胞增加葡萄糖醛酸转移酶的生成，加速未结合胆红素的结合（首选移酶的生成，加速未结合胆红素的结合（首选苯巴比妥和尼可刹米口服）；苯巴比妥和尼可刹米口服）；l 活性炭和琼脂：可减少肠道对未结合胆红素活性炭和琼脂：可减少肠道对未结合胆红素的再吸收。的再吸收。换血治疗换血治疗换血指征换血指征l 新生儿出生时新生儿出生时Hb120g/LHb120g/L，伴有水肿，肝脾，伴
17、有水肿，肝脾肿大，心力衰竭等；肿大，心力衰竭等；l 出 生 后出 生 后 2 42 4 小 时 内 ， 血 清 胆 红 素 达 到小 时 内 ， 血 清 胆 红 素 达 到427.5mol/L427.5mol/L（25mg/dl25mg/dl）或每小时胆红素上）或每小时胆红素上升升11.97mol/L11.97mol/L（0.7mg/dl0.7mg/dl）者；）者；l 有进行性核黄疸症状者；有进行性核黄疸症状者；l 早产儿或前一胎病情重已夭折者，适当放宽换早产儿或前一胎病情重已夭折者，适当放宽换血指征。血指征。血液的选择血液的选择lABOABO溶血病选用溶血病选用OO型红细胞及型红细胞及ABA
18、B型血浆的混合血；型血浆的混合血；lRhRh溶血病溶血病 选用与母亲相同选用与母亲相同RhRh血型的血；血型的血；l由于由于RhRh（D D）阴性血难找，现多采用冷冻血；）阴性血难找，现多采用冷冻血；l有人报告用母亲血液经生理盐水洗涤有人报告用母亲血液经生理盐水洗涤3636次，去除血次，去除血浆，最后用浆，最后用ABAB型血浆悬浮；型血浆悬浮；l无奈时采用无奈时采用RhRh（D D）阳性血进行换血比不换血好。）阳性血进行换血比不换血好。l有心衰者可用血浆减半的少浆血；有心衰者可用血浆减半的少浆血；l注入血以注入血以5 5天内的天内的CPDCPD新鲜血为好；新鲜血为好；l血温以室温为佳，但应血温
19、以室温为佳，但应37 37 ；l血液需要用血液需要用r r射线照射。射线照射。换血途径的选择换血途径的选择l 多数采用脐静脉，如脐静脉插管失败，多数采用脐静脉，如脐静脉插管失败，可用大隐静脉。可用大隐静脉。换血量换血量l 换血量为患儿血容量的换血量为患儿血容量的2 2倍（新生儿血倍（新生儿血容量为容量为85ml/kg85ml/kg）；）；l 每换每换100ml100ml血后，应用血后，应用10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1ml1ml加葡萄糖慢注。加葡萄糖慢注。换血方法换血方法l 由甲、乙两个人负责，在手术室进行。进出血量相由甲、乙两个人负责，在手术室进行。进出血量相对平衡，先抽后注；对平衡，先
20、抽后注；l 以每分钟以每分钟10ml10ml的速度注入预温的合适血液的速度注入预温的合适血液515ml515ml，经经3535次抽注后，出入差达次抽注后，出入差达20ml20ml，以后就改为等量交，以后就改为等量交替进行；替进行；l 每换每换100ml100ml血，即测静脉压一次，一般维持静脉压为血，即测静脉压一次，一般维持静脉压为0.78kpa0.78kpa（8cmH8cmH2 2OO）左右；）左右；l 如在换血前如在换血前1212小时静注白蛋白，可使胆红素换出小时静注白蛋白，可使胆红素换出量增加（贫血、水肿严重者禁用）。量增加（贫血、水肿严重者禁用）。l 换血过程中要防止血栓、气栓、心衰、
21、心脏停搏、换血过程中要防止血栓、气栓、心衰、心脏停搏、低钙惊厥；低钙惊厥；l 换血后要注意高血钾、酸碱失衡、低血糖、感染、换血后要注意高血钾、酸碱失衡、低血糖、感染、TA-GVHDTA-GVHD等。等。 本病为胎儿血液内有从母体带来的血小板抗体，引本病为胎儿血液内有从母体带来的血小板抗体，引起胎儿的血小板破坏。起胎儿的血小板破坏。病因病因同种免疫性：同种免疫性：患儿父母血小板抗原不同（如：父为患儿父母血小板抗原不同（如：父为PIA1PIA1阳性，母为阳性，母为PIA1PIA1阴性）；阴性）；被动免疫性：被动免疫性：患儿母亲为患儿母亲为ITPITP或或SLESLE患者患者。临床表现临床表现l 出
22、生后出生后2424小时内皮肤有广泛出血点及瘀斑，伴小时内皮肤有广泛出血点及瘀斑，伴有黑便、血尿、脐部出血等。有黑便、血尿、脐部出血等。l 同种免疫性病情重，被动免疫性相对轻。同种免疫性病情重，被动免疫性相对轻。治疗治疗l 轻型病例不需治疗，因患儿本身不产生抗体，轻型病例不需治疗，因患儿本身不产生抗体，可自然痊愈。重症者需要治疗。可自然痊愈。重症者需要治疗。换血：换血：l 目的是清除或降低抗体水平，用于出血重或其目的是清除或降低抗体水平，用于出血重或其它治疗无效者。它治疗无效者。血小板输注血小板输注l 只起临时止血作用，输注后第只起临时止血作用，输注后第2 2天血小板又天血小板又下降，最好输注移
23、除大部分血浆的血小板，制下降，最好输注移除大部分血浆的血小板，制备方法（见表备方法（见表4 4）；）；l 同种免疫性最好输洗涤的母体血小板，制备同种免疫性最好输洗涤的母体血小板，制备方法（见表方法（见表5 5），但需辐照；），但需辐照；l 输注指征：血小板输注指征：血小板202010109 9/L/L（早产儿（早产儿505010109 9/L/L）。）。肾上腺皮质激素或免疫球蛋白肾上腺皮质激素或免疫球蛋白控制感染。控制感染。 表表4 4 移除大部分血浆的血小板制备方法移除大部分血浆的血小板制备方法 在在580g580g离心浓缩血小板离心浓缩血小板20min20min或或2000g2000g离心
24、离心10min10min；采用分浆夹移去血浆，只保留血浆采用分浆夹移去血浆，只保留血浆101015ml15ml；静置血小板静置血小板20min(580g20min(580g离心离心) )或或1h(2000g1h(2000g离心离心) )；轻摇血袋，混匀，置于血小板振荡器上轻摇血袋，混匀，置于血小板振荡器上1h1h；4 46h6h内输注。内输注。 全部处理程序皆在全部处理程序皆在2222进行。进行。 表表5 5 洗涤的母体血小板制备方法洗涤的母体血小板制备方法用用2 2联袋自母体采集抗凝全血联袋自母体采集抗凝全血400ml400ml；在在1000g1000g离心全血离心全血9min9min；压挤
25、富含血小板的血浆压挤富含血小板的血浆(PRP)(PRP)于转移血袋内；于转移血袋内；把红细胞输回给母亲；把红细胞输回给母亲；在在300g300g离心离心PRP20minPRP20min；移出血浆并加入移出血浆并加入100ml100ml无菌生理盐水；无菌生理盐水；使血小板徐徐与生理盐水混合；使血小板徐徐与生理盐水混合；在在3800g3800g离心离心20min20min，使血小板沉降成团；，使血小板沉降成团；移出生理盐水并废弃；移出生理盐水并废弃；加加101020ml20ml无菌生理盐水至血小板团；无菌生理盐水至血小板团；静置血小板静置血小板1h1h；徐徐重悬血小板，置于血小板振荡器上徐徐重悬血小板，置于血小板振荡器上1h1h；射线照射血小板，并于射线照射血小板，并于4h4h内输注。内输注。谢谢！
