1、月经失调第一节第一节 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血第二节第二节 闭经闭经第三节第三节 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征第四节第四节 痛经痛经第五节第五节 更年期综合征更年期综合征第一节 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血排卵性月经失调排卵性月经失调无排卵性功血病因病因、病理生理病理生理、子宫内膜的病理改变子宫内膜的病理改变临床表现临床表现、诊断诊断、鉴别诊断鉴别诊断、治疗治疗一、病因1.功血原因：促性腺激素或卵巢激素在释功血原因：促性腺激素或卵巢激素在释出或平衡方面的暂时性变化出或平衡方面的暂时性变化2.机体内部和外界因素：精神过度紧张
2、、机体内部和外界因素：精神过度紧张、恐惧、忧伤、环境和气候骤变、全身性恐惧、忧伤、环境和气候骤变、全身性疾病疾病3.营养不良、贫血、代谢紊乱营养不良、贫血、代谢紊乱（影响激素的合成、转运和对靶器官的效应）（影响激素的合成、转运和对靶器官的效应）二、病理生理n无排卵性功血主要发生于无排卵性功血主要发生于青春期青春期和和更年期更年期妇女妇女1. 雌激素撤退性出血雌激素撤退性出血2. 雌激素突破出血：雌激素突破出血：低水平雌激素低水平雌激素-高水平雌激素高水平雌激素-间断少量出血，出血时间延长间断少量出血，出血时间延长长时间闭经、急性突破出血，长时间闭经、急性突破出血，血量汹涌血量汹涌下丘脑和垂体的
3、调节功能未臻成熟，与卵巢间尚下丘脑和垂体的调节功能未臻成熟，与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节和正负反馈作用未建立稳定的周期性调节和正负反馈作用垂体分泌垂体分泌FSH呈持续低水平，呈持续低水平，LH无高峰形成无高峰形成虽有成批的卵泡生长，却无排卵，到达一定程度虽有成批的卵泡生长，却无排卵，到达一定程度即发生退行性变，形成卵泡闭锁即发生退行性变，形成卵泡闭锁青春期更年期卵巢功能衰退，卵泡几乎耗竭，剩余卵泡对垂体促性腺激卵巢功能衰退，卵泡几乎耗竭，剩余卵泡对垂体促性腺激素的感应性低下素的感应性低下 -雌激素分泌量锐减雌激素分泌量锐减对垂体的负反馈变弱对垂体的负反馈变弱-促性腺激素水平升高，但不能形成
4、促性腺激素水平升高，但不能形成排卵前高峰排卵前高峰三、子宫内膜的病理改变1.子宫内膜增生症子宫内膜增生症1)单纯型增生单纯型增生2)复杂型增生复杂型增生3)不典型增生不典型增生2.增生期子宫内膜增生期子宫内膜 3.萎缩型子宫内膜萎缩型子宫内膜 单纯型增生外观如瑞士干酪，又称瑞士干酪样增生。外观如瑞士干酪，又称瑞士干酪样增生。镜下特点：镜下特点：腺体数目增多腺体数目增多腺腔囊性扩大，大小不一腺腔囊性扩大，大小不一腺上皮细胞：高柱状，可增生形成复层或假腺上皮细胞：高柱状，可增生形成复层或假复层，无分泌表现复层，无分泌表现复杂型增生子宫内膜腺体高度增生，呈出芽状生长子宫内膜腺体高度增生，呈出芽状生长
5、腺体数目明显增多，形成背靠背现象，腺体数目明显增多，形成背靠背现象，使间质明显减少使间质明显减少腺上皮细胞呈柱状，可见复层排列，但腺上皮细胞呈柱状，可见复层排列，但无细胞异型性无细胞异型性不典型增生不典型增生腺上皮细胞增生，层次增多，细胞极性紊乱，体积增大，核浆腺上皮细胞增生，层次增多，细胞极性紊乱，体积增大，核浆比例增加，核深染，可见核分裂相比例增加，核深染，可见核分裂相1/3可转化为子宫内膜腺癌可转化为子宫内膜腺癌不属于功血范畴不属于功血范畴增生期子宫内膜子宫内膜所见与正常月经周期中的增生期内膜无区别子宫内膜所见与正常月经周期中的增生期内膜无区别在月经周期后半期甚至月经期，仍表现为增生期形
6、态在月经周期后半期甚至月经期，仍表现为增生期形态萎缩型子宫内膜子宫内膜萎缩菲薄子宫内膜萎缩菲薄腺体少而小腺体少而小腺管狭而直腺管狭而直四、临床表现子宫不规则出血子宫不规则出血：月经周期紊乱月经周期紊乱经期长短不一经期长短不一出血时多时少，甚至大量出血出血时多时少，甚至大量出血妇科检查：妇科检查：子宫大小在正常范围子宫大小在正常范围出血时子宫较软出血时子宫较软无排卵性功血的表现1. 先有数周或数月停经，然后发生阴道先有数周或数月停经，然后发生阴道不规则流血，血量较多，持续不规则流血，血量较多，持续23周周或更长时间，不易自止；或更长时间，不易自止；2. 一开始即为阴道不规则流血；一开始即为阴道不
7、规则流血；3. 类似正常月经的周期性出血。类似正常月经的周期性出血。出血期无下腹疼痛或其他不适，出血出血期无下腹疼痛或其他不适，出血多或时间长者常伴贫血多或时间长者常伴贫血五、诊断1.详细询问病史详细询问病史2.体格检查体格检查3.辅助检查方法辅助检查方法详细询问病史年龄、月经史、婚育史及避孕措施年龄、月经史、婚育史及避孕措施慢性病史：肝病、血液病、高血压、代谢性慢性病史：肝病、血液病、高血压、代谢性疾病疾病精神紧张、情绪打击等影响月经的因素精神紧张、情绪打击等影响月经的因素发病经过：发病时间、目前流血情况、流血发病经过：发病时间、目前流血情况、流血前有无停经史、以往治疗经过前有无停经史、以往
8、治疗经过了解了解异常子宫出血的几种类型异常子宫出血的几种类型异常子宫出血类型：1.月经过多：周期规则，但经量过多或经期延长月经过多：周期规则，但经量过多或经期延长2.月经频发：周期规则，但短于月经频发：周期规则，但短于21日日3.子宫不规则出血：在两次月经周期之间任何时间发生的子子宫不规则出血：在两次月经周期之间任何时间发生的子宫出血宫出血4.月经频多：周期不规则，血量过多月经频多：周期不规则，血量过多体格检查全身检查：除外全身性疾病全身检查：除外全身性疾病妇科检查：除外生殖道器质性病变妇科检查：除外生殖道器质性病变辅助检查方法1. 诊断性刮宫：诊断性刮宫：子宫内膜增生期变化或增生过长、无分泌
9、期改变子宫内膜增生期变化或增生过长、无分泌期改变2. 宫腔镜检查宫腔镜检查3. 基础体温测定：单相型基础体温测定：单相型4. 宫颈粘液结晶检查：经前出现羊齿状结晶宫颈粘液结晶检查：经前出现羊齿状结晶5. 阴道脱落细胞涂片检查：中、高度雌激素影响阴道脱落细胞涂片检查：中、高度雌激素影响6. 激素测定：血清孕酮或尿孕二醇激素测定：血清孕酮或尿孕二醇六、鉴别诊断1.全身性疾病：血液病、肝损害、甲亢或甲低全身性疾病：血液病、肝损害、甲亢或甲低2.异常妊娠或妊娠并发症：流产、宫外孕、滋异常妊娠或妊娠并发症：流产、宫外孕、滋养细胞疾病、子宫复旧不良、胎盘残留、胎养细胞疾病、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉
10、盘息肉3.生殖道感染：急性或慢性子宫内膜炎、子宫生殖道感染：急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎肌炎4.生殖道肿瘤：子宫内膜癌、子宫肌瘤、卵巢生殖道肿瘤：子宫内膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤肿瘤5.性激素类药物使用不当性激素类药物使用不当七、治疗1.一般治疗一般治疗2.药物治疗药物治疗3.手术治疗手术治疗n改善全身情况，贫血重者输血改善全身情况，贫血重者输血n保证充分休息保证充分休息n流血时间长者：抗生素预防感染流血时间长者：抗生素预防感染n应用一般止血药物应用一般止血药物药物治疗内分泌治疗极有效，对不同年龄的对象采取不同方法。内分泌治疗极有效，对不同年龄的对象采取不同方法。青春期青春期: 以以止血止血和
11、和调整周期调整周期为主，为主，促使卵巢恢复功能和排卵促使卵巢恢复功能和排卵；更年期更年期: 止血后以调整周期、减少经量为原则止血后以调整周期、减少经量为原则止血大量出血患者要求在大量出血患者要求在:性激素治疗性激素治疗6小时内明显见效小时内明显见效2448小时内血止小时内血止若若96小时以上仍不止血，应考虑有无器质性病变存小时以上仍不止血，应考虑有无器质性病变存在。在。n雌激雌激素素n孕激孕激素素雌激素治疗大剂量雌激素可迅速提高血内雌激素浓度，大剂量雌激素可迅速提高血内雌激素浓度，促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血适用于：青春期功血适用于：青春期功血苯
12、甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇2mg q68him，快速止血，血，快速止血，血止后己烯雌酚逐渐减至维持量，即止后己烯雌酚逐渐减至维持量，即1mg qd不论应用何种雌激素，不论应用何种雌激素，2周后开始加用孕激素，周后开始加用孕激素，使子宫内膜转化使子宫内膜转化 方法方法雌激素2周后加用孕激素方法黄全酮黄全酮10mg qdim安宫黄体酮安宫黄体酮610mg qdpo共共710日停药日停药雌、孕激素同时撤退，利于子宫内膜同步雌、孕激素同时撤退，利于子宫内膜同步脱落脱落一般在停药后一般在停药后37日发生撤退性出血日发生撤退性出血孕激素治疗无排卵型功血由单一雌激素刺激所致，补充无排卵型功血由单一雌激素刺激所致
13、，补充孕激素使处于增生期或增生过长的子宫内膜孕激素使处于增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤药转化为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤药性出血性出血此种内膜脱落较彻底，又称此种内膜脱落较彻底，又称“药物性刮宫药物性刮宫”适用于：体内已有一定雌激素水平的患者适用于：体内已有一定雌激素水平的患者用药剂量用药剂量按临床出血量的多少而定按临床出血量的多少而定孕激素用药剂量少量不断出血者：少量不断出血者：黄体酮黄体酮20mg qdim，共，共35日日更年期患者更年期患者: 配伍应用丙酸睾丸酮配伍应用丙酸睾丸酮2550mg qdim，可增强止血效果可增强止血效果出血量多者出血量多者出
14、血量多的患者1. 大剂量合成孕激素大剂量合成孕激素2. 口服短效避孕药：口服短效避孕药：1丸丸qidpo血止后递减至维持量，血止后递减至维持量，1丸丸qdpo共共20日停药日停药大剂量合成孕激素：炔诺酮（妇康片）炔诺酮（妇康片）57.5mg甲地孕酮（妇宁片）甲地孕酮（妇宁片）8mg安宫黄体酮安宫黄体酮810mg用药用药34次后出血量明显减少或停止，则改为次后出血量明显减少或停止，则改为q8hpo，再逐渐减量，每再逐渐减量，每3日递减日递减1/3量直至血止后量直至血止后20日左右，日左右，停药后发生撤药性出血停药后发生撤药性出血用药期间若有突破性出血，可配伍应用己烯雌酚用药期间若有突破性出血，可
15、配伍应用己烯雌酚0.1mg qdpoq6hpo调整月经周期目的：目的：暂时抑制患者本身的下丘脑垂体卵巢轴，暂时抑制患者本身的下丘脑垂体卵巢轴，使之能恢复正常月经的内分泌调节使之能恢复正常月经的内分泌调节直接作用于生殖器官直接作用于生殖器官用药三个周期用药三个周期方法：方法：1.雌、孕激素序贯法雌、孕激素序贯法2.雌、孕激素合并用药雌、孕激素合并用药雌、孕激素序贯法即即“人工周期人工周期”：从月经期的第五日开始，己烯雌酚从月经期的第五日开始，己烯雌酚1mg qnpo，连服，连服20日日至服药第至服药第11日后，日后，+安宫黄体酮安宫黄体酮610mg qdpo两药同时用完停药后两药同时用完停药后3
16、7日即出血日即出血用三个周期后常能自发排卵用三个周期后常能自发排卵雌、孕激素合并用药适用于：育龄期（有避孕要求）和更年期适用于：育龄期（有避孕要求）和更年期1. 于出血第于出血第5日起，己烯雌酚日起，己烯雌酚0.5mg + 安宫黄安宫黄体酮体酮4mg qnpo，连服，连服20日停药，出血日停药，出血2. 口服复方避孕药（含雌、孕激素）：即从口服复方避孕药（含雌、孕激素）：即从出血第出血第5日起日起1丸丸 qnpo，共，共20日为一周期日为一周期促进排卵用于青春期和育龄期功血者用于青春期和育龄期功血者1. 克罗米芬：克罗米芬：于出血第五日起，每晚于出血第五日起，每晚50mg，连用，连用5日，不宜
17、日，不宜长期服用长期服用2. 人绒毛膜促性腺激素人绒毛膜促性腺激素(HCG)：当监测卵泡发育到接近成熟后，连续当监测卵泡发育到接近成熟后，连续3日肌注日肌注HCG，1000U、2000U、5000U3. 人绝经期促性腺激素人绝经期促性腺激素(HMG)：出血干净后，每日肌注出血干净后，每日肌注HMG12支（每支含支（每支含FSH及及LH各各75U），直至卵泡发育成熟后停用），直至卵泡发育成熟后停用4. 促性腺激素释放激素（促性腺激素释放激素（GnRH）：）：排卵率可达排卵率可达90%手术治疗1.刮宫术刮宫术 更年期出血患者激素治疗前应常规刮宫更年期出血患者激素治疗前应常规刮宫2.子宫切除术：很少
18、用以治疗功血子宫切除术：很少用以治疗功血 适用于患者年龄超过适用于患者年龄超过40岁，病理诊断为子宫内膜腺瘤岁，病理诊断为子宫内膜腺瘤型增生过长或子宫内膜不典型增生时型增生过长或子宫内膜不典型增生时3.电凝或激光行子宫内膜去除术电凝或激光行子宫内膜去除术 仅用于顽固性功血，尤其施行子宫切除术有禁忌证者仅用于顽固性功血，尤其施行子宫切除术有禁忌证者排卵性月经失调特征特征类型类型黄体不足黄体不足子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落一、特征较无排卵性功血少见较无排卵性功血少见多发生于生育年龄妇女多发生于生育年龄妇女患者虽有排卵功能，但黄体功能异常患者虽有排卵功能，但黄体功能异常二、类型1.黄体功能不
19、足黄体功能不足黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，致使子宫内膜分泌反应不良黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，致使子宫内膜分泌反应不良2.子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落三、黄体不足发病机制发病机制、病理病理、临床表现临床表现、诊断诊断、治疗治疗发病机制1.神经内分泌调节功能紊乱神经内分泌调节功能紊乱-卵泡期卵泡期FSH缺乏缺乏-卵泡发育缓慢，雌激素分泌减少卵泡发育缓慢，雌激素分泌减少2.LH脉冲频率增加，但峰值不高脉冲频率增加，但峰值不高-LH不足不足-排卵后黄体发育不全，孕激素分泌减
20、排卵后黄体发育不全，孕激素分泌减少少3.LH/FSH比率异常比率异常-性腺轴功能紊乱性腺轴功能紊乱-使使卵泡发育不良，排卵后黄体发育不全卵泡发育不良，排卵后黄体发育不全-子宫内膜分泌的反应不足子宫内膜分泌的反应不足病理子宫内膜的形态：子宫内膜的形态：腺体分泌不足，间质水肿不明显腺体分泌不足，间质水肿不明显腺体与间质的不同步现象腺体与间质的不同步现象在内膜各个部位显示分泌反应不均在内膜各个部位显示分泌反应不均有时黄体分泌功能正常，但维持时间短有时黄体分泌功能正常，但维持时间短临床表现月经周期缩短，月经频发月经周期缩短，月经频发月经周期正常，但是卵泡期延长，黄体期缩短，月经周期正常，但是卵泡期延长
21、，黄体期缩短，以致患者不易受孕或易于在孕早期流产以致患者不易受孕或易于在孕早期流产诊断病史：月经周期缩短，不孕或早孕时流病史：月经周期缩短，不孕或早孕时流产产妇科检查正常妇科检查正常基础体温基础体温双相，但排卵后体温上升缓慢，上升幅度偏低，双相，但排卵后体温上升缓慢，上升幅度偏低，升高仅维持升高仅维持910日即下降。日即下降。子宫内膜：分泌反应不良子宫内膜：分泌反应不良治疗1.促进卵泡发育：克罗米芬促进卵泡发育：克罗米芬2.黄体功能刺激疗法黄体功能刺激疗法于基础体温上升后开始，隔日用于基础体温上升后开始，隔日用HCG20003000U，共共5次。次。3.黄体功能替代疗法黄体功能替代疗法排卵后，
22、黄体酮排卵后，黄体酮10mg qdim，共，共1014日日四、子宫内膜不规则脱落发病机制发病机制、病理病理、临床表现临床表现、诊断诊断、治疗治疗发病机制正常：黄体一般生存正常：黄体一般生存14日萎缩，内膜因缺日萎缩，内膜因缺乏膜、孕激素的支持而脱落行经。乏膜、孕激素的支持而脱落行经。子宫内膜不规则脱落：由于下丘脑垂体子宫内膜不规则脱落：由于下丘脑垂体卵巢轴调节功能紊乱引起黄体萎缩不全，卵巢轴调节功能紊乱引起黄体萎缩不全，内膜持续受孕激素影响，以致不能如期完内膜持续受孕激素影响，以致不能如期完整脱落。整脱落。病理正常月经期第正常月经期第34日时，分泌性内膜已日时，分泌性内膜已全部脱落，代之以再生
23、的增生性内膜。全部脱落，代之以再生的增生性内膜。子宫内膜不规则脱落时，于月经期第子宫内膜不规则脱落时，于月经期第56日仍能见呈分泌反应的内膜。日仍能见呈分泌反应的内膜。子宫内膜：混合型，即残留的分泌期内子宫内膜：混合型，即残留的分泌期内膜与出血坏死组织及新增生的内膜混杂膜与出血坏死组织及新增生的内膜混杂共存。共存。临床表现多发生于生育年龄妇女多发生于生育年龄妇女月经间隔时间正常月经间隔时间正常经期延长，长达经期延长，长达910日日出血量多出血量多诊断典型的临床表现典型的临床表现基础体温：双相，但下降缓慢基础体温：双相，但下降缓慢诊刮：在月经期第诊刮：在月经期第56日进行，内膜切片检查仍能见到日
24、进行，内膜切片检查仍能见到呈分泌期反应的内膜，且与出血期及增生期内膜并存呈分泌期反应的内膜，且与出血期及增生期内膜并存治疗1.孕激素孕激素自下次月经第自下次月经第810日开始，黄体酮日开始，黄体酮20mg qdim 或安或安宫黄体酮宫黄体酮1012mg qdpo，共，共5日日作用：调节下丘脑垂体卵巢轴的反馈功能，使黄作用：调节下丘脑垂体卵巢轴的反馈功能，使黄体及时萎缩，内膜较完整脱落体及时萎缩，内膜较完整脱落2.HCG：用法同黄体功能不足：用法同黄体功能不足第二节 闭经一、一、病因病因二、二、分类分类三、三、闭经部位的诊断步骤闭经部位的诊断步骤四、四、治疗治疗一、病因正常月经的建立和维持，有赖
25、于下丘脑垂体卵巢轴的正常月经的建立和维持，有赖于下丘脑垂体卵巢轴的神经内分泌调节以及靶器官子宫内膜对性激素的周期性反神经内分泌调节以及靶器官子宫内膜对性激素的周期性反应，其中任何一个环节发生障碍，就会出现月经失调，甚应，其中任何一个环节发生障碍，就会出现月经失调，甚至导致闭经。至导致闭经。二、分类1.原发性原发性年满年满18岁妇女女仍无月经来潮者岁妇女女仍无月经来潮者2.继发性继发性以往曾建立正常月经，但以后因某种病以往曾建立正常月经，但以后因某种病理性原因而月经停止理性原因而月经停止6个月以上者个月以上者分类控制正常月经周期的主要环节有四控制正常月经周期的主要环节有四个，按各病区分类如下：个
26、，按各病区分类如下：1.子宫性闭经子宫性闭经2.卵巢性闭经卵巢性闭经3.垂体性闭经垂体性闭经4.下丘脑性闭经下丘脑性闭经子宫性闭经月经调节功能正常，第二性征月经调节功能正常，第二性征发育也往往正常，但子宫内膜发育也往往正常，但子宫内膜对卵巢激素不能产生正常的反对卵巢激素不能产生正常的反应，称为应，称为“子宫的反应衰竭子宫的反应衰竭”包括：包括：先天性子宫缺陷先天性子宫缺陷子宫内膜损伤子宫内膜损伤子宫内膜炎子宫内膜炎子宫切除术后或子宫腔内放射子宫切除术后或子宫腔内放射治疗后治疗后卵巢性闭经卵巢性激素水平低落，卵巢性激素水平低落，子宫内膜不发生周期子宫内膜不发生周期性变化而导致闭经性变化而导致闭经
27、包括：包括：先天性卵巢发育不全或缺如先天性卵巢发育不全或缺如卵巢功能衰退卵巢功能衰退卵巢已切除或组织已破坏卵巢已切除或组织已破坏卵巢功能性肿瘤卵巢功能性肿瘤垂体性闭经垂体前叶器质性病变或功能垂体前叶器质性病变或功能失调影响促性腺激素的分泌，失调影响促性腺激素的分泌，继而影响卵巢功能引起闭经。继而影响卵巢功能引起闭经。包括：包括：低促性腺激素闭经低促性腺激素闭经垂体梗死垂体梗死垂体肿瘤垂体肿瘤下丘脑性闭经是最常见的一类闭经是最常见的一类闭经中枢神经系统下丘脑功能失中枢神经系统下丘脑功能失调可影响垂体，进而影响卵巢调可影响垂体，进而影响卵巢引起闭经引起闭经其病因最复杂其病因最复杂包括：包括：特发性
28、因素特发性因素多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征其他内分泌功能异常其他内分泌功能异常子宫性闭经下丘脑性闭经卵巢性闭经垂体性闭经孕激素试验孕激素试验雌激素试验雌激素试验垂体兴奋试验垂体兴奋试验FSH、LH、PRL 测定测定闭经出血无出血出血无出血降低增高有反应无反应闭经诊断步骤示意图排除器质性病变排除器质性病变排除早孕排除早孕孕激素试验评估内源性雌激素水平的简单、快速的方法评估内源性雌激素水平的简单、快速的方法黄体酮油剂，黄体酮油剂，20mg qdim，连续，连续5日；或安宫黄日；或安宫黄体酮，体酮，1020mg qdpo，连用，连用5日日停药后停药后37日出现撤药出血日出现撤药出血-阳性：提示子宫内
29、阳性：提示子宫内膜已受一定雌激素影响膜已受一定雌激素影响孕激素试验无撤药出血孕激素试验无撤药出血-阴性：说明患者体内雌阴性：说明患者体内雌激素水平低下，应进一步作雌激素试验激素水平低下，应进一步作雌激素试验雌激素试验每晚睡前服己烯雌酚每晚睡前服己烯雌酚1mg，连续，连续20日日或苯甲酸雌二醇，隔日肌注或苯甲酸雌二醇，隔日肌注2mg，共，共10次次最后最后5日加用安宫黄体酮日加用安宫黄体酮10mg qnpo结果分析结果分析停药后停药后37日发生撤药出血日发生撤药出血-阳性：阳性： 提示子宫内膜功能正常，对甾体激素有反应，闭经是由于患者体内提示子宫内膜功能正常，对甾体激素有反应，闭经是由于患者体内
30、雌激素水平低所致，应进一步寻找原因雌激素水平低所致，应进一步寻找原因无撤药性出血无撤药性出血-阴性：阴性： 应重复一次雌激素试验，若仍无出血，提示子宫内膜有缺陷或被破应重复一次雌激素试验，若仍无出血，提示子宫内膜有缺陷或被破坏，诊断为子宫性闭经坏，诊断为子宫性闭经血FSH、LH、PRL测定PRL正常值为正常值为020g/L，PRL25g/L时称高催乳激素血症，时称高催乳激素血症，PRL升高时应进下作头颅升高时应进下作头颅X线摄片或线摄片或CT检查，排除垂体肿瘤检查，排除垂体肿瘤FSH、 LH月经周期中正常值为月经周期中正常值为FSH 520U/L，LH为为525U/L若若FSH40U/L，提示
31、卵巢功能衰竭，提示卵巢功能衰竭若若LH25U/L，高度怀疑为多囊卵巢，高度怀疑为多囊卵巢若若FSH、LH均均5U/L，提示垂体功能减退，提示垂体功能减退，病变可能在垂体或下丘脑，应进一步做病变可能在垂体或下丘脑，应进一步做垂体兴奋试验垂体兴奋试验垂体兴奋试验将将LHRH 100g溶于生理盐水溶于生理盐水5ml中，中，30秒内静脉秒内静脉注射完毕。注射前及注射后注射完毕。注射前及注射后15、30、60、120分分钟分别采钟分别采2ml静脉血，测静脉血，测LH含量含量若注射后若注射后1560分钟分钟LH值较注射前高值较注射前高24倍或倍或4倍以上，说明垂体功能正常，病变在下丘脑倍以上，说明垂体功能
32、正常，病变在下丘脑若经多次重复试验，若经多次重复试验，LH值仍无升高或增高不显值仍无升高或增高不显著，提示病变在垂体著，提示病变在垂体四、治疗1.全身治疗全身治疗2.病因治疗病因治疗3.性激素治疗性激素治疗4.诱发排卵诱发排卵全身治疗全身体质性治疗：积极治疗全身性疾病，提高机体体全身体质性治疗：积极治疗全身性疾病，提高机体体质，供给足够的营养，保持标准体重。质，供给足够的营养，保持标准体重。心理学治疗：消除精神紧张和焦虑心理学治疗：消除精神紧张和焦虑病因治疗闭经若由器质性病变引起，应针对病因治疗闭经若由器质性病变引起，应针对病因治疗宫腔粘连：应扩张宫腔，随即放置宫内节育宫腔粘连：应扩张宫腔，随
33、即放置宫内节育器，同时给予雌激素使子宫内膜生长，防止器，同时给予雌激素使子宫内膜生长，防止重新粘连。重新粘连。结核性子宫内膜炎：积极抗痨治疗结核性子宫内膜炎：积极抗痨治疗卵巢或垂体肿：根据肿瘤的部位、大小和性卵巢或垂体肿：根据肿瘤的部位、大小和性质制订治疗方案质制订治疗方案性激素治疗先天性卵巢发育不全、卵巢功能早衰先天性卵巢发育不全、卵巢功能早衰-性激素替代治疗，作用：性激素替代治疗，作用：1.出现周期性撤药出血，酷仅月经来潮，出现周期性撤药出血，酷仅月经来潮，以此纠正其失常的生理和心理状态；以此纠正其失常的生理和心理状态；2.雌激素可促进生殖器官和第二性征的雌激素可促进生殖器官和第二性征的发
34、育；发育；3.对下丘脑和垂体产生反馈而起调节作对下丘脑和垂体产生反馈而起调节作用。用。诱发排卵下丘脑垂体性闭经、卵巢功能存在且要求生育者：下丘脑垂体性闭经、卵巢功能存在且要求生育者：选用促排卵药选用促排卵药1.下丘脑垂体功能失调下丘脑垂体功能失调2.下丘脑垂体功能衰竭下丘脑垂体功能衰竭3.高催乳激素血症伴垂体肿瘤高催乳激素血症伴垂体肿瘤下丘脑垂体功能失调克罗米芬诱导排卵克罗米芬诱导排卵对以下因素引起的内源性雌激素缺乏者对以下因素引起的内源性雌激素缺乏者无效：无效：1. 卵巢衰竭卵巢衰竭2. 垂体血管闭塞垂体血管闭塞3. 先天性先天性GnRH分泌不足分泌不足下丘脑垂体功能衰竭1. HMG-HCG
35、方案方案适用于：对克罗米芬缺乏反应或适用于：对克罗米芬缺乏反应或GnRH分泌不足的患者分泌不足的患者2. 也可应用也可应用GnRH作脉冲式微量静脉泵注或作脉冲式微量静脉泵注或GnRH-HMG-HCG治治疗疗高催乳激素血症伴垂体肿瘤特点：血催乳激素水平升高，促性腺激素及雌激素明显降特点：血催乳激素水平升高，促性腺激素及雌激素明显降低低治疗：抗催乳激素类药物，采用以治疗：抗催乳激素类药物，采用以溴隐亭溴隐亭为主，配伍应用为主，配伍应用性激素、促性腺激素以提高排卵率性激素、促性腺激素以提高排卵率溴隐亭作用于下丘脑和垂体，刺激催乳素抑制因子作用于下丘脑和垂体，刺激催乳素抑制因子(PIF)，抑制催乳激素
36、合成与分泌，并能抑制，抑制催乳激素合成与分泌，并能抑制垂体肿瘤的生长。垂体肿瘤的生长。用法：开始时每日用法：开始时每日2.5mg，若无明显反应即，若无明显反应即逐渐加至每日逐渐加至每日57.5mg，分，分23次口服，最次口服，最大剂量大剂量每日每日10mg，连续治疗，连续治疗36个月或更个月或更长时间，用药期间监测血催乳激素浓度长时间，用药期间监测血催乳激素浓度第三节 多囊卵巢综合征PCOS病理病理病理生理病理生理临床表现临床表现内分泌特征内分泌特征诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗PCOSPolycystic orarian syndome发病多因性，临床表现多态性发病多因性，临床表现多态性闭
37、经、不育、多毛、肥胖闭经、不育、多毛、肥胖雄激素过多、持续无排卵雄激素过多、持续无排卵病理卵巢的变化：卵巢的变化：双侧卵巢增大，包膜下见许多直径双侧卵巢增大，包膜下见许多直径1cm的囊性卵的囊性卵泡，珍珠串样泡，珍珠串样光镜下见包膜下含有很多闭锁卵泡和处于不同发光镜下见包膜下含有很多闭锁卵泡和处于不同发育期的卵泡，但无成熟卵泡生成，更无排卵迹育期的卵泡，但无成熟卵泡生成，更无排卵迹象象子宫内膜的变化：无排卵性子宫内膜子宫内膜的变化：无排卵性子宫内膜增生期增生期-增生过长增生过长-子宫内膜癌子宫内膜癌病理生理致病机理：同时存在于卵巢和肾上腺中的细致病机理：同时存在于卵巢和肾上腺中的细胞色素（雄激
38、素形成酶）的功能失调胞色素（雄激素形成酶）的功能失调卵巢内高雄激素浓度抑制卵泡成熟，很多小卵巢内高雄激素浓度抑制卵泡成熟，很多小卵泡分泌雌激素卵泡分泌雌激素-高雌激素状态，但以雄激高雌激素状态，但以雄激素过多占优势素过多占优势LH水平上升，但水平上升，但FSH并不与之同步增加并不与之同步增加病因：可能与胰岛素血症和胰岛素抵抗有关病因：可能与胰岛素血症和胰岛素抵抗有关临床表现月经失调月经失调不孕不孕多毛多毛肥胖肥胖黑棘皮症黑棘皮症双侧卵巢增大双侧卵巢增大内分泌特征雄激素过多雄激素过多雌酮过多雌酮过多促性腺激素比率失常促性腺激素比率失常胰岛素过多胰岛素过多诊断基础体温测定基础体温测定B超检查超检查
39、诊断性刮宫诊断性刮宫盆腔充气造影或盆腔双重造影盆腔充气造影或盆腔双重造影激素测定激素测定腹腔镜检查腹腔镜检查鉴别诊断卵泡膜细胞增殖症卵泡膜细胞增殖症卵巢男性化肿瘤卵巢男性化肿瘤肾上腺皮质增生或肿瘤肾上腺皮质增生或肿瘤治疗一般治疗：肥胖者加强锻炼和限制高糖、高脂饮食以减轻体一般治疗：肥胖者加强锻炼和限制高糖、高脂饮食以减轻体重重药物治疗药物治疗手术治疗：腹腔镜手术、卵巢楔形切除术手术治疗：腹腔镜手术、卵巢楔形切除术药物治疗1. 抗雄激素：抗雄激素：口服避孕药口服避孕药醋酸环内孕酮醋酸环内孕酮螺内酯螺内酯促性腺激素释放激促性腺激素释放激素激动剂素激动剂糖皮质类固醇糖皮质类固醇2. 诱发排卵：诱发排
40、卵：PCOS患者诱发排卵是较患者诱发排卵是较易并发卵巢过度刺激综易并发卵巢过度刺激综合征，必须加强预防措合征，必须加强预防措施：施： HMG-HCG不作首选方案不作首选方案 多个卵泡成熟或卵巢直多个卵泡成熟或卵巢直径径6cm时，不加用时，不加用HCG第四节 痛经凡在行经前后或月经期出现下腹疼痛、坠胀，伴腰酸或其他不适，凡在行经前后或月经期出现下腹疼痛、坠胀，伴腰酸或其他不适，程度较重以致影响生活和工作质量者程度较重以致影响生活和工作质量者1.原发性痛经原发性痛经2.继发性痛经继发性痛经子宫内膜异位症、盆腔炎或宫颈管狭窄等引起子宫内膜异位症、盆腔炎或宫颈管狭窄等引起原发性痛经病因病因临床表现临床
41、表现诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗病因与月经时子宫内膜合成和释放前列腺素与月经时子宫内膜合成和释放前列腺素(PG)增加有关增加有关也受精神、神经因素影响也受精神、神经因素影响临床表现1.在青少年期常见，多在初潮后在青少年期常见，多在初潮后612个月发病，无排卵月个月发病，无排卵月经一般不发生痛经经一般不发生痛经2.疼痛性质疼痛性质3.伴发症状伴发症状4.妇科检查无异常发现妇科检查无异常发现疼痛性质多自月经来潮后开始，最早出现在经前多自月经来潮后开始，最早出现在经前12小时小时行经第一日疼痛最剧，持续行经第一日疼痛最剧，持续23日缓解日缓解疼痛程度不一，重者呈痉挛性疼痛程度不一，重者呈痉挛
42、性部位在耻骨上，可放射至腰骶部和大腿内侧部位在耻骨上，可放射至腰骶部和大腿内侧伴发症状有时伴恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力等症状，严重时有时伴恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力等症状，严重时面色发白、出冷汗面色发白、出冷汗与临床应用与临床应用PG时引起胃肠道和心血管系统平滑肌过强收时引起胃肠道和心血管系统平滑肌过强收缩的副反应相似缩的副反应相似诊断及鉴别诊断1.原发性痛经：原发性痛经：月经期下腹坠痛月经期下腹坠痛 妇科检查无阳性体征妇科检查无阳性体征 除外其他可能引起痛经的疾病除外其他可能引起痛经的疾病2.继发性痛经继发性痛经继发性痛经的诊断在初潮后数年方出现症状在初潮后数年方出现症状多有月经过多、不
43、孕、放置宫内节育器或盆腔炎病史多有月经过多、不孕、放置宫内节育器或盆腔炎病史妇科检查：发现引起痛经的器质性病变妇科检查：发现引起痛经的器质性病变腹腔镜检查：最有价值的辅助诊断腹腔镜检查：最有价值的辅助诊断治疗1.一般治疗一般治疗2.口服避孕药抑制排卵口服避孕药抑制排卵3.前列腺素合成酶抑制剂前列腺素合成酶抑制剂一般治疗重视精神心理治疗，阐明月经时轻度不适是生理反应重视精神心理治疗，阐明月经时轻度不适是生理反应疼痛不能忍受时可作非麻醉性镇痛治疗，适当应用镇痛、疼痛不能忍受时可作非麻醉性镇痛治疗，适当应用镇痛、镇静、解痉药镇静、解痉药口服避孕药抑制排卵适用于要求避孕的痛经妇女，疗效达适用于要求避孕
44、的痛经妇女，疗效达90%以以上上避孕药抑制子宫内膜生长，使月经量减少；避孕药抑制子宫内膜生长，使月经量减少；药物抑制排卵，缺乏黄体，而孕酮为生物合药物抑制排卵，缺乏黄体，而孕酮为生物合成成PG所必需，从而使月经血所必需，从而使月经血PG浓度降低。浓度降低。未婚少女可行雌、孕激素序贯疗法，或经前未婚少女可行雌、孕激素序贯疗法，或经前710日口服安宫黄体酮减轻症状。日口服安宫黄体酮减轻症状。前列腺素合成酶抑制剂氟灭酸氟灭酸200mg tidpo，或甲灭酸，或甲灭酸500mg tidpo，月经来潮即开，月经来潮即开始服药，连续始服药，连续23日，疗效迅速而完全日，疗效迅速而完全机理：灭酸类药物同时具
45、有机理：灭酸类药物同时具有PG拮抗剂特性，可在拮抗剂特性，可在PG受体部受体部位直接阻断位直接阻断第五节 更年期综合征一、一、概念概念二、二、内分泌变化内分泌变化三、三、临床表现临床表现四、四、治疗治疗一、概念更年期：指妇女从性成熟期逐渐进入老更年期：指妇女从性成熟期逐渐进入老年期的过渡时期，包括绝经前期、绝经年期的过渡时期，包括绝经前期、绝经期及绝经后期。绝经系指月经完全停止期及绝经后期。绝经系指月经完全停止1年以上。年以上。我国城市妇女的平均绝经年龄为我国城市妇女的平均绝经年龄为49.5岁，岁，农村妇女为农村妇女为47.5岁岁更年期综合征更年期综合征更年期综合征更年期妇女约更年期妇女约1/
46、3能通过神经内分泌的自我能通过神经内分泌的自我调节达到新的平衡而无自觉症状，调节达到新的平衡而无自觉症状，2/3妇女妇女则可出现一系列性激素减少所致的症状，则可出现一系列性激素减少所致的症状，称为更年期综合征。称为更年期综合征。两侧卵巢经手术切除或受放射线破坏，可两侧卵巢经手术切除或受放射线破坏，可导致人工绝经，也可发生更年期综合征。导致人工绝经，也可发生更年期综合征。二、内分泌变化卵巢功能衰退卵巢功能衰退-下丘脑和垂体功能退化下丘脑和垂体功能退化更年期：卵巢渐趋停止排卵，雌激素分泌更年期：卵巢渐趋停止排卵，雌激素分泌减少，而促性腺激素分泌增多，但减少，而促性腺激素分泌增多，但FSH/LH仍仍
47、1绝经后：卵巢已不分泌雌激素，但仍分泌绝经后：卵巢已不分泌雌激素，但仍分泌雄激素；促性腺激素水平逐渐升高，雄激素；促性腺激素水平逐渐升高，FSH/LH1老年期：雌激素低水平，促性腺激素略下老年期：雌激素低水平，促性腺激素略下降降三、临床表现更年期综合征的持续时间更年期综合征的持续时间长短不定，长短不定，一般一般25年年严重者达严重者达10余年余年1.月经紊乱月经紊乱2.精神、神经症状精神、神经症状3.泌尿、生殖道的改变泌尿、生殖道的改变4.心血管系统的变化心血管系统的变化5.骨质疏松骨质疏松精神、神经症状1.潮热、出汗潮热、出汗为典型症状。面部和颈胸部皮肤阵阵发红，伴有为典型症状。面部和颈胸部
48、皮肤阵阵发红，伴有烘热，继之出汗，持续时间短者数秒，长烘热，继之出汗，持续时间短者数秒，长则数分钟，症状轻者每日发作数次，重者则数分钟，症状轻者每日发作数次，重者十余次或更多十余次或更多2.精神过敏、情绪不稳定精神过敏、情绪不稳定激动易怒、抑郁多疑，不能自我控制激动易怒、抑郁多疑，不能自我控制泌尿、生殖道的改变外阴皮肤干皱，皮下脂肪变薄外阴皮肤干皱，皮下脂肪变薄阴道干燥，皱襞变平，弹性减退，致性交疼阴道干燥，皱襞变平，弹性减退，致性交疼痛痛子宫缩小，盆底松弛子宫缩小，盆底松弛乳房萎缩、下垂乳房萎缩、下垂尿道缩短，粘膜变薄，括约肌松弛，常有尿尿道缩短，粘膜变薄，括约肌松弛，常有尿失禁失禁膀胱因粘
49、膜变薄，易出现反复发作的膀胱炎膀胱因粘膜变薄，易出现反复发作的膀胱炎骨质疏松绝经后妇女骨质吸收速度快于骨质生绝经后妇女骨质吸收速度快于骨质生成，促使骨质丢失变为疏松成，促使骨质丢失变为疏松其发生与雌激素下降有关其发生与雌激素下降有关严重者导致骨折：严重者导致骨折： 桡骨远端、股骨颈、椎体等部位易发生桡骨远端、股骨颈、椎体等部位易发生四、治疗1.一般治疗一般治疗2.雌激素替代治疗雌激素替代治疗一般治疗心理治疗心理治疗必要时适量的镇静药助睡眠，如安定必要时适量的镇静药助睡眠，如安定谷维素有助于调节植物神经功能，可服谷维素有助于调节植物神经功能，可服3060mg/d。为预防骨质疏松，老年妇女应保持体
50、格锻炼，为预防骨质疏松，老年妇女应保持体格锻炼，增加日晒时间，摄入含钙丰富食物，并补充增加日晒时间，摄入含钙丰富食物，并补充钙剂，有条件者可注射降钙素。钙剂，有条件者可注射降钙素。雌激素替代治疗1.适应证：适应证：因雌激素缺乏所致的老年性阴道炎、泌尿道感染、精神神因雌激素缺乏所致的老年性阴道炎、泌尿道感染、精神神经症状及骨质疏松等经症状及骨质疏松等2.禁忌证：禁忌证：严重肝病、胆汁淤积性疾病、深静脉血栓性疾病及雌激素严重肝病、胆汁淤积性疾病、深静脉血栓性疾病及雌激素依赖性肿瘤患者依赖性肿瘤患者3.制剂的选择制剂的选择4.剂量个体化：最小有效量剂量个体化：最小有效量雌激素制剂的选择尽量选择天然雌
