1、新生儿黄疸的诊治宁德市闽东医院 陈东亮病因n胆红素生成过多n肝脏胆红素代谢障碍n胆汁排泄障碍n胆红素生成过多红细胞增多症血管外溶血同族免疫性溶血感染肠肝循环增加红细胞酶缺陷、形态异常、血红蛋白病等n肝脏胆红素代谢障碍缺氧和感染遗传代谢综合征药物其他如甲状腺功能低下、垂体功能低下等n胆汁排泄障碍新生儿肝炎：多种病毒感染引起的宫内感染先天性代谢性疾病胆管阻塞7580%2025% 1gHb34mgUDPGTUDPGD肠道菌群RBC多胎粪100mg红细胞数量代偿性升高红细胞数量代偿性升高过多的红细胞破坏过多的红细胞破坏新生儿红细胞寿命短（早产儿新生儿红细胞寿命短（早产儿70天，足月儿约天，足月儿约80
2、天）天）血红蛋白的分解速度是成人的血红蛋白的分解速度是成人的2倍倍肝脏和其他组织中的血红素及骨髓红细胞前体较多肝脏和其他组织中的血红素及骨髓红细胞前体较多出生后血氧分压升高出生后血氧分压升高胎儿期血氧分压低胎儿期血氧分压低1、胆红素、胆红素生成过多生成过多2 2、血浆白、血浆白蛋白联结胆蛋白联结胆红素的能力红素的能力不足不足3 3、肝细胞、肝细胞处理胆红素处理胆红素能力差能力差胆红素胆红素+白蛋白白蛋白胆红素与白蛋白连结减少胆红素与白蛋白连结减少早产儿胎龄越小，白蛋白含量越低早产儿胎龄越小，白蛋白含量越低酸中毒酸中毒未结合胆红素未结合胆红素 UDPGT+Y、Z蛋白蛋白 结合胆红素结合胆红素结合
3、胆红素结合胆红素生成少生成少Y蛋白少蛋白少UDPGT含量低、活性差含量低、活性差肝细胞排泄结合胆红素到肠道的能力暂时低下肝细胞排泄结合胆红素到肠道的能力暂时低下4.肠肝循肠肝循环特点环特点尿胆尿胆原及原及其氧其氧化产化产物物随粪便排出随粪便排出结肠结肠肾脏肾脏排泄排泄肝脏：肝脏：变成变成结合结合胆红胆红素素细菌细菌未结合胆未结合胆红素增加红素增加肠肠肝肝循循环环增增加加排泄延迟排泄延迟肠道：肠道：结合胆结合胆红素红素葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸苷酶细菌缺乏细菌缺乏诊断n判断黄疸程度判断黄疸程度n进一步完善病史，家族史，体格检查进一步完善病史，家族史，体格检查正 常直接胆红素升高黄 疸总胆红素足月儿
4、12.9mg/dl早产儿15mg/dl或每日升高5mg/dl（生理性黄疸）足月儿12.9mg/dl早产儿15mg/dl或每日升高5mg/dl（病理性黄疸）改良Coombs试验阳 性阴 性Rh、ABO及其他血型不合直接胆红素RBC压积正常或降低升 高RBC形态网织RBC感染、胎胎输血母胎输血、SGALGA、脐带延迟结扎异 常红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、药物性溶血、感染、DIC窒息、感染、头颅血肿、IDM幽门狭窄、小肠闭锁、Lucey-Driscoll综合征Grigler-Najiar综合征Gilbert综合征、甲低母乳性黄疸细菌或TORCH感染、肝炎、半乳糖血症、酪氨酸血症、囊性纤
5、维化、胆总管囊肿、胆道闭锁1抗胰蛋白酶缺乏间接胆红素升高判断黄疸程度判断黄疸程度胆红素换算胆红素换算1 mg/dl = 17.1 mol/L判断黄疸的程度Discuss and RepeatCall MD nowNo concerns相关病史家族史家族史n父母或兄弟姐妹有黄疸或贫血父母或兄弟姐妹有黄疸或贫血n兄弟姐妹新生儿黄疸史兄弟姐妹新生儿黄疸史n兄弟姐妹肝病史，如囊性纤维化，半乳糖血症，络氨兄弟姐妹肝病史，如囊性纤维化，半乳糖血症，络氨酸血症，高蛋氨酸血症，酸血症，高蛋氨酸血症，Crigler-NajjarCrigler-Najjar等等母孕史母孕史n孕期不明原因疾病孕期不明原因疾病 n怀
6、孕期用药怀孕期用药 发动和分娩史发动和分娩史 n吸引产出吸引产出n胎膜早破胎膜早破nApgarApgar评分评分婴儿病史婴儿病史n胎粪排出延迟或便次减少胎粪排出延迟或便次减少n热卡摄入热卡摄入n呕吐呕吐黄疸黄疸检测血清胆红素检测血清胆红素生理性黄疸生理性黄疸生后生后23d出现出现 35d加重加重 23周消退周消退总胆红素总胆红素220.6(256.5)mol/L 每日增加每日增加85mol/L 一般状况良好，无其他临床表现一般状况良好，无其他临床表现病理性黄疸病理性黄疸生后生后24h内出现的黄疸内出现的黄疸 总胆红素总胆红素220.6(256.5)mol/L胆红素每日增加胆红素每日增加85mo
7、l/L 血清结合胆红素血清结合胆红素34mol/L黄疸持续时间黄疸持续时间2周周(早产儿早产儿4周周) 或黄疸退而复现或黄疸退而复现临床观察临床观察 动态随访动态随访进一步分析黄疸原因进一步分析黄疸原因胆红素脑病又名核黄疸（晚期最后阶段）胆红素脑病又名核黄疸（晚期最后阶段）（一）（一）临床：神经综合征（分四期）临床：神经综合征（分四期） 1.1.警告期（警告期（0-12hr0-12hr）：黄疸明显加重，嗜睡，）：黄疸明显加重，嗜睡， 吸吮减弱，肌张力减低吸吮减弱，肌张力减低 2.2.痉挛期（痉挛期（12-24hr12-24hr）：凝视，高热，哭声高尖，）：凝视，高热，哭声高尖， 抽搐，角弓抽搐
8、，角弓反张，呼衰，肺出血，死亡反张，呼衰，肺出血，死亡 3.3.恢复期（恢复期（2 2天后）：逐渐恢复天后）：逐渐恢复 4.4.后遗症期（后遗症期（2 2月后）：智力低下，脑瘫，四联症（手足徐动、月后）：智力低下，脑瘫，四联症（手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍、牙釉质发育不全）眼球运动障碍、听觉障碍、牙釉质发育不全）（二）病理（二）病理 脑组织的特定区域（海马、苍白球、基底节）脑组织的特定区域（海马、苍白球、基底节） 被未结合的胆红素黄染、引起神经毒性作用。被未结合的胆红素黄染、引起神经毒性作用。 （三）三）预防预防 积极治疗高胆红素血症积极治疗高胆红素血症 聚集聚集结合结合沉积沉积（核黄疸）
9、（核黄疸）（可逆）（可逆）（治疗后可逆）（治疗后可逆） （不可逆）（不可逆）讨论n患儿A：足月，第3天，13mg/dln患儿B：早产，第2天，8mg/dln患儿C：足月，第6天，14mg/dln患儿D：足月，第1天，5mg/dl ABCD谁需要干预？足月儿干预 胆红素mol/L(mg/dl)时龄考虑光疗光疗光疗失败换血换血24103 (6)154 (9)205 (12)257 (15)48154 (9)205 (12)291 (17)342 (20)72205 (12)257 (15)342 (20)428 (25)72257 (15)291 (17)376 (22)428 (25)早产儿干预
10、胎龄出生体重 胆红素mol/L(mg/dl)出生24h48h72h光疗换血光疗换血光疗换血28w17868612086120120154120154171 1000g(15)(57)(57)(79)(7)(910)31w1710386154103154137152154188257 1500g(16)(59)(69)(813)(9)(1115)34w1710386171103171171257171205257291 2000g(16)(510)(610)(1015)(1012)(1517)36w1712086188120205205291205239274308 2500g(17)(511)
11、(712)(1217)(1214)(1618)n2004年美国儿科学会提出小时胆红素值超过第95百分位即为异常，应给予干预，并列出光疗与换血的小时胆红素列线图，便于临床使用。“Bhutani “Bhutani 曲线曲线”AAPAAP新生儿黄疸光疗干预曲线新生儿黄疸光疗干预曲线该曲线水平开始光疗该曲线水平开始光疗AAPAAP新生儿黄疸换血干预曲线新生儿黄疸换血干预曲线危险因素n新生儿溶血(自身免疫性溶血)、G-6PD缺陷、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血症)、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖、清蛋白30gL治疗n一般以血清总胆红素205.2(或220.6)mol/L，间接胆红素增高为主，
12、进行光疗，342.0mol/L为换血标准。n近年来发现按总胆红素标准存在过度治疗和治疗不足的情况。治疗手段n光疗n换血疗法n药物治疗光疗光、氧胆汁、尿液排出4Z，15Z-胆红素4Z，15E+光红素当胆红素水平超过当胆红素水平超过225 mol/L时，时，24小时光疗能降低小时光疗能降低50%血清浓度。血清浓度。当胆红素低于当胆红素低于100 mol/L时，时，已达已达“饱和点饱和点”，不能进一步降低胆，不能进一步降低胆红素。红素。光疗副作用n发热：荧光灯产热n腹泻：光疗代谢产物经肠道排出时刺激肠壁n皮疹：原因不明n核黄素缺乏与溶血：核黄素吸收高峰在450nm，蓝光治疗时与胆红素同时分解，光疗超
13、过24h可造成体内核黄素缺乏。而核黄素缺乏影响黄素腺嘌呤二核苷酸的合成，使红细胞谷胱甘肽还原酶活性降低，导致溶血加重n青铜症：胆汁郁积，光疗阻止胆管对胆红素光氧化物的排泄 适应症适应症: : 产前已明确诊断为新生儿溶血病，出生后脐产前已明确诊断为新生儿溶血病，出生后脐血血HbHb 4.5mg/dl 4.5mg/dl (76.9mol/l)(76.9mol/l)及胎儿水肿者及胎儿水肿者 足月儿血清总胆红素足月儿血清总胆红素20mg/dl(342mol/L)20mg/dl(342mol/L)或出生或出生1212小时内胆红素上升小时内胆红素上升12mol/12mol/小时小时 出现胆红素脑病的早期表
14、现（警告期）出现胆红素脑病的早期表现（警告期） 早产儿及上一胎溶血严重者放宽指征早产儿及上一胎溶血严重者放宽指征 血源：RhRh不合溶血症；不合溶血症； 传统选用：传统选用：RhRh系统同母亲、系统同母亲、ABOABO系统与新生系统与新生儿儿 相同的血液。相同的血液。 近年来可选用与患儿近年来可选用与患儿同型的血液 ABOABO不合溶血症：不合溶血症： 传统选用：传统选用： ABAB型血浆和型血浆和O O型红细胞混合血。型红细胞混合血。 近年来可选用与患儿近年来可选用与患儿同型的血液换血量：150-180ml/kg 150-180ml/kg 方法方法： 脐静脉脐静脉与与脐动脉脐动脉 最快，同步
15、最快，同步双管同步双管同步 桡动脉桡动脉与与脐静脉脐静脉 较快，同步较快，同步 桡动脉桡动脉与与周围静脉周围静脉 较慢，同步较慢，同步 脐静脉脐静脉与与周围静脉周围静脉 较慢，同步较慢，同步治疗药物n白蛋白(1g/kg)或血浆(10ml/kg) 增加胆红素与白蛋白的结合n苯巴比妥(5mg/kg/d) 葡萄糖醛酸转移酶诱导剂n5%碳酸氢钠(35ml/kg) 提高pH值有利于胆红素与白蛋白结合n静脉丙种球蛋白(0.41g/kg/d) 封闭网状内皮系统巨噬细胞上FC受体n锡原卟啉(16mol/kg,im) 血红素加氧酶抑制剂n微生态制剂 降低-GD活性，减少肠肝循环 刺激肠蠕动，促排便，增加胆红素的排泄 使结合胆红素还原成尿胆原粪胆原随粪便排出n中成药茵栀黄 清热利湿，保肝利胆，增加胆汁排泄 抑制-GD活性(茵陈蒿)，减少肠肝循环随访n出院后随访应根据出院时龄和危险因素评估而有所不同出生24 h内出院，应在生后72 h随访；出生2448 h出院，应在生后96 h随访；出生4872 h出院者，生后120 h随访。总结n不能用一个固定的界值作为新生儿黄疸的干预标准n高危因素的评估n避免过度治疗或是延误治疗n密切随访，适时干预
