1、 第十五章第十五章 胎儿发育异常胎儿发育异常 及死胎及死胎第一节第一节 胎儿宫内发育迟缓胎儿宫内发育迟缓胎儿宫内发育迟缓胎儿宫内发育迟缓(intrauterine growth retardation(intrauterine growth retardation，IUGR):IUGR):孕孕3737周后，胎儿出生体重小于周后，胎儿出生体重小于2500g2500g，或低于同，或低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同孕龄正常孕龄平均体重的两个标准差，或低于同孕龄正常体重的第体重的第1010百分位数。百分位数。我国的发病率平均为我国的发病率平均为6 63939。IUGRIUGR围生儿死亡率为正常
2、儿的围生儿死亡率为正常儿的4-64-6倍倍. .IUGRIUGR影响儿童期及青春期的体格与智能发育。影响儿童期及青春期的体格与智能发育。 病因病因 1 1孕妇因素孕妇因素 占占50%-60%50%-60%。 (1)(1)胎儿遗传性疾病，胎儿遗传性疾病，2121、1818或或1313三体综合征，三体综合征，TurnerTurner综合征综合征 (45(45，X0)X0)，三倍体畸形等。，三倍体畸形等。 (2)(2)营养不良、营养不均衡营养不良、营养不均衡 (3)(3)妊娠病理：妊高征、多胎、前置胎盘、胎盘妊娠病理：妊高征、多胎、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等。早剥、过期妊娠
3、、妊娠期肝内胆汁淤积症等。(4)(4)妊娠合并症：心脏病、慢性高血压、肾炎、贫妊娠合并症：心脏病、慢性高血压、肾炎、贫血等，使胎盘血流量减少，灌注下降导致血等，使胎盘血流量减少，灌注下降导致1UGR1UGR。 (5)(5)其他：体重、身高、吸烟、吸毒、酗酒等，其他：体重、身高、吸烟、吸毒、酗酒等，缺锌，缺锌，TORCHTORCH感染。感染。 病因病因 2. 2. 胎儿因素胎儿因素 胎儿发育缺陷、胎儿代谢功能紊乱、胎儿发育缺陷、胎儿代谢功能紊乱、各种生长因子缺乏、胎儿宫内感染、接触放射线各种生长因子缺乏、胎儿宫内感染、接触放射线等。等。 3 3胎盘、脐带因素胎盘、脐带因素 胎盘异常，脐带过长、过
4、细，胎盘异常，脐带过长、过细，脐带扭转、打结等。脐带扭转、打结等。IUGRIUGR分类分类 1 1内因性均称型内因性均称型IUGRIUGR 原发性，抑制生长的因原发性，抑制生长的因素在受孕时或在妊娠早期，致胎儿内部异常，或素在受孕时或在妊娠早期，致胎儿内部异常，或由遗传因素引起。由遗传因素引起。特点：特点：体重、身长、头径均相称，小于该孕龄正体重、身长、头径均相称，小于该孕龄正常值。半数有先天畸形，预后不良。新生儿有脑常值。半数有先天畸形，预后不良。新生儿有脑神经发育障碍与智力障碍。无营养不良表现。神经发育障碍与智力障碍。无营养不良表现。IUGRIUGR分类分类 2 2外因性不均称型外因性不均
5、称型IUGRIUGR 继发性，孕早期胚胎继发性，孕早期胚胎发育正常，至孕晚期才受到有害因素的影响。如发育正常，至孕晚期才受到有害因素的影响。如合并妊高征、高血压、糖尿病、过期妊娠，致使合并妊高征、高血压、糖尿病、过期妊娠，致使胎盘功能不全。胎盘功能不全。特点：特点：新生儿发育不匀称，身长、头径与孕龄相新生儿发育不匀称，身长、头径与孕龄相符而体重偏低。营养不良或过熟儿外观。符而体重偏低。营养不良或过熟儿外观。IUGRIUGR分类分类 3 3外因性均称型外因性均称型IUGRIUGR 母儿双方的影响和缺乏母儿双方的影响和缺乏叶酸、氨基酸、微量元素或有害药物的影响。叶酸、氨基酸、微量元素或有害药物的影
6、响。特点：特点：身长、体重、头径相称，但均较小。身长、体重、头径相称，但均较小。6060病例脑细胞数减少。新生儿常有明显的生长与智病例脑细胞数减少。新生儿常有明显的生长与智力障碍。有营养不良表现。力障碍。有营养不良表现。 诊断诊断 1 1病史病史 高危因素（吸烟、酗酒、不良孕产史高危因素（吸烟、酗酒、不良孕产史等），子宫增长较慢。等），子宫增长较慢。2 2临床监测临床监测 宫高、宫高、腹围值连续腹围值连续3 3周无生长趋势，或均在第周无生长趋势，或均在第1010百分位数以下者为百分位数以下者为筛选筛选IUGRIUGR指标，预测准确率指标，预测准确率达达8585以上；以上；胎儿发育指数胎儿发育指
7、数= =宫高宫高(cm)(cm)3 3( (月份月份+1)+1)，指数，指数在在3 3和十和十3 3之间为正常，之间为正常， -3-3提示有提示有IUGRIUGR的可的可能；能；孕晚期孕晚期每周增加体重每周增加体重0 05kg5kg，如小于此值，如小于此值，可能为可能为IUGRIUGR。 3 3辅助检查辅助检查 (1)B(1)B型超声诊断：胎头双顶径增长速度型超声诊断：胎头双顶径增长速度3 3周仅周仅增加增加4mm4mm，孕，孕2828周周70mm70mm，孕，孕3030周周75mm75mm，孕，孕3232周周80mm005 5，应考虑脑积水的存在。胎头周径明显大于腹周径，应考虑脑积水的存在。
8、胎头周径明显大于腹周径，颅内大部分被液性暗区占据，中线漂动。颅内大部分被液性暗区占据，中线漂动。 处理处理 引产。宫口开大引产。宫口开大3cm3cm时行颅内穿刺放液。时行颅内穿刺放液。临产前临产前B B型超声监视下经腹行脑室穿刺放液缩小型超声监视下经腹行脑室穿刺放液缩小颅体娩出胎儿。颅体娩出胎儿。四、联四、联 体体 儿儿联体儿极少见，系单卵双胎在孕早期发育过程中联体儿极少见，系单卵双胎在孕早期发育过程中未能分离，或分离不完全所致，性别相同。未能分离，或分离不完全所致，性别相同。临床表现：临床表现：相等联体儿，以头部、胸部、腹部等联体方式相等联体儿，以头部、胸部、腹部等联体方式多见。多见。不等联
9、体儿，以寄生胎多见。腹部检查不易与不等联体儿，以寄生胎多见。腹部检查不易与双胎妊娠相区别。双胎妊娠相区别。B B型超声诊断不困难。型超声诊断不困难。处理原则：处理原则：一旦发现为联体儿应尽早终止妊娠，一旦发现为联体儿应尽早终止妊娠，以不损伤母体为原则，若为足月妊娠应行剖宫产以不损伤母体为原则，若为足月妊娠应行剖宫产术。术。第三节第三节 死死 胎胎妊娠妊娠2020周后的胎儿在子宫内死亡，称死胎周后的胎儿在子宫内死亡，称死胎(fetal (fetal death)death)。胎儿在分娩过程中死亡，称死产胎儿在分娩过程中死亡，称死产(stillbirth)(stillbirth)，亦，亦是死胎的一
10、种。是死胎的一种。 病因病因 宫内缺氧，遗传因素。宫内缺氧，遗传因素。1 1胎盘及脐带因素胎盘及脐带因素 如前置胎盘、胎盘早剥、脐如前置胎盘、胎盘早剥、脐带帆状附着血管前置、急性绒毛膜羊膜炎、脐带带帆状附着血管前置、急性绒毛膜羊膜炎、脐带打结、脐带扭转、脐带脱垂、脐带绕颈缠体打结、脐带扭转、脐带脱垂、脐带绕颈缠体等。等。 2 2胎儿因素胎儿因素 如胎儿严重畸形，胎儿宫内发育迟如胎儿严重畸形，胎儿宫内发育迟缓、胎儿宫内感染、遗传性疾病、母儿血型不合缓、胎儿宫内感染、遗传性疾病、母儿血型不合等。等。3 3孕妇因素孕妇因素 妊高征、过期妊娠、糖尿病、慢性妊高征、过期妊娠、糖尿病、慢性肾炎、心血管疾病
11、、全身和腹腔感染、各种原因肾炎、心血管疾病、全身和腹腔感染、各种原因引起的休克等。子宫局部因素有：子宫张力过大引起的休克等。子宫局部因素有：子宫张力过大或收缩力过强、子宫肌瘤、子宫畸形、子宫破裂或收缩力过强、子宫肌瘤、子宫畸形、子宫破裂等致局部缺血而影响胎盘、胎儿。等致局部缺血而影响胎盘、胎儿。 临床表现临床表现 1 1、孕妇自觉、孕妇自觉胎动停止胎动停止，子宫不再继续增大，体，子宫不再继续增大，体重下降重下降. . 乳房胀感消失。胎儿死亡后约乳房胀感消失。胎儿死亡后约8080在在2 23 3周内自然娩出。周内自然娩出。2 2、死亡后、死亡后3 3周仍未排出，退行性变的胎盘组织释周仍未排出，退
12、行性变的胎盘组织释放凝血活酶进入母血循环，激活血管内凝血因子，放凝血活酶进入母血循环，激活血管内凝血因子，引起弥散性血管内凝血引起弥散性血管内凝血(DIC)(DIC)，消耗血中纤维蛋，消耗血中纤维蛋白原及血小板等凝血因子。胎死宫内白原及血小板等凝血因子。胎死宫内4 4周以上周以上DICDIC发生机会明显增多；可引起分娩时的严重出发生机会明显增多；可引起分娩时的严重出血。血。 诊断诊断 自觉胎动停止，子宫停止增长，检查自觉胎动停止，子宫停止增长，检查胎心胎心听不到听不到，可考虑为死胎。，可考虑为死胎。辅助检查有：辅助检查有：B B超发现胎心和胎动消失超发现胎心和胎动消失。死亡过。死亡过久可见颅板
13、塌陷，颅骨重叠，呈袋状变形。多普久可见颅板塌陷，颅骨重叠，呈袋状变形。多普勒胎心仪听不到胎心可协助确诊。妊娠晚期，勒胎心仪听不到胎心可协助确诊。妊娠晚期， 处理处理 引产：引产：1 1、羊膜腔内注入依沙吖啶、羊膜腔内注入依沙吖啶2 2、阴道放置地诺前列酮、阴道放置地诺前列酮3 3、缩宫素静脉滴注、缩宫素静脉滴注4 4、米非司酮加米索前列醇、米非司酮加米索前列醇胎儿死亡胎儿死亡4 4周尚未排出者，应做有关凝血功能的周尚未排出者，应做有关凝血功能的检查。注意预防产后出血和感染。检查。注意预防产后出血和感染。产后仔细检查胎盘，脐带及胎儿，寻找死胎发生产后仔细检查胎盘，脐带及胎儿，寻找死胎发生的原因。的原因。复习题复习题1 IUGR1 IUGR的诊断标准及处理。的诊断标准及处理。2 2 何为死胎？何为死产？何为死胎？何为死产？
