1、正常分娩技术服务规范及产科正常分娩技术服务规范及产科急救与转诊急救与转诊兰州大学第一医院妇产科兰州大学第一医院妇产科Company L一、正常分娩技术规范一、正常分娩技术规范Company Lv分娩定义分娩定义：妊娠满妊娠满2828周及以后的胎儿及其附属物，从周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程，称分临产发动至从母体全部娩出的过程，称分娩。娩。产力产力产道产道胎儿胎儿精神心理因素精神心理因素Company Lv产力产力v子宫收缩力：子宫收缩力： 节律性节律性 对称性对称性 极性极性 缩复作用缩复作用 v腹肌及膈肌收缩力腹肌及膈肌收缩力v肛提肌收缩力肛提肌收缩力Compan
2、y Lv产道产道v骨产道：骨产道： 骨盆入口平面骨盆入口平面骨盆各平面及其径线骨盆各平面及其径线 中骨盆平面中骨盆平面 骨盆出口平面骨盆出口平面 骨盆轴骨盆轴骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴与骨盆倾斜度 骨盆倾斜度骨盆倾斜度v软产道：软产道：Company L入口前后径（真入口前后径（真结合径）：结合径）：平均值约为11cm入口横径：入口横径：平均值约为13cm入口斜径：入口斜径：平均值约为12.75cmCompany L前后径：前后径：平均值约为11.5cm横径横径( (坐骨棘间径坐骨棘间径):平均值约为lOcm，Company L出口前后径出口前后径: :平均值约为11.5cm 出口横径出口横径(
3、 (坐骨结节间径):平均值约为9cm出口前矢状径出口前矢状径: :平均值约为6cm 出口后矢状径出口后矢状径: :平均值约为8.5cm 若出口横径稍短，而出若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径之口后矢状径较长，两径之和和l5cml5cm时，一般大小的时，一般大小的妊娠足月胎头可通过后三妊娠足月胎头可通过后三角区经阴道娩出。角区经阴道娩出。Company Lv骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴骨盆轴： 连接骨盆各平面中点的曲线，代表骨盆轴 骨盆倾斜度骨盆倾斜度: 指妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60度Company L软产道软产道 子宫下段的形成 生理性缩复环
4、宫颈的变化宫颈的变化 宫颈管消失 宫口扩张 骨盆底、阴道及会骨盆底、阴道及会阴的变化阴的变化 Company L胎儿大小胎儿大小 胎头径线胎头径线 双顶径(BPD):9.3cm 枕额径：11.3cm 枕下前囟径：9.3cm 枕颏径：12.5cm。胎位胎位胎儿畸形胎儿畸形前囟前囟后囟后囟Company Lv衔接：衔接：胎头双顶径胎头双顶径进入骨盆入口进入骨盆入口平面，胎头颅平面，胎头颅骨最低点接近骨最低点接近或达到坐骨棘或达到坐骨棘水平，称衔接。水平，称衔接。Company LCompany L Company LCompany LCompany LCompany Lv先兆临产：先兆临产：假临产
5、胎儿下降感见红 v临产的诊断：临产的诊断： 临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5-6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。 Company Lv总产程：总产程： 指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。第一产程： 又称宫颈扩张期。从开始出现间歇5-6分钟的规律宫缩到宫口开全。第二产程： 又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。第三产程： 又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出。Company L临床表现临床表现：v1.1.规律宫缩规律宫缩 v2.2.宫口扩张宫口扩张 v3.3.胎头下降程度胎头下降程度 v4.4.胎膜破裂胎膜破裂Company Lv观
6、察子宫收缩观察子宫收缩v观察胎心观察胎心v宫口扩张及胎头下宫口扩张及胎头下降降产程图产程图v胎膜破裂胎膜破裂v精神安慰精神安慰v测血压测血压v饮食饮食v活动与休息活动与休息v排尿与排便排尿与排便v肛门检查肛门检查v阴道检查阴道检查Company L第二产程的临床经过及处理第二产程的临床经过及处理临床表现：临床表现：v自然破膜、人工破膜自然破膜、人工破膜v宫缩增强、排便感宫缩增强、排便感v胎头拨露胎头拨露v胎头着冠胎头着冠Company Lv 密切监测胎心密切监测胎心 v 指导产妇屏气指导产妇屏气 v 接产准备接产准备 v 接产接产会阴撕裂的诱因会阴撕裂的诱因: : 会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、
7、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快 接产要领接产要领: : 保护会阴的同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口Company L接产步骤接产步骤：会阴切开指征会阴切开指征: : 会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者应行会阴切开术会阴切开术会阴切开术: : 包括会阴后-斜切开术及会阴正中切开术。Company L第三产程的临床经过及处理v胎盘剥离征象：胎盘剥离征象：宫体变硬呈球形，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上;剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长;阴道少量流血;用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，
8、宫体上升而外露的脐带不再回缩。v胎盘剥离及排出方式有两种胎盘剥离及排出方式有两种: : （1）胎儿面娩出式 (2)母体面娩出式 Company Lv新生儿处理新生儿处理 清理呼吸道 阿普加评分 处理脐带 处理新生儿 v协助胎盘娩出协助胎盘娩出 v检查胎盘胎膜检查胎盘胎膜 v检查软产道检查软产道 v预防产后出血预防产后出血Company LCompany L 二、产科急救与转诊二、产科急救与转诊Company L妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病 - 子痫前期子痫前期 子痫前期的诊断v轻度：轻度： Bp140/90mmHg 妊娠20周后出现 蛋白尿300mg/24h或1+(试纸法) 伴上腹部不适、头痛
9、等症状。Company L子痫前期的诊断子痫前期的诊断v重度： Bp160/110mmHg 蛋白尿2.0g/24h或2+ (试纸法) 血肌酐106mol/L或较前升高 血小板100109/L 微血管溶血（LDH上升） ALT或AST上升 持续性头痛或其他脑神经、视觉障碍 持续性上腹不适Company L子痫前期的处理流程子痫前期的处理流程子子痫痫前前期期评评估估母母体体及及胎胎儿儿情情况况*孕周孕周38w*孕周孕周34w*重度子痫前期重度子痫前期*胎膜已破胎膜已破/临产临产*胎儿监测异常胎儿监测异常*重度羊水过少重度羊水过少*胎儿生长受限胎儿生长受限分分娩娩5min；2、25%硫酸镁硫酸镁20
10、ml+2%普鲁卡因普鲁卡因2ml深部肌注，深部肌注，（20min后仍抽搐时可加用）后仍抽搐时可加用）3、25%硫酸镁硫酸镁30ml+5%GS500ml静脉点滴静脉点滴2g/h，监，监腱反射、腱反射、R、尿量，备好、尿量，备好10%葡萄糖酸钙抗镁中毒葡萄糖酸钙抗镁中毒院外已用硫酸镁静推或肌注：院外已用硫酸镁静推或肌注：25%硫酸镁硫酸镁30ml+5%GS500ml静脉点滴静脉点滴1.5-2g/h防感染防感染其他药物治疗其他药物治疗平均动脉压平均动脉压128mmHg或舒张压或舒张压100mmHg予降压药予降压药降颅压降颅压20%甘露醇甘露醇250ml如心肾功能不好，则速尿如心肾功能不好，则速尿20
11、-40mg，可，可6h重复重复冬眠一号冬眠一号1/3量加管量加管地塞米松地塞米松10mg加管加管地西泮地西泮10mm静脉点滴（速静脉点滴（速度度5Min）或肌内注射）或肌内注射病情稳定转上级医院或抽搐停止后病情稳定转上级医院或抽搐停止后2h终止妊娠终止妊娠Company LCompany L妊娠早期出血妊娠早期出血v主要包括：流产异位妊娠葡萄胎等妊娠早期阴道出血诊断处理流程图（见下图）Company L临床拟诊；阴道出血临床拟诊；阴道出血腹部及盆腔检查；腹部及盆腔检查；宫口关闭否：腹部压痛宫口关闭否：腹部压痛生命体征不平稳生命体征不平稳手术治疗手术治疗生命体征平稳生命体征平稳快速静脉补液快速静
12、脉补液HCG(+)无孕囊无孕囊HCG(+)超声见孕囊超声见孕囊HCG(+)超声示雪花样光点超声示雪花样光点超声扫描超声扫描血清血清HCGHCG(-)无孕囊（未妊娠）无孕囊（未妊娠）停经停经8w后未后未见胎儿肢体见胎儿肢体及胎心搏动及胎心搏动见胎儿肢体见胎儿肢体见胎心搏动见胎心搏动HCG定量定量吸刮吸刮(葡萄胎葡萄胎)停经停经5wCompany L妊娠晚期出血妊娠晚期出血v主要包括： 前置胎盘胎盘早剥前置血管等Company L妊娠晚期出血的诊断及鉴别诊断妊娠晚期出血的诊断及鉴别诊断与发病有与发病有关因素关因素腹痛腹痛 阴道出血阴道出血子宫子宫B B超检查超检查胎盘胎盘检查检查重型胎重型胎盘早剥
13、盘早剥常合并妊高症常合并妊高症与外伤与外伤剧烈剧烈内或外出血，全身内或外出血，全身情况与外出血量不情况与外出血量不成正比成正比硬入板状，硬入板状，子宫较妊娠子宫较妊娠月份大月份大有胎盘后血肿有胎盘后血肿胎盘早胎盘早剥处有剥处有血块压血块压迹迹前置胎前置胎盘盘经产妇多见经产妇多见无无外出血，全身情况外出血，全身情况与出血量成正比与出血量成正比软，子宫与软，子宫与妊娠月份一妊娠月份一致致胎盘位于子宫胎盘位于子宫下段或宫颈内下段或宫颈内口口胎膜破胎膜破口据胎口据胎盘边缘盘边缘7cm7cm先兆子先兆子宫破裂宫破裂有梗阻性分娩有梗阻性分娩或剖宫产史或剖宫产史随宫缩随宫缩阵发性阵发性加剧加剧少量阴道出血，
14、可少量阴道出血，可有血尿有血尿可有病理性可有病理性缩复环，子缩复环，子宫下段有触宫下段有触痛痛无特殊变化无特殊变化无特殊无特殊变化变化前置血前置血管管帆状态盘或副叶帆状态盘或副叶胎盘胎盘无无外出血，全身情况外出血，全身情况与出血量成正比与出血量成正比正常正常可发现尚未破可发现尚未破裂的异常血管裂的异常血管或偶可探及副或偶可探及副叶胎盘或双叶叶胎盘或双叶胎盘胎盘常见帆状常见帆状态盘或副态盘或副叶胎盘叶胎盘Company LABCs和母体复苏和母体复苏:侧卧位，侧卧位，2条大的静脉通路，补晶体液，条大的静脉通路，补晶体液，必要时补充血液必要时补充血液FFP、冰冻血浆或、冰冻血浆或PLT母体评估：母
15、体评估：着重于病史采集和体格检查、着重于病史采集和体格检查、实验室检查：全血细胞计数实验室检查：全血细胞计数(CBC),血型和交叉配血型和交叉配血。必要时查血。必要时查PT、PTT,纤维蛋白原，纤维蛋白原，D-二聚体。二聚体。胎儿评估：胎儿评估：胎儿监测，核对孕龄胎儿监测，核对孕龄令人不放心的胎心率：令人不放心的胎心率：会诊，紧急分娩会诊，紧急分娩有无大面积胎盘剥离的体征有无大面积胎盘剥离的体征/症状症状/提示？提示？有有无无根据超声或病史记录排除前置胎盘根据超声或病史记录排除前置胎盘:有前置胎盘情况下只能用窥具检查有前置胎盘情况下只能用窥具检查;除外前置胎盘后可行阴道指诊除外前置胎盘后可行阴
16、道指诊用多普勒用多普勒/超声评估胎儿是否存活？超声评估胎儿是否存活？轻或中度的早剥：轻或中度的早剥：入院入院前置胎盘：前置胎盘：入院入院下生殖道病变：下生殖道病变：必要时请会诊必要时请会诊血液系统病变：血液系统病变：会诊会诊血管前置：血管前置：紧急分娩紧急分娩未发现明确原因：未发现明确原因：会诊考虑入院会诊考虑入院胎儿存活：胎儿存活：紧急分娩，紧急分娩，纠正凝血异常纠正凝血异常维持尿量维持尿量胎儿死亡：胎儿死亡：经阴道分娩经阴道分娩纠正凝血异常纠正凝血异常维持尿量维持尿量妊娠晚期出血妊娠晚期出血中孕期和晚孕期出血的处理流程图中孕期和晚孕期出血的处理流程图Company LCompany L分娩
17、期并发症子宫破裂临床表现子宫破裂临床表现v先兆子宫破裂先兆子宫破裂 病理缩复环病理缩复环 烦躁、血尿、宫缩频强、烦躁、血尿、宫缩频强、FHRFHR不清不清v子宫破裂子宫破裂 完全性：撕裂样剧痛、腹痛缓解又加重，休克征完全性：撕裂样剧痛、腹痛缓解又加重，休克征象、阴道鲜血象、阴道鲜血 不完全性：腹痛不明显，破裂处压痛，大出血，不完全性：腹痛不明显，破裂处压痛，大出血，FHRFHR不规则不规则Company L子宫破裂的处理v先兆子宫破裂先兆子宫破裂 抑制宫缩抑制宫缩 尽快尽快CSCSv子宫破裂子宫破裂 抢救休克，尽快手术抢救休克，尽快手术 手术方式：破裂口修补术，子宫次全切除术，手术方式：破裂口
18、修补术，子宫次全切除术，子宫全切除术子宫全切除术 抗生素抗生素Company L脐带异常v脐带长度异常脐带长度异常 脐带长度脐带长度 30cm30cm为过短；导致胎儿窘迫、胎盘早为过短；导致胎儿窘迫、胎盘早剥、产程延长；处理：吸氧，剥、产程延长；处理：吸氧，CSCS 脐带长度脐带长度 100cm100cm，过长，过长v脐带缠绕脐带缠绕 脐带绕颈一周最多，常见占分娩总数的脐带绕颈一周最多，常见占分娩总数的20%20% 表现：胎先露下降受阻，表现：胎先露下降受阻，胎儿窘迫、胎儿窘迫、NSTNST变异减变异减速，超声颈部血流信号，速，超声颈部血流信号，U U形或形或W W形压迹形压迹 加强监护，发现
19、胎儿窘迫，及时吸氧、处理，加强监护，发现胎儿窘迫，及时吸氧、处理，必要时必要时CSCSCompany L脐带异常v脐带打结脐带打结 脐带假结：危害不大脐带假结：危害不大 脐带真结：脐带真结：FGRFGR、死胎、死胎v脐带扭转脐带扭转 脐带过度扭转，胎儿缺氧、死胎脐带过度扭转，胎儿缺氧、死胎v脐带附着异常脐带附着异常 胎盘边缘为球拍状胎盘，一般不影响胎盘边缘为球拍状胎盘，一般不影响 脐带帆状附着，常伴单脐动脉，脐带帆状附着，常伴单脐动脉，FGRFGR 前置血管，如破裂致胎儿死亡前置血管，如破裂致胎儿死亡v单脐动脉单脐动脉 常伴其他畸形，结局多为早产、流产、胎死宫内常伴其他畸形，结局多为早产、流产
20、、胎死宫内Company L脐带异常v脐带先露脐带先露 胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧v脐带脱垂脐带脱垂 胎膜破裂时脐带脱出于宫颈口外胎膜破裂时脐带脱出于宫颈口外 原因：胎位异常、胎头高浮、早产、羊水过多、原因：胎位异常、胎头高浮、早产、羊水过多、球拍状胎盘或低置胎盘、脐带过长球拍状胎盘或低置胎盘、脐带过长v处理处理 抬高臀部，抑制宫缩，监测胎心，抬高臀部，抑制宫缩，监测胎心，CSCSv预防预防 宫缩间歇期人工破膜，羊水多者高位破膜宫缩间歇期人工破膜，羊水多者高位破膜Company L羊水栓塞v临床特点临床特点 起病急骤，来势凶险，分娩过程中，短时间内
21、起病急骤，来势凶险，分娩过程中，短时间内引起心衰、休克、死亡引起心衰、休克、死亡v三阶段三阶段 心肺功能衰竭和休克：寒战、呛咳、气急、烦心肺功能衰竭和休克：寒战、呛咳、气急、烦躁躁发绀、呼吸困难、心率加快、抽搐、昏迷、发绀、呼吸困难、心率加快、抽搐、昏迷、循环衰竭、休克循环衰竭、休克 DICDIC引起出血：大量阴道流血、血液不凝、切引起出血：大量阴道流血、血液不凝、切口渗血、皮肤粘膜、消化道、泌尿道出血口渗血、皮肤粘膜、消化道、泌尿道出血 急性肾功能衰竭：无尿、少尿、尿毒症急性肾功能衰竭：无尿、少尿、尿毒症Company L羊水栓塞诊断v临床表现临床表现 存在诱因，出现寒战、呛咳、气急、烦躁、
22、呼存在诱因，出现寒战、呛咳、气急、烦躁、呼吸困难、心率加快、抽搐、昏迷、循环衰竭、吸困难、心率加快、抽搐、昏迷、循环衰竭、休克、大出血、凝血功能障碍休克、大出血、凝血功能障碍v辅助检查辅助检查 血涂片：找到羊水中有形物质血涂片：找到羊水中有形物质 胸片：双肺弥散点片状浸润影胸片：双肺弥散点片状浸润影 心功能：心功能：ECGECG、UCGUCG右房、右室扩大右房、右室扩大 尸检：肺水肿、肺出血、血管组织中找到羊水尸检：肺水肿、肺出血、血管组织中找到羊水中有形物质，心脏内血液不凝固中有形物质，心脏内血液不凝固Company L羊水栓塞处理-1v改善低氧血症改善低氧血症 保持呼吸道通畅：面罩给氧、气
23、管插管正压给氧、气管切开保持呼吸道通畅：面罩给氧、气管插管正压给氧、气管切开 解除肺动脉高压解除肺动脉高压 罂粟碱罂粟碱3030 90mg+50%GS2090mg+50%GS20 40ml40ml，慢推，慢推 阿托品阿托品1mg+5%GS10ml1mg+5%GS10ml，静推，每，静推，每1515 3030分一次分一次 氨茶碱氨茶碱250mg+25%GS10ml 250mg+25%GS10ml ，慢推，慢推 酚妥拉明酚妥拉明5 5 10mg+510mg+5 10%GS25010%GS250 500ml500ml，静滴，静滴v抗过敏抗过敏 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 氢化可的松氢化可的松500
24、500 1000mg1000mg，200mg200mg慢推，余量静滴慢推，余量静滴 地塞米松地塞米松20mg+25%GS20mg+25%GS，静推然后，静推然后20mg+20mg+5 5 10%GSml10%GSml，静滴，静滴Company L羊水栓塞处理-2v抗休克抗休克 补充血容量：新鲜血、血浆补充血容量：新鲜血、血浆 升压药升压药 多巴胺多巴胺1010 20mg+520mg+5 10%GS250ml10%GS250ml，静滴，静滴 间羟胺间羟胺2020 80mg+580mg+5 10%GS25010%GS250 500ml500ml，静滴，静滴 纠正心衰纠正心衰 毛花毒甙丙毛花毒甙丙0
25、.20.2 0.4mg+25%GS20ml0.4mg+25%GS20ml，静推，静推 纠正酸中毒纠正酸中毒 5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠250ml250ml，静滴静滴Company L羊水栓塞处理-3v防治防治DICDIC 肝素钠：早期高凝状态，用量为肝素钠：早期高凝状态，用量为0.50.5 1.0mg/kg1.0mg/kg体重体重 2525 50mg+0.9%NS100ml50mg+0.9%NS100ml，静滴，静滴1 1小时，小时，然后然后2525 50mg+5%GS200ml50mg+5%GS200ml，慢滴，慢滴 抗纤溶药物抗纤溶药物 氨基己酸氨基己酸4 4 6g+5%GS100ml6g+
26、5%GS100ml，快滴，然后维持，快滴，然后维持1g/h1g/h 氨甲苯酸氨甲苯酸0.10.1 0.3g+ 5%GS/NS20ml0.3g+ 5%GS/NS20ml，慢推，慢推 氨甲环酸氨甲环酸0.50.5 1.0g/1.0g/次次+ 5%GS100ml+ 5%GS100ml，静滴静滴Company L羊水栓塞处理-4v预防肾衰预防肾衰 注意尿量，甘露醇或速尿注意尿量，甘露醇或速尿v预防感染预防感染v产科处理产科处理 CSCS 阴道助产阴道助产 子宫切除术子宫切除术Company L产后出血v定义定义：胎儿娩出后：胎儿娩出后2424小时内阴道流血量超过小时内阴道流血量超过500ml500ml
27、。v原因原因 子宫收缩乏力子宫收缩乏力 全身因素：紧张、镇静剂全身因素：紧张、镇静剂 产科因素：产科并发症产科因素：产科并发症 子宫因素：肌瘤、手术史子宫因素：肌瘤、手术史 胎盘因素：胎盘滞留、粘连、植入、胎盘胎膜残胎盘因素：胎盘滞留、粘连、植入、胎盘胎膜残留留 软产道裂伤：外阴弹性差、急产、产力强、助产软产道裂伤：外阴弹性差、急产、产力强、助产操作不规范、会阴缝合问题操作不规范、会阴缝合问题 凝血功能障碍：妊娠并发症、合并血液系统疾病凝血功能障碍：妊娠并发症、合并血液系统疾病Company L产后出血临床表现v阴道流血阴道流血 胎儿娩出后鲜红血，软产道裂伤胎儿娩出后鲜红血，软产道裂伤 胎儿娩
28、出后暗色血，胎盘因素胎儿娩出后暗色血，胎盘因素 胎盘娩出后流血，宫缩胎盘娩出后流血，宫缩 胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留 持续性阴道流不凝血，凝血功能障碍持续性阴道流不凝血，凝血功能障碍 流血不多，主诉会阴疼痛，隐匿软产道流血不多，主诉会阴疼痛，隐匿软产道损伤损伤 v休克症状休克症状Company L产后出血诊断v子宫收缩乏力子宫收缩乏力：子宫软、用宫缩剂后好转：子宫软、用宫缩剂后好转v胎盘因素胎盘因素：检查胎盘、胎膜是否完整，断裂：检查胎盘、胎膜是否完整，断裂血管血管v软产道裂伤软产道裂伤 宫颈裂伤：检查，尤其宫颈裂伤：检查，尤其3 3、9 9点处点处 阴道裂伤：下段前壁出血活跃阴道裂伤：下段前壁
29、出血活跃 会阴裂伤：会阴裂伤：I I度、度、IIII度、度、IIIIII度度v凝血功能障碍凝血功能障碍：病史、出血特点、实验室：病史、出血特点、实验室检查检查Company L产后出血处理-1v原则原则：针对原因、迅速止血、纠正休克、：针对原因、迅速止血、纠正休克、防治感染防治感染v子宫收缩乏力子宫收缩乏力 去除诱因：改善全身状态，导尿去除诱因：改善全身状态，导尿 抚摩子宫：腹壁按摩；腹部抚摩子宫：腹壁按摩；腹部- -阴道按摩阴道按摩 应用宫缩剂：催产素、卡孕栓应用宫缩剂：催产素、卡孕栓 宫腔纱条填塞：宫腔纱条填塞：2424小时取出，警惕感染小时取出，警惕感染 结扎盆腔血管：经阴道或经腹结扎盆
30、腔血管：经阴道或经腹 髂内动脉栓塞术髂内动脉栓塞术 切除子宫切除子宫Company L产后出血处理-2v胎盘因素胎盘因素 徒手剥离胎盘，刮宫，植入者切除子宫徒手剥离胎盘，刮宫，植入者切除子宫v软产道裂伤软产道裂伤 彻底止血，缝合裂伤彻底止血，缝合裂伤v凝血功能障碍凝血功能障碍 排除其他原因排除其他原因 对症治疗对症治疗Company LCompany L妊娠合并心血管系统疾病妊娠合并心血管系统疾病v先天性心脏病先天性心脏病v风湿性心脏病风湿性心脏病单纯二尖瓣狭窄单纯二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄合并主动脉关闭不全二尖瓣狭窄合并主动脉关闭不全主动脉病变主动脉病变v妊娠高血压性心脏病妊娠高血压性心脏病v围生
31、期心肌病围生期心肌病v心肌炎心肌炎Company L先天性心脏病v左向右分流型左向右分流型 房间隔缺损：房间隔缺损： 1cm1cm2 2无症状，无症状， 2cm2cm2 2手术后再妊娠手术后再妊娠 室间隔缺损：室间隔缺损：小型继续妊娠，大型伴肺动脉高压孕早期人流小型继续妊娠，大型伴肺动脉高压孕早期人流 动脉导管未闭：口径较动脉导管未闭：口径较小继续妊娠，较大分流伴肺动脉高压小继续妊娠，较大分流伴肺动脉高压孕早期人流孕早期人流v右向左分流型右向左分流型：不宜妊娠，手术后心功能不宜妊娠，手术后心功能I I IIII级可严密观察级可严密观察下继续妊娠下继续妊娠 法洛四联症，艾森曼格综合征法洛四联症，
32、艾森曼格综合征v无分流型无分流型 肺动脉口狭窄：轻度继续妊娠，重度手术后再妊娠肺动脉口狭窄：轻度继续妊娠，重度手术后再妊娠 主动脉缩窄：轻度继续妊娠，中重度手术后再妊娠主动脉缩窄：轻度继续妊娠，中重度手术后再妊娠 MarfanMarfan综合征：不宜妊娠综合征：不宜妊娠Company L围生期心肌病v无病史，妊娠最后无病史，妊娠最后3 3月月 产后产后6 6月发生的扩张月发生的扩张型心肌病（型心肌病（PPCMPPCM）v病因不清病因不清v心衰及器官栓塞表现心衰及器官栓塞表现vECGECG左室肥大，左室肥大，STST段段T T波异常改变波异常改变vUCGUCG心腔扩大，心腔扩大，LVEFLVEF
33、 v对症治疗，避免再次妊娠对症治疗，避免再次妊娠Company L妊娠合并心脏病对母儿影响v母母 妊娠妊娠3232 3434周，分娩期，产后周，分娩期，产后3 3日易诱发心衰日易诱发心衰v儿儿 流产、早产、死胎、流产、早产、死胎、FGRFGR、胎儿窘迫、窒息、胎儿窘迫、窒息 药物毒性作用药物毒性作用 遗传性遗传性Company L妊娠合并心脏病并发症v心力衰竭心力衰竭 心功能受损，二尖瓣狭窄房颤、严重先心病心功能受损，二尖瓣狭窄房颤、严重先心病v亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎 泌尿、生殖道感染致菌血症泌尿、生殖道感染致菌血症v缺氧和发绀缺氧和发绀 周围循环阻力下降、合并肺动脉高压、血
34、压下周围循环阻力下降、合并肺动脉高压、血压下降降v静脉栓塞和肺栓塞静脉栓塞和肺栓塞 高凝状态、静脉压增高、静脉血液淤积高凝状态、静脉压增高、静脉血液淤积Company L妊娠合并心脏病心衰早期诊断v轻微活动即出现胸闷、心悸、气短轻微活动即出现胸闷、心悸、气短v休息时休息时HRHR 110110次次/ /分，分，R R 20 20次次/ /分分v夜间因胸闷坐起呼吸夜间因胸闷坐起呼吸v肺底部少量持续湿罗音，咳嗽后不消失肺底部少量持续湿罗音，咳嗽后不消失Company L心脏病患者耐受妊娠的诊断v可以妊娠可以妊娠 心脏病变轻，心功能心脏病变轻，心功能I I IIII级，无心衰史，级，无心衰史，无其他
35、并发症无其他并发症v不宜妊娠不宜妊娠 心脏病变重，心功能心脏病变重，心功能IIIIII IVIV级，有心衰级，有心衰史，有其他并发症，史，有其他并发症，LVEFLVEF 0.60.6，病程长，病程长， 3535岁岁Company L妊娠合并心脏病围生期监护1v孕前咨询孕前咨询 明确心脏情况，确定能否妊娠明确心脏情况，确定能否妊娠v妊娠期妊娠期 终止妊娠终止妊娠 定期产前检查，早期发现心衰征象定期产前检查，早期发现心衰征象 心衰早期治疗：避免诱因，控制体重，治疗诱因，必要时地心衰早期治疗：避免诱因，控制体重，治疗诱因，必要时地高辛高辛0.25mg0.25mg，2/d2/dv心脏手术的指征心脏手术
36、的指征 一般不主张一般不主张 孕孕1212周前，出现症状，不愿人流，内科治疗不满意，手术不周前，出现症状，不愿人流，内科治疗不满意，手术不复杂复杂Company L妊娠合并心脏病围生期监护2v分娩期分娩期 分娩方式：心功能、胎儿、胎位、宫颈条件综合判分娩方式：心功能、胎儿、胎位、宫颈条件综合判断，放宽断，放宽CSCS指征，可同时绝育指征，可同时绝育 麻醉方式：连硬外，不加肾上腺素，平面不过高，麻醉方式：连硬外，不加肾上腺素，平面不过高，注意体位注意体位 第一产程：镇静，半卧位，吸氧，抗生素，强心第一产程：镇静，半卧位，吸氧，抗生素，强心 第二产程：会阴切开，器械助产第二产程：会阴切开，器械助产
37、 第三产程：腹部置砂袋，催产素，禁用麦角第三产程：腹部置砂袋，催产素，禁用麦角v产褥期产褥期 卧床休息，抗感染卧床休息，抗感染1 1周，心功能周，心功能 IIIIII级退奶、绝育级退奶、绝育Company L妊娠合并内分泌系统疾病v糖尿病糖尿病糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDMGDM）糖耐量异常糖耐量异常v甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进Company L妊娠对糖尿病的影响v可发生可发生GDMGDM，阴性，阴性DMDM呈显性，呈显性，DMDM加重加重v葡萄糖需要量增加葡萄糖需要量增加 胎儿获取葡萄糖胎儿获取葡萄糖 性激素增加葡萄糖的利用性激素增加葡萄糖的利用 GFRGF
38、R ，肾小管糖在吸收相对，肾小管糖在吸收相对 早孕反应可导致低血糖昏迷或酮症酸中毒早孕反应可导致低血糖昏迷或酮症酸中毒v胰岛素抵抗和分泌相对不足胰岛素抵抗和分泌相对不足 胰岛素敏感性下降胰岛素敏感性下降 胰腺功能亢进胰腺功能亢进Company L糖尿病对妊娠的影响v孕妇孕妇 自然流产，并发自然流产，并发PIHPIH，合并感染，泌尿系统，合并感染，泌尿系统，羊水过多，酮症酸中毒羊水过多，酮症酸中毒v胎儿胎儿 巨大胎儿，巨大胎儿，FGRFGR，早产，畸形，早产，畸形v新生儿新生儿 NRDSNRDS，低血糖，低钙血症、低镁血症，低血糖，低钙血症、低镁血症Company L妊娠期间糖尿病的诊断vGDM
39、GDM的筛查与诊断的筛查与诊断 孕孕2424 2828周周50g50g糖筛查，糖筛查，140mg/dl140mg/dl 140mg/dl 140mg/dl 者行者行75g/100g OGTT75g/100g OGTT，105105、190190、165165、145145； 2 2项异常为项异常为GDMGDM， 1 1项异常为项异常为IGT IGT 190mg/dl 190mg/dl查血糖谱，查血糖谱， 2 2项异常为项异常为GDMGDM，如正常再行，如正常再行OGTTOGTTvDMDM合并妊娠的诊断合并妊娠的诊断 病史，症状病史，症状v早期诊治目的早期诊治目的 维持血糖正常范围，维持血糖正常
40、范围，减少母儿并发症，降低围生儿死亡减少母儿并发症，降低围生儿死亡率率Company L妊娠期间糖尿病的妊娠期处理v饮食治疗饮食治疗 7575 80%80% GDMGDM控制饮食量、种类即可控制饮食量、种类即可v胰岛素治疗胰岛素治疗 监测血糖调整用量监测血糖调整用量 早孕反应时减量早孕反应时减量 产程中停用产程中停用 产褥期减少至产前的产褥期减少至产前的1/31/3 1/21/2v孕妇监护孕妇监护 血糖、眼底、肾功能、血糖、眼底、肾功能、HbA1cHbA1cv胎儿监护胎儿监护 超声除外畸形，超声除外畸形，NSTNST，胎动，胎动Company L妊娠期间糖尿病的产时和新生儿处理v产时处理产时处
41、理 分娩时机分娩时机 孕孕3838周后、周后、4040周前周前 提前终止指征：提前终止指征：PIHPIH、感染、感染、FGRFGR、窘迫、窘迫、DMDM病情重病情重 分娩方式分娩方式 巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常、其他产科指征行巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常、其他产科指征行CSCS 阴道分娩密切监护宫缩、胎心和血糖阴道分娩密切监护宫缩、胎心和血糖v新生儿处理新生儿处理 留脐血查血糖留脐血查血糖 按早产儿处理按早产儿处理 防治低血糖、防治低血糖、NRDSNRDS、低钙、黄疸、低钙、黄疸Company L妊娠和甲亢的相互影响v妊娠对甲亢的影响妊娠对甲亢的影响 甲状腺相对活跃状态甲状腺相对活跃状态
42、 甲亢控制不当者诱发甲亢危象甲亢控制不当者诱发甲亢危象v甲亢对妊娠的影响甲亢对妊娠的影响 轻症或能控制的，影响不大轻症或能控制的，影响不大 重症或不能控制的，重症或不能控制的，FGRFGR、SGASGA，胎儿甲，胎儿甲低，新生儿甲低或甲亢低，新生儿甲低或甲亢 药物致畸（他巴唑，药物致畸（他巴唑，131131I I）Company L妊娠合并甲亢的临床表现v病史病史 现病史或既往史现病史或既往史 轻症或首发的不易诊断轻症或首发的不易诊断v临床表现临床表现 心悸、休息心悸、休息HRHR 100100次次/ /分、脉压差分、脉压差 50mmHg50mmHg，体重增加不符，体重增加不符，怕热多汗，突眼
43、，手颤，腹泻怕热多汗，突眼，手颤，腹泻v甲状腺功能甲状腺功能 BMRBMR、TTTT4 4、TTTT3 3、TBGTBG、T T3 3、T T4 4 正常孕妇正常孕妇 TSHTSH 正常孕妇正常孕妇 v甲亢危象甲亢危象 应激情况，高热、脉速、应激情况，高热、脉速、脉压增大、大汗淋漓、焦虑、烦躁、脉压增大、大汗淋漓、焦虑、烦躁、消化道症状消化道症状Company L妊娠合并甲亢的内分泌处理v禁用禁用131131I I诊断治疗诊断治疗v抗甲亢药物抗甲亢药物 丙基硫氧嘧啶（丙基硫氧嘧啶（PTUPTU），非孕期药量一半），非孕期药量一半v甲状腺手术甲状腺手术 药物治疗不能控制症状、疑癌变，妊娠中期药物
44、治疗不能控制症状、疑癌变，妊娠中期Company L妊娠合并甲亢的产科处理v妊娠期妊娠期 加强监护，加强监护，FGRFGR，避免甲亢危象，避免甲亢危象v分娩期分娩期 产科因素为产科因素为CSCS指征指征 阴道分娩吸氧、补充能量、助产阴道分娩吸氧、补充能量、助产v新生儿新生儿 留脐血查甲功，新生儿查体留脐血查甲功，新生儿查体v产后哺乳产后哺乳 服用服用PTUPTU哺乳安全，监测新生儿甲功哺乳安全，监测新生儿甲功Company L妊娠合并甲亢危象的抢救vPTUPTU：剂量加倍：剂量加倍v碘溶液碘溶液：PTUPTU后后1h1h，饱和碘化钾，饱和碘化钾5 5滴滴/ /次，次，popo，4 4次次/ /
45、日，碘化钠日，碘化钠0.50.5 1.0mg1.0mg，iviv，3 3 7 7日日v普萘洛尔普萘洛尔：1010 20mg20mg，popo，3 3次次/ /日日v地塞米松地塞米松：1010 30mg30mg，ivivv对症治疗对症治疗：降温，吸氧，水电平衡，营养：降温，吸氧，水电平衡，营养v病情稳定后病情稳定后2 2小时小时CSCSCompany L妊娠合并肺结核v相互影响相互影响 妊娠不影响肺结核妊娠不影响肺结核 肺结核不影响受孕肺结核不影响受孕 活动性肺结核，流产、早产、死胎、活动性肺结核，流产、早产、死胎、SGASGA、感、感染染TBTBv诊断诊断 肺结核病史、治疗史、家族史、接触史肺
46、结核病史、治疗史、家族史、接触史 高危人群，有症状者，高危人群，有症状者，PPDPPD 胸片，遮挡腹部胸片，遮挡腹部 痰涂片培养痰涂片培养Company L妊娠合并肺结核的治疗v宣教宣教v预防性治疗预防性治疗 低危低危 3535岁，岁，TBTB高发人群，高发人群，PPDPPD 10mm10mm，密切接触，密切接触史，史，HIVHIV感染感染PPDPPD 5mm5mm，CXRCXR陈旧病灶陈旧病灶PPDPPD 5mm5mm。v活动性肺结核活动性肺结核：与非孕期相同：与非孕期相同v手术治疗手术治疗：一般不做：一般不做v产科处理产科处理：阴道分娩，手术助产：阴道分娩，手术助产v母乳喂养母乳喂养：除活
47、动性：除活动性TBTB外非禁忌外非禁忌Company L妊娠合并贫血v诊断标准诊断标准WHOWHO：HgbHgb 110g/l, HCT110g/l, HCT 0.330.33中国：中国：HgbHgb 110g/l, 110g/l, RBCRBC 3.53.5 10101212/l, HCT/l, HCT 0.300.30v常见种类常见种类 缺铁性贫血缺铁性贫血 巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血 再生障碍性贫血再生障碍性贫血Company L妊娠合并缺铁性贫血v发生机制发生机制孕妇铁摄取不足、吸收不良孕妇铁摄取不足、吸收不良v影响影响 对孕妇轻度贫血影响不大，重度贫血易休克、感染、对孕妇轻度贫
48、血影响不大，重度贫血易休克、感染、心脏病、心脏病、PIHPIH 对胎儿重度贫血时对胎儿重度贫血时FGRFGR、窘迫、早产、死胎、窘迫、早产、死胎v诊断诊断 病史病史 临床表现临床表现 实验室检查：血常规，铁代谢，骨髓检查实验室检查：血常规，铁代谢，骨髓检查Company L妊娠合并缺铁性贫血的治疗v补充铁剂补充铁剂HgbHgb 60g/l60g/l者，口服速立菲、福乃得、力蜚能，肌注者，口服速立菲、福乃得、力蜚能，肌注右旋糖酐铁、山梨醇铁右旋糖酐铁、山梨醇铁v输血输血 HgbHgb 60g/l60g/l者者，接近预产期或需，接近预产期或需CSCS，少量多次输血，少量多次输血v预防产时并发症预防
49、产时并发症 临产后配血，临产后配血，VitKVitK1 1 监护产程，阴道助产监护产程，阴道助产 宫缩剂宫缩剂 无菌操作，抗生素无菌操作，抗生素Company L妊娠合并巨幼红细胞性贫血v发生机制发生机制：叶酸或维生素：叶酸或维生素B B1212缺乏缺乏 摄取不足、吸收不良，需要量增加，排泄增加摄取不足、吸收不良，需要量增加，排泄增加v诊断诊断 血液系统：贫血，部分伴感染、出血血液系统：贫血，部分伴感染、出血 消化系统：纳差、腹泻、舌炎、舌乳头萎缩消化系统：纳差、腹泻、舌炎、舌乳头萎缩 神经系统：末梢神经炎、精神症状神经系统：末梢神经炎、精神症状 其他：低热、水肿、脾大、浆膜腔积液其他：低热、
50、水肿、脾大、浆膜腔积液 实验室检查：血常规，叶酸和维生素实验室检查：血常规，叶酸和维生素B B12 12 ，骨髓检，骨髓检查查Company L妊娠合并巨幼红细胞性贫血的治疗v补充叶酸补充叶酸 1010 20mg20mg，popo，3 3次次/ /日日 吸收不良者吸收不良者1010 30mg30mg，imim，1 1次次/ /日日v补充维生素补充维生素B B1212 100100 g g，imim，1 1次次/ /日，日，1414天后天后2 2次次/ /周周v输血输血 HgbHgb 60g/l60g/l者者v产科处理产科处理 避免产程延长，预防产后出血及感染避免产程延长，预防产后出血及感染Co
