1、第三十五章第三十五章 生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病 Reproductive Endocrine Disorders 第一节第一节 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血Dysfunctional Uterine Bleeding功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血 简称：功血简称：功血 指内外生殖器官及全身无器质性病变、指内外生殖器官及全身无器质性病变、由调节生殖的神经内分泌机制失常引由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血起的异常子宫出血第一节 功能失调性子宫出血分分 类类 无排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血 ( anovulatory dysfunctional
2、uterine bleeding)( anovulatory dysfunctional uterine bleeding) 排卵性月经失调排卵性月经失调 (ovulatory menstrual dysfunction)(ovulatory menstrual dysfunction)第一节 功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血 病因和病理生理病因和病理生理 子宫内膜病理改变子宫内膜病理改变 临床表现临床表现 诊断诊断 治疗治疗第一节 功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -卵巢轴卵巢轴功能调节功
3、能调节靶细胞效应异常靶细胞效应异常 卵巢不卵巢不排卵排卵第一节 功能失调性子宫出血青春期功血青春期功血 在青春期：在青春期：第一节 功能失调性子宫出血绝经过渡期功血绝经过渡期功血 在绝经过渡期：在绝经过渡期：第一节 功能失调性子宫出血低水平雌激素维持在阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血无排卵间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血高水平雌激素且维持在有效浓度第一节 功能失调性子宫出血子宫内膜出血自限机制缺陷子宫内膜出血自限机制缺陷组织脆
4、性增加组织脆性增加子宫内膜脱落不完全致修复困难子宫内膜脱落不完全致修复困难血管结构与功能异常血管结构与功能异常凝血与纤溶异常凝血与纤溶异常血管舒张因子异常血管舒张因子异常第一节 功能失调性子宫出血子宫内膜病理改变子宫内膜病理改变子宫内膜增生症（子宫内膜增生症（endometrial hyperplasiaendometrial hyperplasia）（1 1）单纯型增生（）单纯型增生（simple hyperplasiasimple hyperplasia）（2 2）复杂型增生（）复杂型增生（complex hyperplasiacomplex hyperplasia）（3 3）不典型增生（
5、）不典型增生（atypical hyperplasiaatypical hyperplasia）第一节 功能失调性子宫出血子宫内膜增生症子宫内膜增生症 增生期子宫内膜增生期子宫内膜 （proliferative phase endometriumproliferative phase endometrium） 萎缩型子宫内膜萎缩型子宫内膜 （atrophic endometriumatrophic endometrium）第一节 功能失调性子宫出血临床表现临床表现 子宫不规则出血：子宫不规则出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血 出血期间无腹痛或其他不适出血期间无腹痛或
6、其他不适 继发贫血继发贫血 大量出血可导致休克大量出血可导致休克第一节 功能失调性子宫出血异常子宫出血分类异常子宫出血分类月经过多：月经过多： 周期规则，但经期延长（7日）或经量过多（80ml）子宫不规则出血：子宫不规则出血： 周期不规则，经期可延长而经量正常第一节 功能失调性子宫出血1 1病史病史 异常子宫出血的类型、发病时间异常子宫出血的类型、发病时间 出血前有无停经史及以往治疗经过出血前有无停经史及以往治疗经过 患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史使用史 全身与生殖系统有无相关疾病全身与生殖系统有无相关疾病第一节 功能失调
7、性子宫出血2 2体格检查体格检查 包括妇科检查和全身检查包括妇科检查和全身检查 排除生殖器官及全身性器质性病变排除生殖器官及全身性器质性病变第一节 功能失调性子宫出血3 3辅助检查辅助检查（1 1）子宫内膜取样子宫内膜取样第一节 功能失调性子宫出血3 3辅助检查辅助检查（2 2）盆腔）盆腔B B型超声检查型超声检查（3 3）宫腔镜检查）宫腔镜检查（4 4）基础体温呈单相型）基础体温呈单相型（5 5）激素测定月经周期黄体期合适时间（第）激素测定月经周期黄体期合适时间（第2121日）测定日）测定 血孕酮值，若其浓度血孕酮值，若其浓度3ng/ml3ng/ml提示近期有排卵提示近期有排卵 测定血睾酮、
8、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病分泌疾病第一节 功能失调性子宫出血3 3辅助检查辅助检查（6 6）妊娠试验）妊娠试验（7 7）宫颈细胞学检查以排除宫颈癌）宫颈细胞学检查以排除宫颈癌（8 8）感染病原体检测）感染病原体检测（9 9）血红细胞计数及血细胞比容：了解贫血情况）血红细胞计数及血细胞比容：了解贫血情况（1010）凝血功能测定）凝血功能测定第一节 功能失调性子宫出血鉴别诊断鉴别诊断 异常妊娠或妊娠并发症异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官肿瘤生殖器官肿瘤 生殖器官感染生殖器官感染 激素类药物使用不当及宫内节激素类药物使用不当及宫内节育器
9、或异物引起的子宫不规则育器或异物引起的子宫不规则出血出血全身性疾病全身性疾病第一节 功能失调性子宫出血一般治疗一般治疗 预防感染预防感染 纠正贫血纠正贫血 加强营养，保证休息加强营养，保证休息第一节 功能失调性子宫出血药物治疗药物治疗 - - 功血的一线治疗功血的一线治疗治疗原则治疗原则第一节 功能失调性子宫出血1. 1. 止血止血 少量出血患者：少量出血患者：使用最低有效量激素第一节 功能失调性子宫出血1 1）联合用药）联合用药口服避孕药口服避孕药 青春期和生育年龄无排卵性功血青春期和生育年龄无排卵性功血复方低剂量避孕药：复方低剂量避孕药：复方单相口服避孕药复方单相口服避孕药可在雌、孕激素联
10、合的基础上，加用雄激素，可加速止血可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，可加速止血第一节 功能失调性子宫出血2 2）雌激素）雌激素 适应证：适应证： 禁忌证：禁忌证：第一节 功能失调性子宫出血3 3）孕激素）孕激素 作用机制：作用机制： 适应证：适应证：第一节 功能失调性子宫出血3 3）孕激素）孕激素4 4）雄激素：雄激素：5 5）宫内孕激素释放系统：宫内孕激素释放系统：6 6）其他：其他：第一节 功能失调性子宫出血2. 2. 调整月经周期调整月经周期 青春期及生育年龄无排卵性功血患者青春期及生育年龄无排卵性功血患者 对绝经过渡期患者对绝经过渡期患者第一节 功能失调性子宫出血1 1）雌、孕激
11、素序贯法）雌、孕激素序贯法： 通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。脱落。 51015211用药日期610152025人工周期日数出血撤药性出血停药雌激素黄体酮10mg/d第一节 功能失调性子宫出血2 2）雌、孕激素联合法）雌、孕激素联合法： 适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血渡期功血 低剂量给药，连服低剂量给药，连服2121日，一周为撤药性出血间隔，连续日，一周为撤
12、药性出血间隔，连续3 3个周期为一个疗程个周期为一个疗程 对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法疗法第一节 功能失调性子宫出血3 3）后半周期疗法）后半周期疗法： 适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者 月经周期后半期服用，连用月经周期后半期服用，连用1010日为一周期，共日为一周期，共3 3个周期为个周期为一疗程一疗程101520256周期日期1510用药日数出血撤药性出血停药黄体酮10mg/d第一节 功能失调性子宫出血3. 3. 促排卵促排卵 青春期一般不提倡使用促排卵药物青春期一般不提倡使
13、用促排卵药物 有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵第一节 功能失调性子宫出血（三）手术治疗（三）手术治疗 刮宫术：刮宫术： 子宫内膜切除术：子宫内膜切除术： 子宫切除术：子宫切除术：第一节 功能失调性子宫出血排卵性月经失调排卵性月经失调 黄体功能不足黄体功能不足 （luteal phase defect, LPDluteal phase defect, LPD） 子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落 （irregular shedding of endometrium)irregular shedding of endometrium)第
14、一节 功能失调性子宫出血黄体功能不足黄体功能不足 月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短期缩短第一节 功能失调性子宫出血发病机制发病机制卵泡期FSH缺乏LH脉冲峰值不高排卵峰后LH低脉冲缺陷卵巢发育不良神经内分泌调节功能紊乱生理性因素高催乳激素血症卵泡发育缓慢雌激素对垂体及下丘脑正反馈不足排卵后黄体发育不全孕激素卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷排卵后颗粒细胞黄素化不良孕激素子宫内膜分泌反应不足第一节 功能失调性子宫出血病理：病理： 子宫内膜腺
15、体呈分泌不良反应子宫内膜腺体呈分泌不良反应 间质水肿不明显间质水肿不明显 腺体与间质发育不同步腺体与间质发育不同步第一节 功能失调性子宫出血临床表现临床表现 月经周期缩短月经周期缩短 月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短 不孕或易发生早期流产不孕或易发生早期流产第一节 功能失调性子宫出血诊断诊断 月经周期缩短、不孕或早孕时流产月经周期缩短、不孕或早孕时流产 妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变 基础体温双相型，高相期小于基础体温双相型，高相期小于1111日日 子宫内膜活检显示分泌反应至少落后子宫
16、内膜活检显示分泌反应至少落后2 2日日第一节 功能失调性子宫出血治疗治疗 促进卵泡发育促进卵泡发育 促进月经中期促进月经中期LHLH峰形成峰形成第一节 功能失调性子宫出血治治 疗疗 黄体功能刺激疗法黄体功能刺激疗法 黄体功能替代疗法黄体功能替代疗法 合并高催乳激素血症的治疗：合并高催乳激素血症的治疗：第一节 功能失调性子宫出血子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落 有排卵有排卵 黄体发育良好黄体发育良好 但萎缩过程延长但萎缩过程延长 导致子宫内膜不规则脱落导致子宫内膜不规则脱落第一节 功能失调性子宫出血发病机制发病机制 下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -卵巢轴调节功能紊乱卵巢轴调节功能紊乱 或溶黄
17、体机制失常引起黄体萎缩不全或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全 内膜持续受孕激素影响内膜持续受孕激素影响 以致不能如期完整脱落以致不能如期完整脱落第一节 功能失调性子宫出血病理病理 月经期第月经期第5 56 6日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜，日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜， 常表现为混合型子宫内膜常表现为混合型子宫内膜第一节 功能失调性子宫出血诊断诊断 月经周期正常，但经期延长，且出血量多月经周期正常，但经期延长，且出血量多 基础体温呈双相型，但下降缓慢基础体温呈双相型，但下降缓慢 在月经第在月经第5 56 6日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增
18、生期内膜并存反应的内膜，与增生期内膜并存第一节 功能失调性子宫出血治疗治疗 孕激素孕激素无生育要求者也可口服单相口服避孕药第一节 功能失调性子宫出血第二节第二节 闭闭 经经 Amenorrhea定义定义 原发性闭经（原发性闭经（primary amenorrheaprimary amenorrhea）年龄超过16岁、第二性征已发育、月经还未来潮或年龄超过14岁尚无第二性征发育者第二节 闭 经病因病因 原发性闭经原发性闭经常因遗传学原因或先天性发育缺陷引起约30%伴有生殖道异常第二节 闭 经原发性闭经原发性闭经 第二性征存在的原发性闭经第二性征存在的原发性闭经 第二性征缺乏的原发性闭经第二性征缺
19、乏的原发性闭经第二节 闭 经（1 1）第二性征存在的原发性闭经）第二性征存在的原发性闭经 米勒管发育不全综合征米勒管发育不全综合征 雄激素不敏感综合征雄激素不敏感综合征 对抗性卵巢综合征对抗性卵巢综合征 生殖道闭锁生殖道闭锁 真性两性畸形真性两性畸形第二节 闭 经米勒管发育不全综合征米勒管发育不全综合征 由副中肾管发育障碍引起的先天性畸形由副中肾管发育障碍引起的先天性畸形 染色体核型正常，为染色体核型正常，为4646，XXXX 促性腺激素正常，有排卵促性腺激素正常，有排卵 外生殖器、输卵管、卵巢及女性第二性征正常外生殖器、输卵管、卵巢及女性第二性征正常 始基子宫或无子宫、无阴道始基子宫或无子宫
20、、无阴道 常伴泌尿系统异常或骨骼畸形常伴泌尿系统异常或骨骼畸形第二节 闭 经激素不敏感综合征激素不敏感综合征 X X染色体上的雄激素受体基因缺陷染色体上的雄激素受体基因缺陷 染色体核型为染色体核型为4646，XYXY 睾酮男性水平，但不发挥生物学效应睾酮男性水平，但不发挥生物学效应 性腺为睾丸（位于腹腔内或腹股沟），表型为女型性腺为睾丸（位于腹腔内或腹股沟），表型为女型 阴道为盲端，较短浅，子宫及输卵管缺如阴道为盲端，较短浅，子宫及输卵管缺如 青春期乳房隆起丰满，但乳头发育不良青春期乳房隆起丰满，但乳头发育不良第二节 闭 经对抗性卵巢综合征对抗性卵巢综合征 又称卵巢不敏感综合征又称卵巢不敏感综
21、合征 卵巢内多数为始基卵泡及初级卵泡卵巢内多数为始基卵泡及初级卵泡 内源性促性腺激素，特别是内源性促性腺激素，特别是FSHFSH升高；卵巢对外源性促升高；卵巢对外源性促性腺激素不敏感性腺激素不敏感 女性第二性征存在女性第二性征存在第二节 闭 经生殖道闭锁生殖道闭锁 生殖道闭锁引起的横向阻断生殖道闭锁引起的横向阻断 阴道横膈阴道横膈 无孔处女膜无孔处女膜第二节 闭 经真性两性畸形真性两性畸形 染色体核型可为染色体核型可为XXXX，XYXY及嵌合体及嵌合体 同时存在男性和女性的性腺同时存在男性和女性的性腺 女性第二性征存在女性第二性征存在第二节 闭 经（2 2）第二性征缺乏的原发性闭经）第二性征缺
22、乏的原发性闭经 低促性腺激素性腺功能减退（低促性腺激素性腺功能减退（hypogonadotropic hypogonadotropic hypogonadismhypogonadism）GnRH或促性腺激素产生/分泌不足 第二节 闭 经低促性腺激素性腺功能减退低促性腺激素性腺功能减退 体质性青春发育延迟（最常见）体质性青春发育延迟（最常见） 嗅觉缺失综合征嗅觉缺失综合征 第二节 闭 经高促性腺激素性腺功能减退高促性腺激素性腺功能减退 特纳综合征（特纳综合征（TurnerTurner s syndromes syndrome）第二节 闭 经高促性腺激素性腺功能减退高促性腺激素性腺功能减退 464
23、6，XX XX 单纯性腺发育不全（单纯性腺发育不全（pure gonadal pure gonadal dysgenesisdysgenesis）第二节 闭 经高促性腺激素性腺功能减退高促性腺激素性腺功能减退 4646，XY XY 单纯性腺发育不全（单纯性腺发育不全（SwyerSwyer综合征）综合征）第二节 闭 经2 2、继发性闭经、继发性闭经 下丘脑性闭经下丘脑性闭经 垂体性闭经垂体性闭经 卵巢性闭经卵巢性闭经 子宫性闭经子宫性闭经 其他内分泌功能异常其他内分泌功能异常第二节 闭 经下丘脑性闭经下丘脑性闭经 最常见，以功能性原因为主最常见，以功能性原因为主第二节 闭 经下丘脑性闭经下丘脑性
24、闭经（1 1）精神应激性：精神应激性：第二节 闭 经下丘脑性闭经下丘脑性闭经（2 2）体重下降和神经性厌食：）体重下降和神经性厌食：中枢神经对体重急剧下降极为敏感第二节 闭 经下丘脑性闭经下丘脑性闭经（4 4）药物性闭经：药物性闭经：第二节 闭 经垂体性闭经垂体性闭经腺垂体器质性病变或功能失调可影响促性腺激素的分泌腺垂体器质性病变或功能失调可影响促性腺激素的分泌 垂体梗死垂体梗死 垂体肿瘤垂体肿瘤 空蝶鞍综合征空蝶鞍综合征第二节 闭 经垂体性闭经垂体性闭经（1 1）垂体梗死：希恩综合征）垂体梗死：希恩综合征 产后大出血休克，致垂体尤其是腺垂体促性腺激素分泌产后大出血休克，致垂体尤其是腺垂体促性
25、腺激素分泌细胞缺血坏死，引起腺垂体功能低下细胞缺血坏死，引起腺垂体功能低下 表现为闭经、无泌乳、性欲减退、毛发脱落等，第二性表现为闭经、无泌乳、性欲减退、毛发脱落等，第二性征衰退，生殖器官萎缩，以及肾上腺皮质、甲状腺功能征衰退，生殖器官萎缩，以及肾上腺皮质、甲状腺功能减退减退第二节 闭 经垂体性闭经垂体性闭经（2 2）垂体肿瘤：）垂体肿瘤： 腺垂体肿瘤分泌的激素抑制腺垂体肿瘤分泌的激素抑制GnRHGnRH分泌和分泌和/ /或压迫分泌细或压迫分泌细胞，使促性腺激素分泌减少胞，使促性腺激素分泌减少 包括催乳激素腺瘤、生长激素腺瘤、促甲状腺激素腺瘤、包括催乳激素腺瘤、生长激素腺瘤、促甲状腺激素腺瘤、
26、促肾上腺皮质激素腺瘤以及无功能的垂体腺瘤促肾上腺皮质激素腺瘤以及无功能的垂体腺瘤第二节 闭 经垂体性闭经垂体性闭经（3 3）空蝶鞍综合征：空蝶鞍综合征：第二节 闭 经卵巢性闭经卵巢性闭经 卵巢分泌的性激素水平低下，子宫内膜不发生周期性变卵巢分泌的性激素水平低下，子宫内膜不发生周期性变化而导致闭经化而导致闭经第二节 闭 经卵巢性闭经卵巢性闭经（1 1）卵巢早衰：）卵巢早衰：第二节 闭 经卵巢性闭经卵巢性闭经（2 2）卵巢功能性肿瘤：）卵巢功能性肿瘤：第二节 闭 经子宫性闭经子宫性闭经子宫内膜受破坏或对卵巢激素不能产生正常的反应出现闭经子宫内膜受破坏或对卵巢激素不能产生正常的反应出现闭经第二节 闭
27、 经其它内分泌功能异常其它内分泌功能异常 甲状腺功能减退或亢进甲状腺功能减退或亢进 肾上腺皮质功能亢进肾上腺皮质功能亢进 肾上腺皮质肿瘤等肾上腺皮质肿瘤等第二节 闭 经三、诊断三、诊断1 1病史病史 详细询问可能导致闭经的诱因详细询问可能导致闭经的诱因月经史、生育史 、生长发育史、有无先天性缺陷或其他疾病及家族史第二节 闭 经辅助检查辅助检查功能试验功能试验 药物撤退试验药物撤退试验 激素试验雌、孕激素序贯试验第二节 闭 经辅助检查辅助检查激素测定激素测定 血甾体激素测定：血甾体激素测定：第二节 闭 经辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查 盆腔盆腔B B型超声检查型超声检查 子宫输卵管造影子宫
28、输卵管造影 CTCT或磁共振显像（或磁共振显像（MRIMRI） 静脉肾盂造影静脉肾盂造影第二节 闭 经辅助检查辅助检查特殊检查特殊检查 宫腔镜检查宫腔镜检查 腹腔镜检查腹腔镜检查 性染色体检查性染色体检查 其他检查其他检查第二节 闭 经四、治疗四、治疗 全身治疗全身治疗积极治疗全身性疾病，提高机体体质，供给足够营养，保持标准体重及心理治疗 第二节 闭 经激素治疗激素治疗1.1.性激素治疗性激素治疗 维持女性身体、生殖健康，包括心血管系统、骨骼及骨代谢、神经系统等 促进和维持第二性征和月经 2.2.促排卵促排卵 - - 3.3.溴隐亭溴隐亭4.4.其他激素其他激素第二节 闭 经1.1.性激素治疗
29、性激素治疗雌激素替代治疗：雌激素替代治疗：雌、孕激素人工周期疗法：雌、孕激素人工周期疗法：孕激素疗法：孕激素疗法：第二节 闭 经2.2.促排卵促排卵氯米芬：适用于有一定内源性雌激素水平者氯米芬：适用于有一定内源性雌激素水平者 促性腺激素：适用于低促性腺激素闭经及氯米芬排卵失败者促性腺激素：适用于低促性腺激素闭经及氯米芬排卵失败者促性腺激素释放激素：适用于下丘脑性闭经促性腺激素释放激素：适用于下丘脑性闭经第二节 闭 经3.3.溴隐亭溴隐亭多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂抑制垂体抑制垂体PRLPRL分泌，恢复排卵分泌，恢复排卵抑制垂体分泌抑制垂体分泌PRLPRL肿瘤细胞生长肿瘤细胞生长第二节 闭 经4.4.其它激素治疗其它激素治疗肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素甲状腺素甲状腺素第二节 闭 经手术治疗手术治疗生殖器畸形生殖器畸形 可手术切开或成形术第二节 闭 经手术治疗手术治疗 肿瘤肿瘤第二节 闭 经
