1、第六章产前检查与孕期保健目录第一节 产前检查第二节 评估胎儿健康的技术第三节 孕期营养和体重管理第四节 产科合理用药第五节 孕期常见症状及其处理重点难点掌握掌握围产期的定义以及早期、中期和晚期产科检查的内容；掌握产科四步触诊法的内容；掌握胎心率基线、早期减速、晚期减速、变异减速的定义。熟悉熟悉骨盆检查的内容和方法；熟悉胎儿宫内状态的监护内容和方法。了解了解胎儿成熟度的检查；了解孕期营养和体重管理、产科合理用药、孕期常见症状及其处理。第一节产前检查妇产科学（第9 版）产前检查和围产期（一）产前检查与孕期保健及早防治妊娠期并发症或合并症，及时发现胎儿异常，评估孕妇及胎儿的安危，确定分娩时机和分娩方
2、式，保障母儿安全。（二）围产期产前、产时和产后的一段时期。我国采用的围产期定义是指达到及超过28周至产后1周。妇产科学（第9 版）一、产前检查的时间、次数及孕周我国孕前和孕期保健指南推荐产前检查孕周分别是：妊娠613+6周，1419+6周，2024周，2528周，2932周，3336周，3741周。有高危因素者，可酌情增加次数。产前检查次数与孕周检查次数第1次第2次第3次第4次孕周孕613+6周孕1419+6周孕2024周孕2428周检查次数第5次第6次第711次孕周孕2932周孕3336周孕3741周妇产科学（第9 版）二、产前检查的内容（一）病史1. 包括：年龄、职业、本次妊娠的经过、推算
3、及核对预产期、月经史及既往孕产史、既往史及手术史、家族史以及丈夫健康状况。2. 预产期推算方法是按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7。此外，妊娠早期超声检测胎儿头臀长是估计孕周最准确的指标。（二）体格检查观察发育、营养及精神状态；注意步态及身高，身材矮小（145cm）者常伴有骨盆狭窄；注意检查心脏有无病变；检查脊柱及下肢有无畸形；检查乳房情况；测量血压、体重和身高，计算体重指数，注意有无水肿。妇产科学（第9版）（三）产科检查1. 腹部检查（1）视诊：注意腹形及大小。腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。（2）触诊：妊娠中晚期宫高、腹围、四步触诊法。胎位检查的四部触诊法妇产科学（第9版）（
4、三）产科检查1. 腹部检查（3）听诊：胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。不同胎方位胎心音听诊部位妇产科学（第9版）（三）产科检查2. 骨盆检查（1）骨盆内测量：对角径，为耻骨联合下缘至骶岬前缘中点的距离。正常值为12.513cm，此值减去 1.52.0cm为骨盆入口前后径长度，又称真结合径。测量对角径妇产科学（第9版）（三）产科检查2. 骨盆检查（1）骨盆内测量：坐骨棘间径，两坐骨棘间的距离，正常值约为10cm。测量坐骨棘间径妇产科学（第9版）（三）产科检查2. 骨盆检查（1）骨盆内测量：坐骨切迹宽度，坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度，将阴道内的食指置于韧带上移动，若能容纳3横
5、指（约5.56cm）为正常，否则属中骨盆狭窄 。测量坐骨切迹宽度妇产科学（第9版）（三）产科检查2. 骨盆检查（1）骨盆内测量：出口后矢状径，坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为 89cm 。测量出口后矢状径妇产科学（第9版）（三）产科检查2. 骨盆检查（2）骨盆外测量：坐骨结节间径（出口横径），两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为 8.59.5cm。已有充分的证据表明测量髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径并不能预测产时头盆不称，目前临床已经很少测量。测量坐骨结节间径妇产科学（第9版）（三）产科检查2. 骨盆检查（2）骨盆外测量：耻骨弓角度 ，正常值为90，小于80为异常，此角度反映骨盆出口横径的
6、宽度。测量耻骨弓角度妇产科学（第9版）（三）产科检查3. 阴道检查妊娠期可行阴道检查，特别是有阴道流血和阴道分泌物异常时。分娩前阴道检查可协助确定骨盆大小，宫颈容受和宫颈口开大程度，进行宫颈Bishop评分。妇产科学（第9 版）（四）辅助检查及健康教育参照目前我国孕前和孕期保健指南（2018年），每次产前检查包括：常规保健内容、辅助检查项目（分为必查项目和备查项目）及健康教育及指导，有条件的医院或有指征时可开展表格中备查项目。妇产科学（第9版）产前检查的方案检查次数第1次检查常规保健内容必查项目1.HCV筛查；备查项目2.抗D滴度（Rh阴性者）；4.甲状腺功能筛查；健康教育及指导1.流产的认识
7、和预防；2.营养和生活方式的指导；1.建立孕期保健手册；1.血常规；（613+6周）2.确定孕周、推算预产2.尿常规；期；3.血型（ABO和Rh）；3.75gOGTT （高危妇女）；3.避免接触有毒有害物质和宠物；慎用药物；3.评估孕期高危因素；4.空腹血糖；4.血压、体重与体重指5.肝功和肾功；数；5.妇科检查；右）6.乙型肝炎表面抗原；5.血清铁蛋白（血红蛋白 110g/L者）；4.孕期疫苗的接种；6.宫颈细胞学检查（孕前 12月未检查者）；5.改变不良生活方式；避免8.细菌性阴道病的检测 ；境和家庭暴力；7.继续补充叶酸 0.40.8mg/d服用含叶酸的复合维生素7.梅毒血清抗体筛查和7
8、.宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体；高强度的工作、高噪音环8.地中海贫血筛查；定宫内妊娠和孕周）9.早孕期非整倍体母体血清学筛查（ 6.保持心理健康；10.妊娠1113+6周超声检查测量胎儿颈项至3个月，有条件者可继续透明层厚度；11.妊娠1013+6周绒毛活检；12.心电图6.胎心率（妊娠 12周左 HIV筛查；9.早孕期超声检查（确1013+6周）；妇产科学（第9版）产前检查的方案检查次数第2次检查（1419+6周）常规保健内容1.分析首次产前检查的结果；2.血压、体重；3.宫底高度；无必查项目备查项目（1222+6周）；健康教育及指导1.无创产前检测（ NIPT） 1.中孕期胎儿非整倍体
9、筛查的意义；2.非贫血孕妇，如血清铁蛋白2.中孕期非整倍体母体血15秒，但不超过2分钟。妊娠10秒，但不超过2分钟。正常胎心率基线：110160次/分（bpm）；胎儿心动过速：胎心基线160 bpm； 胎儿心动过缓：胎心基线160次/分， 30分钟 5bpm，持续4080分钟内异常NST（先前的“无反应型”）胎心过缓160次/分， 超过30分钟5 bpm，持续80分钟25 bpm，持续10分钟正弦波形变异减速，持续时间60秒晚期减速大于80分钟2次以下加速超过15bpm，持续15秒大于80分钟2次以下加速超过10bpm，持续10秒复查；全面评估胎儿状况；生物物理评分；及时终止妊娠减速加速（32
10、周）40分钟内2次或2次以上加速4080分钟内2次以下加速超超过15 bpm，持续15秒过15 bpm，持续15秒（?32周）处理40分钟内两次或2次以上加速超过10 bpm，持续10秒继续随访或进一步评估4080分钟内2次以下加速超过10 bpm，持续10秒需要进一步评估无减速或偶发变异减速，持变异减速，持续3060秒内续?30秒妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期4. 预测胎儿宫内储备能力：（2）缩宫素激惹试验阴性阳性妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期7. 产时胎心监护图形的判读：推荐采用产时胎心监护的三级判读系统类电子胎心监护需同时满足下列条件：（1）胎心率基线 110160 bpm；（2）基
11、线变异为中度变异；（3）无晚期减速及变异减速； （4）存在或者缺乏早期减速；（5）存在或者缺乏加速。类电子胎心监护结果提示胎儿酸碱平衡正常，可常规监护，不需采取特殊措施。妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期7. 产时胎心监护图形的判读：推荐采用产时胎心监护的三级判读系统类电子胎心监护除了第类和第类电子胎心监护图形外的其他情况均归为类。类电子胎心监护结果尚不能说明存在胎儿酸碱平衡紊乱，但是应该综合考虑临床情况、持续胎心监护、采取其他评估方法来判定胎儿有无缺氧，可能需要宫内复苏来改善胎儿状况。妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期7. 产时胎心监护图形的判读：推荐采用产时胎心监护的三级判读系统类电子胎心监护
12、有两种情况：1. 胎心率基线无变异并且存在下面任何一种情况：（1）复发性晚期减速；（2）复发性变异减速；（3）胎心过缓 （胎心率基线110次/分）。2. 正弦波型类电子胎心监护提示胎儿存在酸碱平衡失调即胎儿缺氧，应该立即采取相应措施纠正胎儿缺氧，包括改变孕妇体位、吸氧、停止缩宫素使用、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施，如果这些措施均不奏效，应该紧急终止妊娠。妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期8. 胎儿生物物理评分Manning评分法指标NST（20分钟）2分（正常）2次胎动，FHR加速，振幅0分（异常）2次胎动，FHR加速，振幅15bpm，15bpm，持续15秒FBM（30分钟）1次，持续30秒F
13、M（30分钟）FTAFV一次）持续15秒无或持续30秒3次躯干和肢体活动（连续出现计 2次躯干和肢体活动1次躯干伸展后恢复到屈曲，手指无活动，肢体完全伸展，伸展缓慢，摊开合拢最大羊水池垂直直径2cm部分恢复到屈曲无或最大羊水池垂直直径2cm妇产科学（第9版）三、胎肺成熟度的监测（一）孕周妊娠满34周（经早孕超声核对）胎儿肺发育基本成熟。（二）卵磷脂/ 鞘磷脂比值羊水L/S2，提示胎儿肺成熟。也可用羊水振荡试验（泡沫试验）间接 估计L/S值。（三）磷脂酰甘油PG阳性，提示胎肺成熟。第三节孕期营养和体重管理妇产科学（第9 版）一、孕期营养的重要性孕期营养不良不仅与流产、早产、难产、死胎、畸胎、低出
14、生体重、巨大胎儿、妊娠期贫血、子痫前期、妊娠期糖尿病、产后出血等相关，也会对子代出生后的成长和代谢产生不利的影响。二、孕妇的营养需要1. 关键在于所进食物应保持高能量，要含有丰富的蛋白质、脂肪、糖类、微量元素和维生素。2. 其中微量元素有铁、钙、锌、碘、硒 、钾等。3. 维生素有水溶性（维生素B族、维生素C）和脂溶性（维生素A、维生素D、维生素E、维生素K）两类。妇产科学（第9版）三、孕妇膳食指南建议参考2016年中国营养学会发布的孕期妇女膳食指南。四、体重管理孕妇体重增长推荐孕前体重分类BMI（kg/m2） 孕期总增重范围（kg）低体重正常体重超重肥胖18.518.524.925.029.9
15、3012.51811.516711.559孕中晚期体重增长速度（平均增重范围kg/周）0.51（0.440.58）0.42（0.350.50）0.28（0.230.33）0.22（0.170.27）第四节产科合理用药妇产科学（第9 版）一、孕妇用药的基本原则1. 用药必须有明确的指征，避免不必要的用药；2. 根据病情在医生指导下选用有效且对胎儿相对安全的药物；3. 应选择单独用药而避免联合用药；4. 选用孕期应用结论比较肯定的药物，避免使用比较新的、但尚未肯定对胎儿是否有不良影响的药物；5. 严格掌握剂量和用药持续时间，注意及时停药；6. 妊娠早期若病情允许，尽量推迟到妊娠中晚期再用药。妇产科
16、学（第9 版）二、药物的妊娠分类美国食品和药物管理局（FDA）根据药物对动物和人类具有不同程度的致畸危险，将其分为5类：A类：临床对照研究中，未发现药物对妊娠早期、中期及晚期的胎儿有损害，其危险性极小。B类：临床对照研究中，药物对妊娠早期、中期及晚期胎儿的危害证据不足或不能证实。C类：动物实验发现药物造成胎仔畸形或死亡，但无妇女对照研究，使用时必须谨慎权衡药物对胎儿的影响。D类：药物对人类胎儿有危害，但临床非常需要，又无替代药物，应充分权衡利弊后使用。X类：对动物和人类均具有明显的致畸作用，这类药物在妊娠期禁用。在妊娠前12周，不宜用C、D、X级药物。妇产科学（第9 版）三、用药时的胎龄1.
17、受精后2周内，药物对胚胎影响是“全”或“无”的关系；2. 受精后38周之间，是胚胎器官分化发育阶段，称为致畸高度敏感期，易受药物影响；3. 受精后9周足月，药物致畸作用减弱，但对生殖系统、神经系统的影响还会存在。第五节孕期常见症状及其处理妇产科学（第9 版）1. 消化系统症状2. 贫血3. 腰背痛4. 下肢及外阴静脉曲张5. 下肢肌肉痉挛6. 下肢浮肿7. 痔疮8. 便秘9. 仰卧位低血压本章小结? 我国采用的围产期定义是指妊娠满28周至产后一周。? 产前检查推荐的检查孕周分别是：妊娠 613+6周，1419+6周，2024周，2528周，2932周，3336周，3741周。? 产前检查的方案参照目前我国孕前和孕期保健指南。? 评估胎儿健康的技术包括胎动监测、电子胎心监护和超声多普勒血流监测等。? 预测胎儿宫内储备能力方法有无应激试验（NST）和缩宫素激惹试验。? 孕期需要注意热能、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素、无机盐、微量元素和膳食纤维的摄入，参考孕期妇女膳食指南进行指导。? 孕期体重管理，建议参考美国IOM的标准推荐孕期体重增长的范围。
