1、病例一 患者李鲜玲，女，31岁，以“停经35+5周，下腹坠痛并见红10小时”之主诉入院。入院查体：血压120/80mmHg；产科检查：宫高31cm，腹围80cm，胎方位LOA，宫缩20-30秒/3-5分钟，强度中，胎心率130次/分。肛诊：宫颈管晓80%，质软，宫口居中，未开，先露头 S=-1；B超示：双顶径7.8cm，股骨长5.7cm，羊水指数5.3cm，胎盘功能3级；胎心监护CST阴性。 1.诊断？2.处理？诊断及处理初步诊断：1.孕35+5周妊娠LOA先兆早产；2.胎儿生长受限；3.羊水过少；结局：产程进展顺利，在会阴侧切下自娩一男活婴，体重1900g，Apgar评分4-3-3分，胎盘胎
2、膜全，均黄染，宫颈注射缩宫素20u，会阴伤口严格消毒后肠线缝合，产时失血约80ml，产后血压130/80mmHg，子宫收缩可，阴道出血不多。新生儿因重度窒息，家属放弃抢救。病例二 患者李XX，23岁，以“停经37周，下腹阵痛2小时” 入院。入院查体：血压114/71mmHg；产科检查：宫高27cm，腹围89cm，胎方位LOA，宫缩10-20秒/10-20分钟，强度弱，胎心率142次/分。肛诊：宫颈管50%，质韧，宫口居中，未开，先露头 S=-2；B超示：双顶径7.9cm，股骨长5.7cm，羊水指数4.4cm，胎盘功能3-级；胎心监护CST阴性。入院诊断：1.孕37周妊娠LOA先兆早产；2.胎儿
3、生长受限；3.羊水过少。入院后各项检查：血常规、凝血常规、心电图等基本正常。告知患者家属胎儿FGR、羊水过少，自然分娩有可能出现胎儿窘迫。但若剖宫产，胎儿畸形可能。患者及家属决定自然分娩，签字暂不剖宫产。入院后10小时，患者胎膜破，羊水三度。肛查：宫口未开，先露-2。再次告知患者家属胎儿窘迫，决定分娩方式。患者坚决要求剖宫产。遂手术，娩一男活婴，体重2100g，Apgar评分7-7-7分。新生儿左手一指，右手2指。患者家属拒绝转新生儿科，于术后第二天死亡。胎儿生长受限诊疗难点 多数原因不明，难以预防； 产检不按时，发现多位于孕晚期，错过了治疗最佳时间； 胎儿对缺氧及宫缩耐受性差，阴道试产风险极
4、大，但部分胎儿易合并后期智商及发育问题，预后难以保证，故剖宫产慎之又慎；概念 胎儿宫内发育迟缓又称胎儿生长受限（FGR）：是指胎儿受到各种不利因素影响，未能达到其潜在所应有的生长速率。表现为足月胎儿出生体重小于2500g，或低于同孕龄平均体重的两个标准差；或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。 SGR为结构正常儿，不伴有营养不良，围生儿无不良结局。FGR是产科重要并发症之一，其是由于病理原因造成，其围生儿死亡率为正常胎儿的4-6倍，不但会影响胎儿期发育，也会影响儿童期和青春期的身体发育。病因 孕妇因素 最常见，占50%60% 营养因素 ：孕妇偏食，妊娠剧烈呕吐，摄入蛋白质 维生素微量元素不足，
5、胎儿的出生体重与母体血糖水平呈正相关。 妊娠并发症与合并症：如妊娠期高血压疾病 多胎妊娠 心脏病 贫血 肾炎 其他：孕妇年龄 地区 体重 身高 吸烟 酗酒等； 胎儿因素 生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调节胎儿生长的物质在脐血中降低，可能会影响胎儿内分泌和代谢。胎儿基因或染色体异常、先天发育异常时，也伴有胎儿生长受限。 胎盘因素 胎盘各种病变导致子宫胎盘血流量减少，胎儿血供不足。 脐带因素 脐带过长、脐带过细（尤其是近脐带根部过细）、脐带扭转、脐带打结等。脐带真结图片病因分类和临床表现 胎儿生长基本分3期 第一阶段，妊娠16周前，相当于妊娠开始至中期妊娠早期，主要是细胞增殖，所有器官的细胞数
6、目均在增加。 第二阶段，妊娠17-32周，细胞继续增长与增殖，包括细胞复制和器官生长。 第三阶段为妊娠32周后，细胞增生肥大为主要特征，细胞体积迅速增大，脂肪沉积。 内因性均称型FGR：少见，有害因素主要作用于受孕时或妊娠早期。常因某些染色体异常，感染性疾病及环境有害物质所致。由于发病早，胎儿各器官细胞数均减少。其特点：（1）脑重量轻，常有脑神经发育障碍；（2）胎儿体重、身长及头径均相称，但与孕周不相符；（3）新生儿发育不全或身材矮小，外观无营养不良；（4）半数有先天畸形。 外因性不均称型FGR：常见，不利因素主要作用在妊娠中、晚期。如妊娠高血压综合征、慢性高血压、糖尿病、过期妊娠等导致胎盘功
7、能低下所致。其特点：（1）胎儿各器官细胞数量正常，但体积小；（2）身长和头径与孕周相符，而体重偏低；（3）新生儿的特点为大头、外观呈营养不良，发育不均称。 外因性均称型（混合型）FGR：为上述两型的混合型，致病因素在整个妊娠期发生作用，常由于营养不良，缺乏叶酸、氨基酸等重要的营养物质所致。致病因素虽为外因，但其后果与内因性均称型FGR相似。特点：（1）体重、身长、头径均减少，但相称；（2）外表有营养不良表现；（3）各器官体积均小，尤以肝脾为著；（4）胎儿无缺氧表现。诊断方面 我们需明确- 明确诊断不容易，往往需要在分娩后才能确诊。密切关注胎儿发育情况是提高诊断率的关键。临床诊断 明确胎龄 多以
8、末次月经的第一天算起，末次月经不准者需通过妊娠早期超声测量胎儿头臀径或双顶径来确定，评估并监测胎儿生长速度和大小。 询问有无高危因素 如既往不良妊娠和分娩史、曾分娩先天畸形儿或者FGR儿史；妊娠合并症如妊高症、慢性肾炎、心脏病、糖尿病、感染性疾病、贫血、营养不良或于围孕期是否曾接触致畸物质、服避孕药、接受放射线治疗或吸烟饮酒等； 测量子宫底高度及腹围 若连续3周测宫高、腹围和孕周不符，低于正常第10个百分位数时，就应注意胎儿生长受限的可能性。 胎儿生长发育指数=宫高-3（孕月+1） -3-+3之间表示生长正常，小于-3表示发育不良，大于+3则为巨大儿或双胎或羊水过多； 连续监测孕妇体重 妊娠末
9、期孕妇体重每周增加0.5kg，若体重不增加反而减轻时，应注意有无胎儿生长受限可能；超声扫描评估法 妊娠囊（GS） 妊娠612周时，根据GS可粗略估算胎龄； 妊娠6周时最大径为2cm，8周时约为4cm，约占宫腔2/3，至妊娠10周时GS几乎充满宫腔； 头臀径（CRL） 于妊娠712周时，以CRL估算胎龄较准确。如该径小于胎龄平均数的第10个百分位，则为FGR，其误差为3天左右。但妊娠12周以后再正确测量CRL较困难，应该为测量双顶径。 孕周=CRL+6.5 双顶径（BPD） 只要胎头显示清晰（妊娠1220周），以BPD估计胎龄较准确。 正常妊娠24周前每周增长约3mm，妊娠25-32周每周增长约
10、2mm，妊娠33-38周每周增长约1mm 早中孕期每周增长少于2mm或每3周少于4mm，或每4周少于6mm就可诊断；或孕晚期每周增长 1.7mm。头围与腹围的比值（HC/AC），小于同孕周的第10百分位数。胎儿宫内情况评估 1）羊水指数。2）S/D3。3）胎儿生物物理评分（BPS）。4）胎盘成熟度及胎盘功能。 化验检查：胎盘功能检测：E3和E/C比值、HPL等。 表皮生长因子（EGF）：妊娠期间孕妇尿中浓度随孕龄增加而逐渐升高，至妊娠1922周达高峰，此后逐渐下降，IUGR患者血浆、尿液及羊水中EGF减低。 胰岛素样生长因子（IGF）、检测羊水rT3、瘦素 电子胎心监护治疗 我们应明确- 治疗
11、越早，效果越好，早于孕32周开始疗效佳，孕36周后疗效差；治疗原则u对高危孕妇应早期检查，早期发现妊高症等影响胎儿发育的疾病，以便有充裕的时间治疗；u消除所有起主导作用的因素，如吸烟、药瘾、营养不良或偏食；u增加子宫血流，如卧床休息；u进行胎儿系统检测，定期做NST或OCT及超声检查；u发现问题需要早期引产者应到医疗条件较好医院进行；治疗具体措施 孕期治疗 （1）纠正不良生活习惯，如吸烟、酗酒、滥用药物及接触有害物质等，加强营养，并注意营养均衡。 （2）卧床休息，取左侧卧位，可纠正右旋，增加胎盘血流量，有效地增加不均称型FGR的体重，但对均称型FGR的效果不佳。 （3）积极治疗孕妇的各种合并症
12、。 （4）增加血氧浓度：给予孕妇面罩吸氧每日2-3次，每次20-30分钟，可改善围产儿结局，但胎儿生长模式不能纠正。 （5）改善胎盘绒毛间隙的供血，可用低分子右旋糖酐和丹参注射液静脉滴注。将丹参注射液4-6ml加于500ml低右分子右旋糖酐溶液，每日1次，7-10日为一疗程，可疏通微循环，降低血液粘稠度，改善胎盘血液供应。有眼底出血、溃疡病出血或其他出血倾向者禁用。舒喘灵及硫酸镁的应用。（6）补充铁、锌、钙、维生素E及叶酸，静脉点滴复方氨基酸，改善胎儿营养供应。但通常在孕38周以后胎盘绒毛间隙的血管逐渐关闭，已无法通过改善胎盘传递营养物质的途径来纠正FGR，宜及早治疗。 （7）口服小剂量阿司匹
13、林抑制血栓素A2的合成，提高前列环素与血栓素A2的比值，扩张血管、促进胎盘循环，但不能提高出生体重，且有发生胎盘早剥的风险。孕期长期服用可能增加产后出血的发病率，因此孕期服药不宜超过6周。继续妊娠指征p 宫内监护情况良好p 胎盘功能正常p 妊娠未足月，孕妇无并发症与合并症，可以在密切监护下妊娠至足月，但不应该超过预产期。终止妊娠指征治疗后FGR毫无改善，孕龄大于34周，有胎儿宫内缺氧表现，胎盘提前老化，胎儿停止生长3周以上在治疗妊娠合并症与并发症病情加重，妊娠继续将危害母婴健康或生命者，应尽快终止妊娠胎儿未足月，应当积极促胎肺成熟后再终止妊娠，方法：在终止妊娠前2天，肌注地塞米松5mg每日3次
14、或经腹部羊膜腔内注射地塞米松10mg以促使胎儿肺成熟分娩方式选择 选择分娩方式应考虑有无胎儿畸形、孕妇合并症的严重程度、胎儿宫内状况等。由于FGR对缺氧耐受性差，通常宜适当放宽剖宫产指征，孕晚期胎儿停止发育3周以上应剖宫产，但有胎儿结构异常者，应经阴道分娩。分娩时注意事项 因FGR儿处于低氧环境中，故临产时胎儿窘迫发生率为正常3-4倍，因此出生后易并发新生儿窒息、低氧血症、胎粪吸入综合症、红细胞增多症、酸中毒、低血糖等； 预防胎粪吸入综合症 胎儿娩出后应立即断脐带：避免挤脐血入新生儿，以防止加重新生儿红细胞增多症。必要时补液或适量地静脉放血； 及早检测胎儿血糖水平：以便早期治疗低血糖症，若血糖低于2.24mmol/L（40mg/L），应输入葡萄糖； 加强保暖； 应随访新生儿以便开展新生儿近期及远期保健；
