1、和和羊水栓塞羊水栓塞 内内 容容Pathophysiology ) 一、定义一、定义 (definition)二、原因二、原因 (etiology)好发因素好发因素：高龄产妇、多产妇、高龄产妇、多产妇、 过强宫缩、急产过强宫缩、急产：三、病理生理三、病理生理（Pathophysiology ) 羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）进入肺循环进入肺循环机械阻塞机械阻塞较小的肺较小的肺血管血管羊水内大量促凝血物质血栓阻塞血栓阻塞 肺小血管肺小血管启动凝血系统启动凝血系统迷走神经迷走神经反射性兴奋反射性兴奋肺小血管痉挛肺小血管痉挛加重加重羊水内抗原型变态反应型变态反应小支气管痉挛小支气管
2、痉挛支气管分泌物支气管分泌物肺通气、换气肺通气、换气肺小血管痉挛肺小血管痉挛反射性反射性急性右心衰急性右心衰肺组织产生、肺组织产生、释放释放PGFPGF22、 PGE PGE 2 2 及及5 5羟色羟色氨等血管活性氨等血管活性物质物质刺激羊水中还有纤溶酶纤溶亢进激活纤溶系统羊水中有促凝物质：组织凝血活酶，第X因子肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原转化为凝血酶血液的外凝系统激活微血栓、消耗大量凝血因子纤维蛋白降解产物肾缺血、缺氧肾缺血、缺氧DICDIC血栓堵塞肾内小血管血栓堵塞肾内小血管四、临床表现四、临床表现 (Clinical manifestation)n发病时期：发病
3、时期：90%90%以上的病例发生于分娩以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强宫素、宫缩过强n前驱症状：前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。吐、气急等。休休克期、出血期、肾衰期。克期、出血期、肾衰期。 1.1.1.1.休克休克是是肺动脉高压肺动脉高压引起的引起的心力衰竭心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克。起的休克。呼吸困难、紫绀呼吸困难、紫绀肺底部听诊有湿罗音、肺底部听诊有湿罗音、心率快心率快弱2.DICn难以控制的全身广泛出血难以控制的全身广泛出血n以子
4、宫大出血为主，大量阴道流血以子宫大出血为主，大量阴道流血n切口渗血切口渗血n全身皮肤粘膜出血全身皮肤粘膜出血n针眼出血针眼出血n消化道大出血消化道大出血3.3.急性肾功衰竭急性肾功衰竭五、诊断五、诊断 (diagnosis)n临床表现：临床表现：病史、不明原因的休克病史、不明原因的休克n辅助检查：辅助检查： ：下腔静脉、末梢静脉血下腔静脉、末梢静脉血 ：双肺弥漫性点片状影，沿肺门双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩大。分布、轻度肺不张、右心扩大。 ：心电图、彩色多普勒：右房、心电图、彩色多普勒：右房、右室扩大、心排除量右室扩大、心排除量、心肌劳损、心肌劳损 ： 六、处理六、处理（
5、management)n临床考虑羊水栓塞，应边抢救边临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊做辅助检查以确诊： 改善低氧血症改善低氧血症 抗过敏抗过敏 抗休克抗休克 防治防治DIC 防治防治肾功能衰竭肾功能衰竭 预防感染预防感染（一）改善低氧血症（一）改善低氧血症：改善缺氧是抢救成功改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。罂粟硷：罂粟硷：首选，首选，303090mg90mg加在加在10%10%25%25%葡萄糖夜葡萄糖夜20ml20ml iv iv （2 2）阿托品：）阿托品：1mg1mg5%GS 10ml5%GS 10ml、ivi
6、v，每，每15153030分钟一次分钟一次 （3 3）氨茶硷：）氨茶硷：250mg250mg25%GS 20ml 25%GS 20ml 缓慢缓慢iviv （4 4）酚妥拉明：）酚妥拉明：5 510mg10mg5%5%10%GS 25010%GS 250500ml iv/drip500ml iv/drip 以以0.3mg/min0.3mg/min滴数为佳滴数为佳（二）抗过敏（二）抗过敏：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素：改善、稳定溶酶体，保护细胞对改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗抗过敏过敏： 500
7、1000mg ，先先200 mg iv，后，后300800mg 5%GS5%GS 500ml iv/drip 500ml iv/drip 20mg20mg25%GS 20ml iv25%GS 20ml iv 20mg 20mg5%5%10%GS 500ml iv/drip10%GS 500ml iv/drip（三）抗休克（三）抗休克多巴胺多巴胺 101020mg20mg10%GS 250ml 10%GS 250ml iv/drip,20iv/drip,20滴滴/min/min 2.2.间羟胺间羟胺 202080mg 80mg 10%GS 25010%GS 250500ml500ml iv/dr
8、ip,20 iv/drip,203030滴滴/min/min西地兰西地兰 0.20.20.4mg0.4mg加在加在10%GS 20ML10%GS 20ML缓缓慢静注慢静注, ,必要时必要时4 46 6小时再给小时再给1 1次。次。 2.2.速尿速尿40mg40mg静脉注射，消除肺水肿，同时静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷减轻心脏负荷。 3.3.营养心肌药营养心肌药首先首先5%NB 250ml 5%NB 250ml 静脉滴注，静脉滴注， 以动脉血气分析、电解质测定监测。以动脉血气分析、电解质测定监测。（四）防治（四）防治DIC：羊水栓塞一旦确立羊水栓塞一旦确立, ,尽早使用尽早使用肝素肝素
9、, , 以以抑制血管内凝血抑制血管内凝血, ,发病发病1010分钟内使用效果更佳。首分钟内使用效果更佳。首次应用次应用252550mg50mg0.9%NS 100ml 0.9%NS 100ml 静滴，静滴，1 1小时内滴小时内滴完完. .以后以后252550mg50mg肝素肝素5%GS 200ml5%GS 200ml静滴，用试管静滴，用试管法作凝血时间测定法作凝血时间测定, ,维持凝血时间在维持凝血时间在25 25 3535分钟左分钟左右。右。在应用肝素的基础上给在应用肝素的基础上给氨基已酸氨基已酸4 4 6g6g5%GS 100ml5%GS 100ml静滴，静滴，15153030分钟内滴完，
10、维持每分钟内滴完，维持每小时小时1 1克。克。：新鲜血、凝血酶原复合物、新鲜血、凝血酶原复合物、 纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。（五）防治（五）防治肾功能衰竭肾功能衰竭：在血容量补足的情况下，在血容量补足的情况下，出现少尿出现少尿：1.20%1.20%250ml250ml，静滴，静滴（10ml/min10ml/min） 2.2.202040mg40mg25%GS 25%GS 20ml iv20ml iv（六）（六）预防感染预防感染n应用肾毒性小的广应用肾毒性小的广谱抗生素谱抗生素（七）产科处理（七）产科处理n羊水栓塞发生在胎儿娩出前，应积极抢羊水栓
11、塞发生在胎儿娩出前，应积极抢救，待病情稳定，迅速结束分娩、剖宫救，待病情稳定，迅速结束分娩、剖宫产。产。n宫口开全，先露棘下应助产。宫口开全，先露棘下应助产。n难以控制的大出血，子宫切除，防止羊难以控制的大出血，子宫切除，防止羊水继续进入，解除胎盘剥离面出血。水继续进入，解除胎盘剥离面出血。n中期妊娠钳刮术发生羊水栓塞应停止手中期妊娠钳刮术发生羊水栓塞应停止手术进行抢救术进行抢救。七、预防、预防 (prevention)n宫缩间歇时人工破膜宫缩间歇时人工破膜n宫内窘迫，羊水混浊应用宫内窘迫，羊水混浊应用缩宫素时，避免过强宫缩缩宫素时，避免过强宫缩小结：小结：Pathophysiology )
12、重点：重点：病理生理变化临床表现诊断以及处理 Fetal distress n定义定义 (definition)n分类分类 (classification)n原因原因 (etiology)n病生理病生理（Pathophysiology ) n临床表现及诊断临床表现及诊断 (Clinical manifestation and diagnosis)n处理处理（management)胎儿在宫内因缺氧和酸中胎儿在宫内因缺氧和酸中毒危及胎儿健康和生命毒危及胎儿健康和生命的综合症状的综合症状主要发生在主要发生在临产过程临产过程中中发生率：发生率： 2.7%38.5%急性胎儿窘迫：急性胎儿窘迫：常发生在常
13、发生在分娩期分娩期慢性胎儿窘迫：慢性胎儿窘迫：常发生在常发生在妊娠晚期妊娠晚期 可延续至分娩期并加重可延续至分娩期并加重母体供氧胎盘转运氧胎儿运送 及利用氧 子宫胎盘血循环子宫胎盘血循环或或脐带血循环障碍脐带血循环障碍 1. 1. 前置胎盘、胎盘早剥前置胎盘、胎盘早剥 2. 2. 子宫收缩过强、过频及不协调子宫收缩过强、过频及不协调 3. 3. 脐带脱垂、真结、扭转、绕颈脐带脱垂、真结、扭转、绕颈 （二）（二）母体血液氧含量不足：母体血液氧含量不足： 心、肺疾病，严重贫血心、肺疾病，严重贫血子宫胎盘血运受阻：子宫胎盘血运受阻： 妊高征、高血压、肾炎、糖妊高征、高血压、肾炎、糖尿病、过期妊娠尿病
14、、过期妊娠胎儿运送及利用氧能力降低：胎儿运送及利用氧能力降低： 严重心血管畸形、溶血性严重心血管畸形、溶血性贫血贫血CO2呼吸性酸中毒交感N兴奋初期肾上腺儿茶酚胺 皮质醇分泌BP、心率 迷走N 心率O2血O2再次交感N兴奋心率变O2晚期无氧糖哮解丙酮酸、乳酸代谢性酸中毒羊水混有胎便 主要临床表现：主要临床表现： 胎动减少或消失胎动减少或消失 胎心率异常胎心率异常 羊水粪染羊水粪染 主要主要发生于分娩期发生于分娩期。 多因脐带因素多因脐带因素 宫缩过强宫缩过强 胎盘早剥胎盘早剥 产妇血压低产妇血压低 胎心率变化胎心率变化: : 初期初期160bpm160bpm 危险危险120bpm120bpm
15、胎心监护：胎心监护： 晚期减速晚期减速 变异减速 羊水胎粪污染：羊水胎粪污染：度、浅绿色度、浅绿色 度、黄绿色度、黄绿色 度、棕黄色度、棕黄色 胎动：胎动：频繁频繁 减弱减弱 消失消失 12h12h胎动计数胎动计数1010次：异常次：异常 酸中毒：酸中毒：pHpH7.207.20， POPO2 210mmHg10mmHg PCO PCO2 2 60mmHg60mmHg 多发生妊娠末期。多因孕妇全身疾病或妊娠疾病多发生妊娠末期。多因孕妇全身疾病或妊娠疾病引起胎盘功能不全或胎儿因素所致。引起胎盘功能不全或胎儿因素所致。n胎动记数：胎动记数： 1010次次/12/12小时小时n胎儿生物物理评分：胎儿
16、生物物理评分：B B超监测胎动、呼吸动、肌超监测胎动、呼吸动、肌张力、羊水量、张力、羊水量、NSTNST； 44分提示分提示胎儿窘迫胎儿窘迫n胎盘功能低下：胎盘功能低下：E E3 3 10mg/24h10mg/24h， E/C E/C 1010， SPSP1 1 100mg/L100mg/L，PRL PRL 4mg/L4mg/Ln宫高、腹围宫高、腹围小于正常小于正常n羊膜镜检查：羊膜镜检查：羊水浑浊羊水浑浊 n胎儿电子监护异常：胎儿电子监护异常： NSTNST无反应型无反应型（2020分钟胎心率加速分钟胎心率加速15bpm15bpm、持续时、持续时 间间1515秒、基线变异秒、基线变异5bpm
17、5bpm ） OCTOCT可见频繁晚期减速和变异减速可见频繁晚期减速和变异减速 急性胎儿窘迫急性胎儿窘迫： 1.积极寻找原因并予以处理积极寻找原因并予以处理 2.持续吸氧：持续吸氧：10Lmin 3.尽快终止妊娠尽快终止妊娠 （1）宫口开全：）宫口开全： BpD达坐骨棘下，尽快达坐骨棘下，尽快阴道助产阴道助产 （2）宫口未开全：剖宫产）宫口未开全：剖宫产剖宫产适应证剖宫产适应证 胎心率加速胎心率加速120bpm120bpm或或180bpm180bpm，伴羊水，伴羊水胎粪污染胎粪污染度度 羊水胎粪污染羊水胎粪污染度，伴羊水过少度，伴羊水过少 胎儿电子监护：胎儿电子监护：CSTCST或或OCTOC
18、T出现频繁晚期减出现频繁晚期减速和变异减速速和变异减速 胎儿头皮血胎儿头皮血pHpH7.207.20 出现上述情况之一者，立即出现上述情况之一者，立即剖宫产剖宫产 n慢性胎儿窘迫：慢性胎儿窘迫： 1 1、一般处理：、一般处理：左侧卧位，定时吸氧，左侧卧位，定时吸氧，积极治疗积极治疗 合并症。合并症。 2 2、终止妊娠：、终止妊娠：情况难以改善，接近足情况难以改善，接近足月，胎儿可存活，剖宫产。月，胎儿可存活，剖宫产。 3 3、期待疗法、期待疗法：未足月，尽量保守治疗：未足月，尽量保守治疗以延长孕周。争取胎儿成熟后终止妊娠以延长孕周。争取胎儿成熟后终止妊娠 小小 结：结： 定义定义 (definition) 分类分类 (classification) 原因原因 (etiology) 病生理病生理（Pathophysiology ) 临床表现及诊断临床表现及诊断 (Clinical manifestation and diagnosis) 处理处理（management) 重重 点：点： 掌握胎儿窘迫的掌握胎儿窘迫的临床表现临床表现及及诊断诊断 熟悉熟悉处理处理方法方法
