1、 新生儿常见的产伤及护理 2018.06 锁骨骨折 新生儿锁骨骨折是新生儿产伤性骨折中最常见的一种，常与出生体重、产钳助产、肩难产等高危因素密切相关，但也有相当比例的骨折（约占41%）发生在无高危因素的正常阴道顺产儿中，大多预后良好。 【病理生理】 新生儿产伤性锁骨骨折多发生在侧锁骨中段外1/3处，与其解剖特点有关。新生儿锁骨位于胸部前上方，有两个生理弯曲，内半段向前突，外半段向后凸，略呈“S”状，内2/3较粗，且无肌肉附着，故此处易发生骨折。临床发生肩难产时，胎儿娩出骨盆出口时两肩剧烈向内侧压，故容易折断。此外，新生儿体重过大时，存在胎头大且硬，不易变形等特点，从而增加新生儿锁骨骨折的风险。
2、 【临床表现】 新生儿锁骨骨折常难以发现，在急性期，稳定骨折前，新生儿会自动夹紧患肢或患肢活动减少，这种假瘫经常被误认为时臂丛损伤，从而延误治疗。 急性锁骨骨折患儿典型的表现为患侧上肢或上臂活动障碍，但手或前臂活动正常；轻压患肩时，可出现啼哭或痛苦表情；患肩低垂，拥抱反射减弱或消失；局部肿胀隆起，有骨擦音，甚至可扪及骨痂硬块。 【诊断检查】 对新生儿仔细全面的查体是早期发现的有效方法。对新生儿进行常规查体时，发现有难产史、有骨擦音、上肢活动障碍等可疑锁骨骨折的患儿应进行重点检查，必要时进行X线片进行明确诊断。 【治疗原则】 新生儿锁骨骨折一般不需要特殊处理，几乎全部患儿均可自行愈合，一般需2周
3、时间。呈青枝骨折与无移位骨折时，一般予平卧位。早期或有移位时，可用“8”字绷带固定。 【患儿的护理及管理】 加强宣教，预防为主 通过门诊宣教，加强对体重增加过快、过多、复位增加过快，或B超提示胎儿双顶径、胸径、腹径、股骨径均偏大产妇的管理，应控制饮食。准确评估胎儿体重，对估计胎儿4.0kg的产妇，建议剖宫产分娩。 对已确诊的患儿：不完全性骨折无需处理，注意保护患处以免再次损伤或增加疼痛。临床应注意肢体保护及病情观察。在患儿床旁悬挂警示标识。医务人员在进行任何操作时，动作轻柔，集中操作。观察患肢血供情况，注意肢端的温度、色泽及动脉搏动情况。 完全性骨折予绷带固定：待神经水肿消失后遵医嘱行关节被动
4、活动及其他辅助疗法，并在患儿出院时教会家长。遵医嘱用药，做好家庭用药宣教，定期随访。 臂丛神经损伤 新生儿臂丛神经损伤即产瘫，是分娩过程中多种原因导致臂丛神经根牵拉性损伤引起的上肢运动障碍。 【病理生理】 肩难产和臀位分娩是臂丛神经损伤的主要原因，高位因素为巨大儿、第二产程延长、肩难产、初产、高龄产妇及多胎。损伤机制为肩难产需要头部极度向一侧侧屈及牵拉造成牵拉性损伤。 【临床表现】 临床表现很容易被识别，即在引出拥抱反射是患侧肢体不出现自主运动，可伴锁骨上肿胀与锁骨骨折。根据损伤部位及临床表现可分为3型。 【诊断检查】 应依据病史，出生后立即出现一侧上肢部分或完全软瘫的特殊体位，结合神经-肌电
5、图检查结果，一般不难诊断。 【治疗原则】 治疗方法包括物理保守治疗、显微外科神经功能重建术。 保守治疗： 主要依靠轻度损伤神经的自行恢复，同时采取一些促进神经恢复、防止肌肉萎缩的措施。保守治疗对轻度损伤效果较好，尽管需要长达18个月的恢复期，但通常残留的功能障碍和畸形都很轻。保守治疗的另一部分即患肢各关节的被动活动，应该从产瘫诊断后教会父母患肢各关节的被动活动，预防肌肉萎缩发生。 手术治疗 建议在出生后3个月内没有三角肌和肱二头肌恢复迹象时，应考虑手术探查。手术年龄越小，神经修复越快，效果越明显。 【患儿的护理及管理】 保暖 臂丛神经损伤时常伴随感觉功能障碍，同时伴有交感神经功能障碍，患侧肢体
6、可出现体温降低现象，应注意保暖，禁忌热水袋、暖宝宝等局部致热物品，避免烫伤。 关节被动运动 初期根据病情固定上肢；待神经水肿消失后遵医嘱行关节被动活动或其他辅助疗法。国内学者研究，对新生儿臂丛神经损伤的患儿进行穴位按摩，可以防治并发症的发生，促进受损神经的再生，保持肌肉质量。 手术治疗 有手术探查或神经束缝合术患儿，术后观察伤口渗血及神经肌肉的运动功能恢复情况。（略） 皮肤软组织损伤 产伤导致的皮肤软组织损伤可发生于任何部位，但以先露部最常见。 【病理生理】 由于分娩时先露部位软组织在产道受子宫收缩与产道阻滞两者共同作用，导致软组织受压，呈现静脉淤血、组织水肿及渗出而造成局部皮肤损伤。或由于器
7、械助娩外力作用损伤局部皮肤导致产钳伤。 【临床表现】 由于新生儿凝血功能不完善，先露部位受压时可表现为皮肤瘀点、瘀斑。当损伤严重时，可导致皮肤软组织坏死或组织水肿及渗出。 【诊断检查】 患儿出生后即可在先露部位表现出皮肤瘀点、瘀斑，对使用器械助娩儿则在先露部位出现局部皮肤破损，即可诊断。 【治疗原则】 对于产道压迫导致的皮肤瘀点、瘀斑，或皮肤软组织水肿及渗出时，一般无需特殊处理，可在生后数天至数周内自行消退。但当出现皮肤软组织坏死时，则去除坏死组织，提供湿性愈合环境，从而促进伤口愈合。 【患儿的护理及管理】 心理护理 由于产道压迫导致的皮肤瘀点、瘀斑，通常面积大，易引起家属恐慌，如脐带绕颈导致
8、及静脉回流受阻可使整个头面部青紫，但患儿各项生命体征平稳，临床无需特殊处理，患儿可在数周内自行恢复。因此医务人员应充分告知家属青紫的原因及消退时间，以消除其不良情绪。 皮肤软组织的坏死的护理 对于皮肤软组织坏死者，通常需清创护理，提供湿性环境愈合。 病情观察 产伤导致的局部组织水肿，一般无需特殊处理，可在数天内自行消退。水肿导致的受压部位可予以水枕或水床，注意定时翻身，以免压疮的发生。 头皮血肿 是常见的产伤之一，多见于顺产分娩儿胎头下降过程中受骨盆挤压、摩擦致骨膜下血管破裂，血液蓄积于颅骨与骨膜之间而引起的局部包块。 【病理生理】 此类患儿产程长，伴难产，常有头位产、产前助产或抬头吸引史，以
9、第一胎第一产患儿多见。 【临床表现】 头皮血肿不应超过骨缝，外观与皮肤颜色一致，触诊肤温正常，有波动感。常见在数小时至数天增大，23天达到高峰，此后逐渐减小。以顶枕部常见，其次为额部与枕部，可出现在单侧或双侧。 【诊断检查】 透光试验 通过透光试验与头皮水肿区别，实验阴性者为头皮血肿。 体检 触诊患儿头部，可在单侧或双侧触及血肿，以顶枕部多见，伴波动感，血肿大小不超过骨缝。 其他 多不需要头颅核磁检查，出血量较大者则可导致贫血、黄疸加重，需进一步完善血常规、凝血功能、胆红素水平等相关实验室检查。 【治疗原则】 一般治疗 大于80%的新生儿头皮血肿在34周内可自然吸收，一般无需手术治疗，出现血红
10、蛋白减低、胆红素水平增加时应及时对症处理。 手术治疗 一旦发现头皮血肿外观光整、触之质地坚硬、CT提示血肿骨化、颅骨破坏，就必须手术治疗，以免日后演变为头颅生长不对称、脑膜脑膨出等，甚至高颅压也是有可能的。 【患儿的护理及管理】 头皮血肿临床较多见，患儿大多在34周内自然吸收，预后良好。极少数进展为血肿骨化的患儿则需外界介入治疗。因此，临床需正确认识头皮血肿，准确把握治疗时机，在头皮血肿骨化前早期干预治疗，以免患儿头颅发育异常，影响正常生长。 体位护理 每2小时更换体位，以健侧卧位为主，避免将监护仪导线、输液延长管等压在患儿身下或缠绕。观察头部受压部位，头部给予水枕，忌局部按摩或热敷。 病情观察 每班观察患儿头皮血肿增长或消退的速度，由于血肿吸收，可导致患儿黄疸发生早且重，应密切随访患儿皮肤颜色及胆红素情况。当患儿血肿较大时，应及时随访血红蛋白及凝血功能，出现贫血时予以输血治疗。 术后护理 一旦患儿发生血肿骨化时，则需在全麻下进行骨化血肿剔除、颅骨修复术。术后密切观察患儿生命体征、精神反应、肌张力、伤口等情况，防止颅内出血、低血容量性休克或感染的发生。
