1、妊娠期并发症妊娠期并发症 妇女的护理妇女的护理教学目标教学目标Objectivesv 掌握流产与异位妊娠的护理措施掌握流产与异位妊娠的护理措施v 掌握妊娠高血压综合征的病理、临床表现护掌握妊娠高血压综合征的病理、临床表现护 理措施理措施v 理解流产、异位妊娠的临床表现及处理原则理解流产、异位妊娠的临床表现及处理原则v 了解流产、异位妊娠，妊高征的概念及病因了解流产、异位妊娠，妊高征的概念及病因v 细心观察病情变化，关心体贴病人细心观察病情变化，关心体贴病人 教学重点教学重点 Emphasisv流产、异位妊娠的临床表现与护理措施流产、异位妊娠的临床表现与护理措施v妊娠高血压综合症的病理变化及整体
2、护理妊娠高血压综合症的病理变化及整体护理措施措施教学难点教学难点 Difficult point v流产的类型及临床表现流产的类型及临床表现v妊娠高血压综合症的临床表现及护理妊娠高血压综合症的临床表现及护理教学内容教学内容v 流产流产v 异位妊娠异位妊娠v 妊娠高血压综合症妊娠高血压综合症 概概 念念 妊娠于满妊娠于满2828周前止，胎儿体重不足周前止，胎儿体重不足1000g1000g者，称流产者，称流产。流产发生在流产发生在1212周以前周以前者称早期流产；发生于者称早期流产；发生于1212周至不足周至不足2828周周者称晚期流产。早期流产多见。者称晚期流产。早期流产多见。流流 产产（abo
3、rtionabortion） 病病 因因 遗传基因缺陷：遗传基因缺陷：引起早期流产的主要原因引起早期流产的主要原因 母体方面的因素母体方面的因素：全身性疾病全身性疾病 生殖器官疾病生殖器官疾病 内分泌功能失调内分泌功能失调 妊娠期腹部手术或创伤妊娠期腹部手术或创伤 胎盘内分泌功能不足胎盘内分泌功能不足 孕妇接触影响生殖功能的有毒物质孕妇接触影响生殖功能的有毒物质流流 产产 病病 理理 流产发生时，常常是胚胎或胎儿先死流产发生时，常常是胚胎或胎儿先死亡，然后底蜕膜出血；或先胎盘后出血亡，然后底蜕膜出血；或先胎盘后出血形成胎盘后血肿，继而促进子宫收缩，形成胎盘后血肿，继而促进子宫收缩，排出胚胎或胎
4、儿。排出胚胎或胎儿。流流 产产临床类型及表现临床类型及表现 临床表现临床表现: 停经后阴道流血和下腹疼痛停经后阴道流血和下腹疼痛 类型：类型：先兆流产先兆流产 threatened abortionthreatened abortion 难免流产难免流产 inevitable abortioninevitable abortion 不完全流产不完全流产incomplete abortionincomplete abortion 完全流产完全流产 complete abortioncomplete abortion 稽留流产稽留流产 missed abortionmissed abortion
5、习惯性流产习惯性流产 habitual abortionhabitual abortion流流 产产处理原则处理原则1.先兆流产：先兆流产：保胎治疗。保胎治疗。2.难免流产难免流产：一经确诊，立即促使宫腔内容物排出，防大一经确诊，立即促使宫腔内容物排出，防大 出血及感染。出血及感染。3.不全流产不全流产：一经确诊，立即清除宫腔内残留组织。一经确诊，立即清除宫腔内残留组织。4.完全流产完全流产：一般不需特殊处理。一般不需特殊处理。5.稽留流产稽留流产：一经确诊，应尽早排空子宫腔，防止凝血一经确诊，应尽早排空子宫腔，防止凝血 功能障碍。功能障碍。6.习惯性流产习惯性流产：针对病因，预防为主。针对病
6、因，预防为主。流流 产产护理评估护理评估 Nursing Assessmentv 病史病史 Historyv 身体评估身体评估 Physical Examinationv 心理社会评估心理社会评估 Psychosocial Aspects流流 产产 病病 史史History 询问末次月经的时间，有无早孕反应询问末次月经的时间，有无早孕反应及其出现时间，既往有无流产史。及其出现时间，既往有无流产史。流流 产产身体评估身体评估Physical Examinationv 症状：症状： 阴道出血的时间、量、颜色、腹痛的时间、部阴道出血的时间、量、颜色、腹痛的时间、部 位、性质及程度。位、性质及程度。v
7、 体征：体征： 观察生命体征变化，评估有无休克症状；妇科检观察生命体征变化，评估有无休克症状；妇科检 查了解子宫大小、宫颈口是否开大、有无组织物查了解子宫大小、宫颈口是否开大、有无组织物 堵塞。堵塞。v 辅助检查：辅助检查：化验检查；尿妊娠试验检查；化验检查；尿妊娠试验检查；B B超检查超检查流流 产产 心理社会评估心理社会评估Psychosocial Aspects 评估孕妇及家属对事件的看法、心理评估孕妇及家属对事件的看法、心理感受和情绪反应，评估家庭成员对孕妇的感受和情绪反应，评估家庭成员对孕妇的心理支持是否有力。心理支持是否有力。流流 产产 护理诊断护理诊断 Nursing diagn
8、osisv有组织灌注量改变的危险：有组织灌注量改变的危险：与出血有关与出血有关v有感染的危险：有感染的危险：与出血致机体抵抗力下降、宫与出血致机体抵抗力下降、宫 腔手术有关。腔手术有关。v躯体移动障碍：躯体移动障碍：与先兆流产需卧床休息有关。与先兆流产需卧床休息有关。v预感性悲哀：预感性悲哀：与可能失去胎儿有关。与可能失去胎儿有关。流流 产产护理目标护理目标Nursing Planning v 孕妇出血得到控制，维持正常生命体征。孕妇出血得到控制，维持正常生命体征。v 孕妇无感染发生。孕妇无感染发生。v 孕妇悲哀反应减轻，积极配合治疗，维孕妇悲哀反应减轻，积极配合治疗，维 持较高的自尊。持较高
9、的自尊。流流 产产护理措施护理措施 Nursing implementationv 先兆流产应绝对卧床休息。先兆流产应绝对卧床休息。v 建议合理饮食，加强营养，提高机体抵抗力建议合理饮食，加强营养，提高机体抵抗力v 建立良好的护患关系，鼓励孕妇进行开放性沟通建立良好的护患关系，鼓励孕妇进行开放性沟通v 观察阴道流血量及腹痛情况。观察阴道流血量及腹痛情况。v 监测体温，定期检查血常规。监测体温，定期检查血常规。v 加强会阴护理。加强会阴护理。v 如需手术治疗时，及时做好术前准备及术中、术后护理如需手术治疗时，及时做好术前准备及术中、术后护理v 健康教育，使孕妇及家属对流产有正确的认识，指导下健康
10、教育，使孕妇及家属对流产有正确的认识，指导下 一次妊娠一次妊娠流流 产产概概 念念 当受精卵在子宫腔以外着床称为异当受精卵在子宫腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。临床以输卵管妊娠位妊娠，习称宫外孕。临床以输卵管妊娠最为多见。最为多见。 异位妊娠异位妊娠（ectopic pregnancy） 病病 因因v 输卵管病变输卵管病变v 输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常v 受精卵游走受精卵游走v 其他其他异位妊娠异位妊娠病病 理理v 输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产 tubal abortiontubal abortionv 输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂 rupture of tubal
11、pregnancyrupture of tubal pregnancyv 陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕v 继发腹腔妊娠继发腹腔妊娠异位妊娠异位妊娠 临床表现临床表现v 生理方面生理方面v 心理社会方面心理社会方面: : 恐惧恐惧, ,担心担心, ,焦虑焦虑 自尊的问题自尊的问题异位妊娠异位妊娠 生理方面生理方面 症状症状:停经、腹痛、阴道流血，昏厥与休克 体征体征:1. . 一般情况一般情况:孕妇可呈贫血貌。 2 2. . 腹部检查腹部检查:下腹部有明显压痛，反跳痛，肌紧张， 出血多时扣诊有移动性浊音 3. 3. 盆腔检查盆腔检查：阴道后穹隆饱满，有触痛，宫颈举痛 明显。 辅助检查辅助检查:阴道后
12、穹隆穿刺；妊娠试验；B超检查；子宫内 膜病理检查；腹腔镜检查。异位妊娠异位妊娠 处理原则处理原则 以手术治疗为主，非手术治疗为辅。以手术治疗为主，非手术治疗为辅。v手术治疗：手术治疗：输卵管切除术输卵管切除术 保守型手术保守型手术v非手术治疗：非手术治疗： 中医治疗中医治疗 化学药物治疗化学药物治疗异位妊娠异位妊娠护理评估护理评估 Nursing Assessmentv 病史 Historyv 身体评估 Physical Examinationv 心理社会评估 Psychosocial Aspects异位妊娠异位妊娠病病 史史History 询问有无停经史，停经时间的长短，有无发生询问有无停经
13、史，停经时间的长短，有无发生宫外孕的高危因素，如既往输卵管手术史、盆腔炎、宫外孕的高危因素，如既往输卵管手术史、盆腔炎、宫外孕、放置节育环等。宫外孕、放置节育环等。异位妊娠异位妊娠身体评估身体评估 Physical Examination症状：症状：评估阴道出血量，询问孕妇出血时是否伴有下腹部评估阴道出血量，询问孕妇出血时是否伴有下腹部 疼痛，有无头晕、四肢厥冷等症状。疼痛，有无头晕、四肢厥冷等症状。体征：体征：检查贫血貌，有无低血压、脉搏细速、面色苍白、检查贫血貌，有无低血压、脉搏细速、面色苍白、 四肢厥冷等休克体征，腹部有无压痛、反跳痛、包四肢厥冷等休克体征，腹部有无压痛、反跳痛、包 块，
14、扣诊有无移动性浊音，妇科检查：阴道流血的块，扣诊有无移动性浊音，妇科检查：阴道流血的 量、色、阴道后穹隆是否饱满，子宫大小、质地，量、色、阴道后穹隆是否饱满，子宫大小、质地， 宫颈有无举痛等。宫颈有无举痛等。辅助检查辅助检查: :阴道后穹隆穿刺有无暗红色、不凝固血液抽出阴道后穹隆穿刺有无暗红色、不凝固血液抽出 B B超检查，尿妊娠试验超检查，尿妊娠试验异位妊娠异位妊娠 心理社会评估心理社会评估 Psychosocial Aspects 孕妇及家属对出血有无恐惧感，孕妇及家庭孕妇及家属对出血有无恐惧感，孕妇及家庭对此次妊娠的态度。有无失去胎儿的悲伤和自责，对此次妊娠的态度。有无失去胎儿的悲伤和自
15、责，是否存在自尊紊乱、对未来的受孕能力表示担心是否存在自尊紊乱、对未来的受孕能力表示担心等。等。异位妊娠异位妊娠护理诊断护理诊断 Nursing diagnosis v 潜在并发症：潜在并发症：出血性休克。出血性休克。v 恐惧：恐惧：与担心生命安危有关。与担心生命安危有关。v 预感性悲哀：预感性悲哀：与即将失去胎儿有关。与即将失去胎儿有关。v 自尊紊乱：自尊紊乱：与担心未来受孕力有关。与担心未来受孕力有关。异位妊娠异位妊娠护理措施护理措施 Nursing implementationv 对未确诊的孕妇，应用辅助检查，以协助诊断。对未确诊的孕妇，应用辅助检查，以协助诊断。v 进行心理护理。进行心
16、理护理。v 注意观察生命体征的变化。注意观察生命体征的变化。v 保守治疗。保守治疗。v 一旦手术治疗，应在短时间内做好术前准备。一旦手术治疗，应在短时间内做好术前准备。v 急性内出血孕妇的护理。急性内出血孕妇的护理。v 健康教育指导。健康教育指导。异位妊娠异位妊娠 概概 念念 妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征(PIH(PIH，简称妊高征），简称妊高征），是妊娠期特有的疾病。表现为妊娠是妊娠期特有的疾病。表现为妊娠2020周以周以后发生高血压、蛋白尿和水肿，严重时出后发生高血压、蛋白尿和水肿，严重时出现头痛、眼花、恶心、呕吐，甚至抽搐、现头痛、眼花、恶心、呕吐，甚至抽搐、昏迷。昏迷。 妊娠高血压
17、综合征妊娠高血压综合征 （pregnancy-induced hypertension syndrome)pregnancy-induced hypertension syndrome) 病病 理理v 妊高征的基本病理变化：全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛 v 主要脏器的病理变化妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征 临床表现临床表现v 生理方面生理方面v 心理社会方面心理社会方面妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征生理方面生理方面轻度妊高征：轻度妊高征：轻度血压升高18.7kPa，或收缩压超过基础血压4kPa， 舒张压超过2kPa。可伴有轻度蛋白尿或水肿。中度妊高征中度妊高征：血压不超过21.3/14.6
18、kPa，蛋白尿（+），定量测定24 小时尿蛋白量超过0.5g，或伴有水肿。重度妊高征重度妊高征：血压升高超过21.3/14.6kPa，蛋白尿（+）-（+）， 定量测定24小时内尿蛋白达到或超过5g，伴有不同程度 水肿。此阶段可分为先兆子痫和子痫。（1 1）先兆子痫）先兆子痫：在高血压及蛋白尿等基础上，出现头痛眼花、恶心呕 吐等自觉症状。（2 2）子痫：）子痫： 在先兆子痫基础上有抽搐发作，或伴有昏迷，称为痫。 妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征 心理社会因素心理社会因素 妊高征孕妇及家属对妊高征缺乏认识，妊高征孕妇及家属对妊高征缺乏认识，往往担心腹中胎儿的安危及治疗是否对胎往往担心腹中胎儿的安危
19、及治疗是否对胎儿有影响等，常产生焦虑心理，出现治疗儿有影响等，常产生焦虑心理，出现治疗时的不合作。时的不合作。妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征处理原则处理原则v轻度妊高征轻度妊高征 密切观察病情变化，防止疾病进一步发展。密切观察病情变化，防止疾病进一步发展。v中、重度妊高征中、重度妊高征 治疗原则为解痉、镇静、降压、利尿、扩容，治疗原则为解痉、镇静、降压、利尿、扩容，适时终止妊娠。适时终止妊娠。妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征 护理评估护理评估 Nursing Assessmentv 病史病史 Historyv 身体评估身体评估 Physical Examinationv 心理社会评估心理社会
20、评估 Psychosocial Aspects妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征身体评估身体评估 Physical Examinationv症状症状 水肿在休息后可否消退或减轻，体重增加情水肿在休息后可否消退或减轻，体重增加情 况，有无自觉症状。况，有无自觉症状。v体征体征 观察水肿的范围，定期监测体重。观察水肿的范围，定期监测体重。v辅助检查辅助检查 眼底检查、尿液检查、血液检查、肝肾功眼底检查、尿液检查、血液检查、肝肾功 能检查、其他检查。能检查、其他检查。妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征 护理诊断护理诊断 Nursing diagnosis 组织灌注量改变：组织灌注量改变：与妊高征全身小动
21、脉痉挛有关与妊高征全身小动脉痉挛有关。体液过多、水肿：体液过多、水肿：与各种因素引起水钠潴留有关。与各种因素引起水钠潴留有关。有受伤的危险（胎儿）：有受伤的危险（胎儿）：与全身小动脉痉挛使胎盘血流量与全身小动脉痉挛使胎盘血流量 减少致胎儿宫内缺氧有关。减少致胎儿宫内缺氧有关。焦虑：焦虑：与担心妊高征对母儿的影响有关。与担心妊高征对母儿的影响有关。知识缺乏知识缺乏：缺乏妊高征的相关知识。缺乏妊高征的相关知识。潜在的并发症潜在的并发症：胎盘早剥、凝血功能障碍、脑溢血、急性肾胎盘早剥、凝血功能障碍、脑溢血、急性肾 衰竭。衰竭。 妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征护理目标护理目标Nursing Plan
22、ning v 孕妇住院期间病情得到有效控制，无并发孕妇住院期间病情得到有效控制，无并发 症发生。症发生。v 孕妇的情绪稳定，积极配合治疗。孕妇的情绪稳定，积极配合治疗。v 母婴顺利度过妊娠期、分娩期、产褥期。母婴顺利度过妊娠期、分娩期、产褥期。妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征 护理措施护理措施 Nursing implementationv一般护理一般护理v心理护理心理护理v病情观察病情观察v加强胎儿宫内监护加强胎儿宫内监护v治疗中注意药物不良反应治疗中注意药物不良反应v分娩期护理分娩期护理v产褥期护理产褥期护理v作好抢救应急准备作好抢救应急准备 v健康教育（包括出院指导）健康教育（包括出院指
23、导）妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征 本次课讲述了妊娠早期出血性疾病流产与异本次课讲述了妊娠早期出血性疾病流产与异位妊娠。它们具有相似的临床症状，但有本质的不位妊娠。它们具有相似的临床症状，但有本质的不同。应懂得利用妇科检查与辅助检查方法进行鉴别。同。应懂得利用妇科检查与辅助检查方法进行鉴别。另外能进行正确的护理诊断及护理。另外能进行正确的护理诊断及护理。 妊高征是孕产妇四大死亡原因之一，而死亡原妊高征是孕产妇四大死亡原因之一，而死亡原因主要是因主要是 重症患者出现的并发症。妊高征病情的重症患者出现的并发症。妊高征病情的发展是有一个过程的，在轻度时应及时处理，防止发展是有一个过程的，在轻度时应
24、及时处理，防止疾病进一步发展。因此，同学们应掌握各类妊高征疾病进一步发展。因此，同学们应掌握各类妊高征的诊断标准、治疗原则及具体护理措施。的诊断标准、治疗原则及具体护理措施。 小小 结结: :Summarize 结结 束束mYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C
25、4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRi
26、UmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+
27、A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMeP
28、hSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq!t*w-A1
29、D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6I9LdOgS
30、jVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&v)z0C
31、4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcNfRi
32、UmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u*x+
33、A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5GNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTl
34、Wo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1
35、D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkV
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